La fisura alveolar

El alvéolo se reconoce como parte integrante del paladar duro y se origina a partir de la fusión de la prominencia frontonasal con las maxilares. La FA adopta una configuración piramidal, incrementando su dimensión en sentido cefálico, donde además carece de soporte óseo para las estructuras nasales (Figura 1 y 2). La morfología del arco está determinada por el tamaño y la forma del alvéolo comprometido en la hendidura, la disposición del cornete inferior, los segmentos palatinos y las características del septum nasal, incluyendo su volumen y desviación^5,6,8.

Tras la reparación quirúrgica del labio y del paladar, resulta imprescindible abordar la corrección de la FA. El procedimiento utilizado para este fin se denomina alveoloplastia, y actualmente se mantiene como una técnica estandarizada dentro de los protocolos terapéuticos vigentes⁹.

Figura 1 Fisura alveolar unilateral manifestada como la discontinuidad del hueso maxilar en la región alveolar, en un paciente con fisura labiopalatina. 

Figura 2 Radiografía panorámica de un paciente de 23 años con fisura alveolar bilateral. Se observa ausencia de soporte óseo y ausencia de erupción de incisivos laterales y caninos superiores, además de dientes ectópicos y con malposición. 

Desarrollo histórico de los procedimientos para el tratamiento de la fisura alveolar

A comienzos del siglo XX, Von Eiselberg, reconocido como uno de los pioneros en el abordaje de la FA, describió la utilización de un injerto óseo pediculado destinado a la corrección de la hendidura. Posteriormente, en 1954, Schmidt recurrió a injertos óseos provenientes de la cresta ilíaca, logrando el cierre quirúrgico de la FA. A partir de estos aportes se establecieron principios fundamentales como la preservación de la morfología del arco alveolar, la estabilización de la premaxila móvil y la promoción de la erupción dentaria en la región afectada^5,10.

En 1967, con el propósito de restablecer la continuidad ósea de la hendidura y evitar los efectos adversos previamente asociados al empleo de injertos autólogos en etapas tempranas, Skoog¹¹ presentó los resultados obtenidos en 83 casos, en los cuales consiguió la continuidad ósea de la FA mediante colgajos mucoperiósticos.

Durante la década de 1970, Boyne y Sands¹² recomendaron la aplicación de hueso esponjoso en el tratamiento de la FA, técnica que continúa vigente en la actualidad. La estructura trabecular porosa característica del hueso esponjoso, en contraste con el compacto, proporciona flexibilidad y resistencia frente a impactos, cualidades esenciales considerando las fuerzas masticatorias que soporta el injerto en la zona. En 1980, Millard et al.¹³ introdujeron una técnica que combinaba el empleo de un dispositivo ortopédico dinámico para reorientar los segmentos maxilares, junto con la gingivoperiostioplastia.

Diversos autores europeos^14,15 protocolizaron en el siglo pasado el injerto óseo temprano como tratamiento primario de las FLP, aunque con notables variaciones respecto al momento de colocación, el tipo de hueso empleado, su localización y el grado de disección practicado. La tendencia predominante consistía en la utilización de hueso procedente de la cresta ilíaca o de la costilla, colocado varios meses después de la queilorrafia para prevenir el colapso alveolar y estabilizar los segmentos, aunque también se reportaron casos en los que el injerto se realizaba simultáneamente con la reparación del labio. En ambos escenarios, la cobertura se efectuaba mediante amplios colgajos vomerianos y de mucosa oral.

Etapas de la intervención

La intervención quirúrgica puede llevarse a cabo en diferentes etapas evolutivas^10,16:

Unión ósea primaria (osteoplastia primaria): se realiza durante los dos primeros años de vida, de manera simultánea a la reparación del labio o del paladar.

Unión ósea secundaria (osteoplastia secundaria): indicada entre los 6 y 11 años, subdividida en temprana y tardía según la edad de ejecución. La modalidad temprana se efectúa entre los 6 y 7 años, con el propósito de reparar la hendidura en el momento en que el incisivo lateral inicia su erupción, una vez alcanzados dos tercios de la formación radicular. La modalidad tardía se desarrolla entre los 9 y 11 años, favoreciendo la erupción del canino cuando este ha completado dos tercios de su raíz.

Unión ósea terciaria (osteoplastia terciaria): se lleva a cabo tras la erupción completa de la dentición permanente.

Turvey et al.¹⁷ señalaron que el término “injerto alveolar” resulta impreciso, dado que el objetivo del procedimiento no se limita al relleno del alvéolo, sino que también incluye la reconstrucción del piso nasal y del reborde piriforme.

Modalidades de tratamiento de la fisura alveolar

El tratamiento de la FA ha experimentado transformaciones a lo largo del tiempo en consonancia con los avances médicos y estomatológicos; sin embargo, independientemente del momento quirúrgico elegido y de las técnicas aplicadas, se han establecido principios fundamentales que incluyen el diseño adecuado de los colgajos, la exposición amplia de la zona afectada, la reconstrucción del piso nasal, el cierre de la fístula oronasal, el relleno del defecto óseo con hueso esponjoso y la cobertura del injerto mediante colgajos mucoperiósticos gingivales^10,17,18.

En la actualidad, el procedimiento considerado como estándar de oro en el manejo quirúrgico de la FA es la osteoplastia secundaria, la cual establece un intervalo óptimo para evitar la inhibición del crecimiento de las estructuras maxilofaciales y favorecer la erupción de las piezas dentarias comprometidas, además de las ventajas previamente descritas. Se han propuesto alternativas como el injerto óseo primario, la gingivoperiostioplastia, la aplicación de proteínas morfogenéticas recombinantes humanas y la distracción osteogénica¹⁶.

En correspondencia con lo anterior, Bravo y Molano⁷ sugirieron llevar a cabo la gingivoperiostioplastia al mismo tiempo que la corrección del labio, con la finalidad de favorecer el tratamiento ortodóncico futuro y disminuir la probabilidad de requerir un injerto óseo secundario. A pesar de las diferencias en los criterios de selección de la técnica quirúrgica para el abordaje de la FA, existe consenso en el abandono progresivo del injerto óseo primario.

Gingivoperiostioplastia

El propósito de la gingivoperiostioplastia es la creación de un túnel perióstico entre los segmentos alveolares que abarque los extremos de la hendidura, acompañado de la eliminación del tejido blando en su interior con el fin de estimular la regeneración ósea. Este procedimiento permite evitar la necesidad de injertos en la zona. López et al.¹⁸ demostraron los beneficios de combinar esta técnica con cinta adhesiva labial y un dispositivo ortopédico dinámico intraoral.

Chhajlani et al.¹⁹ plantearon que la aplicación de moldeo nasoalveolar en neonatos contribuye de manera significativa a mejorar los resultados estéticos a futuro. Asimismo, los autores proponen la integración de la gingivoperiostioplastia y los injertos óseos con dicha técnica, dado que su combinación podría ofrecer beneficios sostenidos en el largo plazo.

Proteínas morfogenéticas óseas

Las proteínas morfogenéticas óseas constituyen un grupo de proteínas endógenas pertenecientes a la familia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Fueron descritas en 1965 por Urist²⁰, quien observó la formación ósea ectópica tras la implantación de matriz ósea desmineralizada bovina en tejido muscular de conejos y ratas. Este fenómeno, denominado formación ósea por autoinducción, se atribuyó a la acción de proteínas capaces de atraer células mesenquimáticas pluripotenciales para inducir osteogénesis en el sitio de implantación.

Distracción osteogénica

La transportación ósea alveolar se plantea como una alternativa viable en el tratamiento de la FA, ya que evita complicaciones asociadas al injerto óseo, como reabsorción, exposición o contaminación. El procedimiento consiste en el desplazamiento gradual de un fragmento óseo hacia la hendidura, lo que favorece la formación de nuevo tejido óseo y la expansión de los tejidos blandos. Entre sus ventajas se incluye la ausencia de morbilidad en el sitio donante; sin embargo, requiere un tratamiento ortodóncico previo riguroso para asegurar la correcta alineación de los arcos²¹.

Injerto óseo

El injerto óseo continúa siendo el procedimiento quirúrgico más empleado en el tratamiento de la FA, mediante la colocación de hueso autólogo o sustitutos óseos en el defecto a reparar^5,7,22.

Bases fisiológicas de la regeneración ósea

La regeneración ósea ocurre a través de tres procesos básicos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción^10,23,24.

Osteogénesis: la osteogénesis se produce gracias a la supervivencia de los preosteoblastos y osteoblastos trasplantados. Este mecanismo se completa en un período aproximado de dos semanas cuando se emplea hueso esponjoso, debido a su rápida capacidad de revascularización.

Osteoinducción: la osteoinducción corresponde a un proceso mediante el cual se generan células osteoformadoras a partir de células mesenquimales indiferenciadas perivasculares presentes en la zona receptora, estimuladas por moléculas reguladoras. Entre estas destacan las proteínas morfogenéticas y otros mediadores implicados en el metabolismo óseo. La acción osteoinductora de las proteínas morfogenéticas se produce tras su reabsorción por los osteoclastos.

Osteoconducción: la osteoconducción se caracteriza por la función del injerto como andamio en el sitio receptor. Es un proceso de evolución lenta, en el cual el injerto es progresivamente reabsorbido por vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras, lo que permite la deposición de nuevo tejido óseo.

Objetivos del injerto en la FA

Los objetivos de la osteoplastia secundaria mediante injerto óseo se centran en restablecer la continuidad anatómica y la estabilidad de la arcada maxilar, garantizar una adecuada morfología alveolar y aportar tejido óseo en la zona de la hendidura. Asimismo, buscan proporcionar soporte para la erupción dentaria y, en los casos en que esta no sea posible, ofrecer la base necesaria para la rehabilitación mediante implantes. Entre los beneficios adicionales se incluyen la mejora de la higiene oral mediante el cierre de la fístula oronasal, la estabilización de los segmentos maxilares tras la expansión ortopédica prequirúrgica, la corrección estética, el soporte a la base del ala nasal, la reconstrucción del piso nasal, el incremento en la región piriforme y la optimización de la función foniátrica¹⁰.

Clasificación de los injertos

El injerto puede clasificarse según su naturaleza en autólogo, aloinjerto, xenoinjerto y materiales aloplásticos²⁵.

Injertos autólogos: se caracterizan por utilizar material óseo obtenido directamente del propio paciente, lo que garantiza seguridad al coincidir donante y receptor en la misma persona. Este tipo de injerto es el único que cumple simultáneamente con los procesos de osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. Como principal desventaja se señala la morbilidad en el sitio donante^25,26,27. Según Campos y Huapaya²⁵ es el tipo de injerto con mayor éxito en el tratamiento de la FA, por sus diferentes mecanismos biológicos de integración ósea.

Aloinjerto: se define como el material óseo proveniente de otro individuo de la misma especie. Generalmente se obtiene de cadáveres y se conserva en bancos de tejidos tras un procesamiento destinado a evitar la respuesta inmune y la transmisión de enfermedades. Su principal ventaja radica en que elimina la morbilidad del sitio donante, y puede presentarse en forma de hueso cortical o esponjoso²⁶. Sin embargo, este tipo de injerto se limita a la regeneración ósea mediante osteoinducción y osteoconducción, ya que carece de células vivas para la osteogénesis. Como consecuencia, se produce una pérdida significativa de volumen óseo en comparación con el injerto autólogo, una vez colocado en el sitio receptor^25,28.

Xenoinjerto: provienen de especies diferentes a la del receptor, pudiendo ser de origen animal o mineral. Se consideran biocompatibles, seguros y ampliamente disponibles, al reducir los riesgos de transmisión de enfermedades. Los más utilizados derivan del hueso bovino, equino y porcino. La regeneración ósea en este tipo de injerto se fundamenta en sus propiedades osteoconductoras, y suelen emplearse en combinación con factores de crecimiento u otros tipos de injertos óseos^25,28.

Materiales aloplásticos: corresponden a sustitutos óseos sintéticos de naturaleza no orgánica, diseñados para imitar el tejido óseo natural. Existe una amplia variedad de opciones, entre ellas biocerámicas y cristales bioactivos. Los más empleados son el betafosfato tricálcico y la hidroxiapatita, cuyas propiedades osteoconductoras favorecen la formación de nuevo tejido óseo en el sitio receptor. Estos productos poseen además la capacidad de atraer células gigantes multinucleadas durante las distintas etapas de remodelación, atribuyéndose a dichas células la degradación progresiva del material aloplástico^25,26,28.

Sitios donantes

Cresta ilíaca

El hueso ilíaco se considera el material de injerto ideal debido a la abundancia de hueso esponjoso y a la facilidad de acceso. La elección de este sitio donante requiere un abordaje multidisciplinario entre el cirujano y el ortopédico. Actualmente, es el sitio más recomendado por diversos autores, ya que la extracción de hueso de la cresta ilíaca se asocia con mínimas complicaciones y es bien tolerada y aceptada por los pacientes (22, 26, 29, 30). Sleman (29) describió un caso clínico en el que se logró una reconstrucción exitosa de la hendidura alveolar mediante injerto de hueso ilíaco en una paciente de 18 años.

Calota craneal

La calota corresponde a la porción superior del cráneo, cuya función principal es la protección del encéfalo. Está conformada por huesos planos (frontal, parietal y occipital) unidos mediante suturas que integran la bóveda craneal. Su origen embriológico membranoso y alveolar la convierte en un material atractivo para injertos en FA, además de su proximidad al sitio receptor y la posibilidad de ocultar la cicatriz bajo el cabello³⁰. No obstante, los resultados reportados en la literatura son variables, por lo que la selección de la calota como sitio donante depende en gran medida del criterio del cirujano. En defectos extensos no se considera ideal, ya que no proporciona suficiente cantidad de tejido óseo.

Hueso tibial

La tibia es ampliamente utilizada en cirugía ortopédica para injertos óseos, especialmente en la reparación de defectos posteriores a traumatismos, con mayor experiencia en pacientes adultos²⁹. Hussain³¹ señaló que el injerto tibial constituye una alternativa válida frente a los injertos convencionales en pacientes con FA, mostrando resultados comparables a los obtenidos con la cresta ilíaca. Sin embargo, su estudio se realizó en adolescentes, y debe considerarse el riesgo de afectar el cartílago epifisiario en crecimiento al seleccionar esta técnica²⁹.

Costilla

La costilla fue el primer sitio donante descrito en la literatura para injertos en FA. En la actualidad, su uso se asocia con complicaciones frecuentes, como la aparición de fístula oronasal y la dehiscencia de la herida en más del 50 % de los casos. Sus ventajas son inferiores a las obtenidas con el injerto de cresta ilíaca³².

Mentón o sínfisis mandibular

El injerto proveniente de la sínfisis mandibular ha demostrado eficacia en la regeneración ósea y en la erupción de dientes permanentes. En comparación con el injerto costal, presenta menores complicaciones y tasas de reabsorción. Sin embargo, la cantidad de tejido disponible es limitada frente al tamaño de la fisura, lo que restringe su aplicación generalizada^29-33.

Sustitutos óseos

Los injertos óseos alogénicos representan una alternativa viable en FA extensas, ya que reducen el dolor, ofrecen mayor volumen y evitan la morbilidad en el sitio donante. El primer reporte de hueso liofilizado en la reparación de FA fue realizado por Kraut en 1987³⁴, quien informó una adecuada regeneración ósea y erupción dentaria. Kumar et al.³⁵ señalaron que la matriz ósea desmineralizada puede emplearse como análogo del hueso esponjoso autólogo, sin diferencias volumétricas significativas respecto al injerto de cresta ilíaca. No obstante, una desventaja importante es el elevado costo de la cirugía.

Un estudio en perros realizado por Lee et al.²⁶, demostró que el fosfato bifásico y la matriz ósea desmineralizada favorecen la regeneración ósea y no afectan la erupción dental. Los autores recomiendan el empleo de sustitutos óseos como materiales para injerto en pacientes con FA.

Colocación del injerto

La técnica se fundamenta en los principios convencionales^12,36:

La intervención se realiza bajo anestesia general, efectuando incisiones en los márgenes de la hendidura para levantar colgajos mucoperiósticos, lo que permite una adecuada exposición y la definición precisa de la dimensión del defecto (Figura 3). Durante la disección del mucoperiostio es indispensable eliminar todo el tejido blando de las paredes óseas que estarán en contacto con el injerto, mientras que la reparación del piso nasal se lleva a cabo mediante puntos invertidos.

Una vez delimitada el área a rellenar, se procede a la obtención del material de injerto; en el caso de injertos autólogos, se reduce el intervalo entre la extracción y la colocación en el sitio receptor, optimizando el proceso de trituración. El relleno del defecto debe realizarse mediante condensación del material, asegurando su adecuada distribución en todo el espacio.

El cierre hermético de los tejidos constituye un requisito esencial para el aislamiento y preservación del injerto. Un aspecto crítico en la cirugía de la FA es la fijación de la premaxila, factor determinante para el éxito del procedimiento, para lo cual se han empleado arcos, dispositivos de ortodoncia, mallas de titanio, miniplacas reabsorbibles y de titanio^37-39.

Las indicaciones posteriores a la alveoloplastia guardan gran similitud con las medidas recomendadas tras la corrección de la FL y la FP. La edad del paciente constituye un factor determinante, ya que favorece la cooperación durante el proceso de recuperación. Se considera esencial la administración de antibióticos y analgésicos, junto con una dieta blanda, además de mantener una adecuada higiene oral y evitar la presión generada al sonarse la nariz. El empleo de soluciones nasales contribuye al arrastre mecánico de secreciones y a la antisepsia local.

Las complicaciones que pueden presentarse tras la cirugía corresponden a las habituales en otros procedimientos quirúrgicos, tales como hemorragia, dehiscencia de la herida, reacciones adversas a antibióticos, infección, hematoma y edema. A estas se añaden complicaciones específicas como la exposición del injerto y su expulsión parcial o total. El manejo de estas eventualidades sigue los mismos principios terapéuticos aplicados en otras entidades clínicas.

Figura 3 Técnica de alveoloplastia. Exposición de la fisura alveolar mediante disección del mucoperiostio. 

Secuelas de FA

El fracaso de la alveoloplastia puede generar consecuencias tanto estéticas como funcionales. Entre las secuelas más habituales se encuentran la persistencia de la fístula oronasal, el paso de líquidos hacia la cavidad nasal, alteraciones foniátricas, ausencia de piezas dentarias en la zona de la fisura por falta de soporte óseo para su erupción, deficiencias en el crecimiento maxilar y la aparición de asimetrías faciales, entre otras complicaciones descritas⁴⁰.