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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad en la atención sanitaria como “un alto nivel de excelencia profesional usando eficientemente los recursos con un mínimo de riesgos para el paciente, para lograr un alto grado de satisfacción por parte de éste y produciendo un impacto final positivo en salud” 1. La calidad se puede definir también como “el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas”2.
Una manera de llegar a la calidad asistencial es aplicar la medicina centrada en la persona. Esta puede ser medida por varios dominios: satisfacción del paciente, experiencia de la enfermedad y expectativas de mejora, la persona en su totalidad, búsqueda de puntos en común, promoción de la salud y mejora de la relación médico-paciente 3,4.
La identificación del nivel de satisfacción de los pacientes de la atención primaria en salud es una herramienta clave para la evaluación de la práctica asistencial, la investigación clínica y la toma de decisiones en políticas de salud y en gestión sanitaria 5-8. Por otro lado, el paciente satisfecho colabora con su cuidado de la salud facilitando la gestión de los servicios sanitarios 9,10. La atención primaria en salud es aquella que afecta a los individuos dentro de su comunidad 11.
Para medir la satisfacción de los pacientes existen diseños de investigación cualitativa y cuantitativa 2,3,8. Para el segundo tipo de investigación se han desarrollado diversos cuestionarios donde se incluyen todas las dimensiones identificadas en estudios en varios países 5,12,13. Uno de ellos es el cuestionario de Baker, ideado inicialmente para evaluar al médico y luego se adaptó para enfermería 6,9. Se ha adaptado al castellano y consta de tres dimensiones: cuidados ofrecidos por el profesional, tiempo dedicado a la consulta y profundidad de la relación con el profesional 6.
Un estudio con el cuestionario de Baker realizado en un poblado cercano a Barcelona, España, halló que la dimensión que refleja menor satisfacción es el «tiempo dedicado a la consulta». Este parámetro mide el tiempo dedicado en consulta o esperando en la sala de espera o en días de espera hasta conseguir que los visiten en sus casas 6.
Las unidades de salud familiar del Ministerio de Salud Pública ejercen la atención primaria en el Paraguay. El propósito de esta investigación es determinar el grado de satisfacción de sus usuarios utilizando el cuestionario de Baker. Se aplicará además un ítem de valoración subjetiva de la propia salud (escala 1-5: donde 1 es muy mala y 5 es excelente) y tres preguntas abiertas para expresar lo que gusta más y menos del centro de salud y cómo se podría mejorar 5.
Se desea ademar relacionarla con la calidad de vida autopercibida por los pacientes usando el cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D). Este es un instrumento que evalúa la cantidad y la calidad de vida con el fin de medir las intervenciones sanitarias. Sirve también de referencia para el análisis de la salud de los pacientes y su evolución. Consta de cinco dimensiones consideradas muy relevantes de la calidad de vida relacionada con la salud: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Este instrumento ha demostrado validez interna en estudios anteriores 14.
A nivel nacional, la mayoría de los estudios de satisfacción fueron realizados en centros hospitalarios. El único realizado a nivel de atención primaria fue realizado durante la pandemia de COVID-19 y encontró sólo 49% de satisfacción con la atención 15. Los objetivos fueron determinar el nivel de satisfacción de los usuarios de una unidad de salud familiar del área urbana del Paraguay en 2024, indagar la calidad de vida de los pacientes con el cuestionario EQ-5D y relacionarla con la insatisfacción.
MATERIAL Y METODOS
Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal y correlacional. La población de estudio estuvo constituida por pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, usuarios de la unidad de salud familiar San Cayetano, Asunción, Paraguay, en 2024. Se incluyó a las personas que aceptaron participar en la encuesta. Se excluyeron a los sujetos con analfabetismo, incapacidad de entender los idiomas castellano y guaraní, deterioro cognitivo e incapacidad visual o de escritura 6. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia
Variables e instrumentos de medición: se aplicó un cuestionario para determinar las variables demográficas: edad, sexo, nivel educativo, dependencia económica. El nivel de satisfacción se obtuvo mediante el cuestionario de Baker 14. Este consta de 18 preguntas que miden 3 dimensiones: los cuidados ofrecidos por el profesional de la salud, el tiempo dedicado a la consulta médica y la profundidad de la relación con el profesional. Las respuestas se registraron en escala de Likert de 6 puntos en la que 1 = nunca y 6 = siempre. A mayor puntuación, mayor resultó la satisfacción del usuario. La validez de constructo fue evaluada en estudios previos 14,16. En la prueba piloto con 30 sujetos se calculó el Alfa de Cronbach que resultó de 0,94.
La calidad de vida se obtuvo con la ayuda del cuestionario EQ-5D. Este consta de 5 preguntas que miden las dimensiones movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada una se midió con una escala ordinal de 3 opciones, donde la primera corresponde a una buena calidad de vida y así sucesivamente. Al obtener la sumatoria total se consideró que, a mayor puntuación, menor es la calidad de vida, y viceversa 14. En la prueba piloto con 30 sujetos se calculó el Alfa de Cronbach que resultó de 0,93.
Reclutamiento y gestión de datos: los usuarios fueron contactados en las salas de espera y antes de ingresar a la consulta médica. Los autores del estudio de investigación entregaron a los pacientes una hoja de información. Una vez explicados los detalles y aclaradas las dudas en idioma nativo y firmado el consentimiento informado, se entregaron las encuestas. Las mismas se depositaron en un buzón donde fueron recolectadas al final de la jornada.
Las variables fueron trascriptas a planilla electrónica y sometidas a estadística descriptiva con Epi Info 7©: las cualitativas en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medias y desvío estándar. Las respuestas del cuestionario de Baker fueron dicotomizadas en el percentil 60 para obtener la frecuencia de sujetos satisfechos (P ≥ 60) e insatisfechos (P ≤ 59). Las respuestas del cuestionario EQ-5D se dicotomizaron en 1 = sin problemas y 2+3 = con problemas 17.
Finalmente se aplicó la prueba chi cuadrado para relacionar ambas variables. Se consideró significativa toda p<0,05 asumiendo la hipótesis nula de que no existe relación entre la satisfacción con la atención y la calidad de vida.
Tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1©. Se esperó una frecuencia de satisfacción del 49% 16. Para una población de 200 sujetos del área de influencia de la unidad de salud familiar, precisión de 5%, IC 95%, el tamaño mínimo calculado fue 132 encuestas.
Aspectos éticos: se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los pacientes pudieron decidir voluntariamente la participación en la investigación. No se realizó ningún tipo de discriminación al momento de seleccionar a los sujetos. Esta investigación no implicó perjuicio a los pacientes ni tuvo costo para los mismos. No existió riesgo de daño al medio ambiente ni a generaciones futuras. Los pacientes fueron informados en su idioma nativo de las encuestas a realizar. Se respetó la decisión de no participación sin aplicar represalias a aquellos que se negaban. Los resultados del estudio serán entregados a las autoridades sanitarias para la toma de decisiones. Los autores declaran que no reciben financiación externa ni tienen conflictos de interés comercial. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de ética de la Universidad Privada del Este, Asunción.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 161 encuestados, de los cuales 94 fueron del sexo femenino con mediana de edad 45 años (rango intercuartílico 30 - 60 años) y 67 del sexo masculino con mediana de edad 43 años (rango intercuartílico 29 - 58 años). Las demás características demográficas se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los encuestados (n 161)
| Características demográficas | Frecuencia (%) |
|---|---|
| Estado civil | |
| Casado | 82 (51,6%) |
| Soltero | 52 (32,3%) |
| Viudo | 26 (16,1%) |
| Escolaridad | |
| Sin escolarización | 2 (1,2%) |
| Primaria | 40 (24,9%) |
| Secundaria | 63 (39,1%) |
| Universitaria | 56 (34,8%) |
| Independencia económica | |
| Con ingresos propios | 95 (59,1%) |
| Sin ingresos propios | 66 (40,9%) |
Con la encuesta de satisfacción se encontró que la dimensión mejor calificada fue la de los cuidados ofrecidos por personal de salud. Le media de cada indicador se describe en la tabla 2.
Se calculó el percentil 60 del promedio de todas las respuestas, la que resultó en 5,1. Este valor permitió agrupar a los encuestados en sujetos con satisfacción (n 65 = 40,4%) e insatisfacción (n 96 = 59,7%).
El cuestionario EQ-5D obtuvo un promedio general de 1,4 ± 0,6. Al agrupar a las respuestas, se halló a 126 sujetos (78,3%) con buena calidad de vida autopercibida y a 35 (21,7%) con mala calidad de vida.
Al asociar la satisfacción con la atención y la calidad de vida se halló que los sujetos insatisfechos predominaron entre los de mala calidad de vida: RR 1,2 IC95% 0,9 - 1,6 (p 0,1 prueba chi cuadrado) (gráfico 1).
Se indagaron otros factores asociados a la insatisfacción con la atención, no hallándose resultados estadísticamente significativos (tabla 3).
Tabla 3 Factores de riesgo asociados a insatisfacción
| Variables | Sujetos con insatisfacción | Sujetos con satisfacción | RR (IC 95%) | Valor p* |
| Sexo masculino | 41 (61,2%) | 26 (38,8%) | 1,1 (0,8 - 1,5) | 0,3 |
| Sexo femenino | 55 (58,5%) | 39 (41,5% | ||
| Educación básica | 60 (58,3%) | 43 (41,7%) | 1,0 (0,8 - 1,2) | 0,6 |
| Educación superior | 35 (62,5%) | 21 (37,5%) | ||
| Con independencia económica | 54 (56,8%) | 41 (43,2%) | 1,1 (0,8 - 1,4) | 0,3 |
| Sin independencia económica | (63,6%) | 24 (36,4%) |
*Prueba chi cuadrado
DISCUSIÓN
La frecuencia de satisfacción de los usuarios detectada en esta muestra (40,4%) es un poco menor a estudios similares realizados en el país donde se halló entre 44,9% y 49% 14,16. La diferencia con los anteriores es que el presente se llevó a cabo en un servicio de atención primaria, pero de zona urbana de la capital. El nivel de satisfacción en atención primaria en diversas partes del mundo es variable pues depende de factores étnicos, culturales y de desarrollo tecnológico de cada país 11,19,20. En España se encontró entre 10-55% de percepción de satisfacción según diferentes regiones 15,21. En Sudáfrica, la satisfacción con la Atención Primaria fue 90% 10. En Puebla, México, la satisfacción global alcanzó 60%, siendo 74% con enfermería, 65% con los médicos y 59% con personal de apoyo 1. En Brasil, la satisfacción se detectó en 76% y fue muy influenciada por la atención humanizada de las unidades de atención primaria de ese país 22.
Llamó la atención que la dimensión mejor calificada fue la de los cuidados ofrecidos por personal de salud como el indicador relacionado a que el personal de salud ha dado información completa sobre el tratamiento a seguir. Esto demuestra las habilidades blandas de los médicos y enfermeras, quienes son capaces de una comunicación empática con sus pacientes y dedicarle tiempo suficiente a las consultas, como lo expresaron los encuestados.
Es sabido que los factores sociodemográficos influyen en la percepción que tienen los usuarios de los servicios de salud 18. En esta muestra no se hallaron factores relacionados a la insatisfacción. Sin embargo, diversos autores han descrito numerosos factores que intervienen en la insatisfacción. Los relacionados al paciente pueden ser de índole demográfico (edad, sexo, dependencia económica), cultural (idioma, formación académica), clínico (comorbilidades, nivel de salud autopercibida, limitaciones físicas) 5,23,24. También intervienen factores relacionados a los profesionales de la salud (empatía, capacidad de escucha y comunicación) y la infraestructura física (comodidades, accesibilidad, turnos de espera) 7,11,19,25,26. En Escandinavia, la presencia de practicantes de medicina en atención primaria fue bien valorada por los pacientes 27. El idioma se ha visto como una barrera en la comunicación entre pacientes y personal de salud en Holanda, afectando el nivel de satisfacción. Ese estudio recomienda que la formación del médico debe incluir aspectos relacionados a la comunicación 28.
En la muestra la calidad de vida autopercibida fue buena en la mayoría (78,3%). Este constructo, sobre todo la calidad relacionada a la salud, es otro factor que influye en la satisfacción en las consultas médicas por lo que es importante medirla simultáneamente 29. Es un cuestionario genérico, estandarizado, autoadministrado, fácil de responder y requiere poca carga cognitiva. Se lo considera sencillo, válido y fiable para medir la calidad de vida en el ámbito de la atención primaria, tanto en sujetos sanos como enfermos de cualquier patología. No tiene alta sensibilidad para medir la salud o el seguimiento individual de pacientes, tampoco es un instrumento de cribado o diagnóstico 17,30.
El instrumento utilizado para medir la satisfacción es este estudio demostró consistencia interna. No obstante, puede tener sesgos pues la satisfacción es un concepto complejo y multifactorial. Por ejemplo, este cuestionario no evalúa las condiciones tangibles. El instrumento ideal debe ser capaz de medir la diferencia cognitiva entre la expectativa concebida y la atención percibida 31. Además, debe integrar componentes cognitivos y afectivos. De ahí que un concepto más integral de satisfacción en la atención es el de un estado emocional susceptible de ser medido, que surge del acto de comparar las expectativas con los resultados en la atención sanitaria 5,15,21,32,33. No obstante, estas limitaciones, esta investigación aporta información novedosa y útil para el manejo de estos servicios.
Evaluar la satisfacción en los centros de atención primaria de salud es muy importante porque se trata del primer contacto de los pacientes y la puerta de entrada y seguimiento de estos en el sistema sanitario de un país. Se espera que a mayor satisfacción del paciente con el personal de salud, mayor sea el cumplimiento y la adherencia al tratamiento 21,34,35. Además, menos son los reclamos y quejas por mala práctica y efectos adversos 1. La Organización Panamericana de la Salud promueve la evaluación y monitoreo de los objetivos de los sistemas de atención primaria en Latinoamérica. El desafío es mejorar el acceso oportuno a la atención sanitaria, ampliar la diversidad de profesionales la atención preventiva, el control de las enfermedades crónicas y coordinación entre los diferentes niveles de atención 31,36.
Las limitaciones de esta investigación se deben al diseño transversal y al tamaño de muestra. Además, la muestra no fue aleatoria. Es reconocido que las personas que más desean llenar las encuestas son aquellas muy satisfechas o con quejas. No obstante, como fortaleza, se ha utilizado un cuestionario ya validado en otros estudios y los resultados son novedosos para estos centros sanitarios, lo que permitirá aplicar mejoras en los aspectos mal puntuados.
Se recomienda seguir monitoreando la satisfacción de los usuarios con otros cuestionarios y complementar los estudios con investigaciones cualitativas con el fin de obtener más información que estos instrumentos no pueden ofrecer.
En conclusión, se halló 65 sujetos (40,4 %) satisfechos con la atención y 96 (59,7 %) insatisfechos. No se detectaron factores de riesgo asociados a la insatisfacción. Se recomienda monitorear la opinión de los usuarios ya que es un parámetro de la calidad de la atención en salud.
