Aplicación del neumoperitoneo progresivo preoperatorio en las afecciones parietales complejas
Application of progressive preoperative pneumoperitoneum in parietal complex conditions
Cuenca Torres O, Ferreira R, Theys L, Martínez N, González E, Pérez R
Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Asunción.
RESUMEN
Introducción: La técnica de neumoperitoneo progresivo preoperatorio por insuflación de aire ambiental a la cavidad abdominal, ha sido introducida para el manejo de hernias complejas. Objetivo: Describir los resultados de la técnica en hernias complejas de la pared abdominal. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo de 32 pacientes con hernias complejas y aplicación de neumoperitoneo progresivo preoperatorio en la Segunda Cátedra Clínica Quirúrgica desde enero 2008 a abril 2014. Resultados: 32 pacientes, 14 mujeres y 18 varones, edad promedio 58±(40-76) años. Patologías de base más comunes: hipertensión arterial y obesidad. Tipos de afecciones parietales: 10 hernias incisionales, 9 inguinoescrotales, 3 hernias epigástricas y 10 casos de abdomen abierto cicatrizado (7 con estomas). Tiempo de aplicación del neumoperitoneo progresvo en hernias inguinoescrotales 9,8±(2-16 días) y en hernias incisionales y abdomen abierto cicatrizado 13,5±(5-29 días). Complicaciones: 10 (31,2%). Omalgia 2, dificultad respiratoria 3, infección del sitio de colocación del catéter 1, enfisema subcutáneo por salida del catéter 2, oclusión intestinal 2. Media de aire ambiental insuflado: 10,08 litros±(1,4-25,7 litros). Tratamiento parietal: Hernias inguinoescrotales: técnica Plugstein, H. Epigástricas, 1 técnica Rives y 2 colocaciones de malla Onlay. Hernias incisionales: técnica Rives 2, técnica Ramírez 3, y colocación Onlay 5. En abdomen abierto cicatrizado: técnica Ramírez 8 y colocación Onlay 2, simultáneo a la restitución intestinal 7 casos. Tiempo quirúrgico: 2 horas 86 min±(55 min a 4 horas 30 min). Promedio de estancia hospitalaria postoperatoria: 5.5±(3 a 8 días). Complicaciones postoperatorias inmediatas: tromboembolia pulmonar, 1 caso resuelto con medidas antitrombóticas y 1 paciente con seroma, tratado con punción- drenaje. Un óbito por síndrome compartamental. Seguimiento 24 meses sin recidivas. Conclusión: La aplicación del neumoperitoneo progresivo preoperatorio en hernias complejas, produce restricción respiratoria gradual, otorgando elasticidad y complacencia a la pared abdominal, con resultados efectivos en la reparación quirúrgica así como en el post-operatorio.
Palabras clave: Neumoperitoneo. Hernias complejas. Tratamiento parietal.
ABSTRACT
]]> Introduction: The technique of progressive preoperative pneumoperitoneum, based on insufflating the abdominal cavity with air, has been introduced to manage complex hernias. Objective: Describe the technique results in complex hernias of abdominal wall. Patients and methods: A descriptive study of 32 patients with complex hernias and implementing progressive preoperative pneumoperitoneum in the Second Surgical Clinic Chair from January 2008 to April 2014. Results: 32 patients, 14 women and 18 men, average age 58±(40-76) years. Most common pathologies found: arterial hypertension and obesity. Types of parietal affections: 10 incisional hernias, 9 inguinoscrotal hernias, 3 epigastric hernias, and 3 healed open ventral hernias (seven with stomas). Duration of the progressive preoperational pneumoperitoneum, inguinoscrotal hernias was 9,8±(2-16 days); incisional hernias and healed opened ventral 13,5±(5-29 days). Complications of the progressive pneumoperitoneum 10 (31,2%): omalgia (2), respiratory difficulty (3), infection where the catheter was placed (1), subcutaneous emphysema by exit of the catheter (2), intestinal occlusion (2). average environmental air insufflated: 10,08liters ±(1,4-25,7liters). Parietal treatment: Inguinoscrotal hernias (9): Plugstein technique (9). Epigastric hernias (3): Rives technique (1) and Onlay mesh collocation (2). Incisional hernias (10): Rives technique (2), Ramirez technique (3), and Onlay mesh collocation (5). Healed opened ventral hernias (10): Ramirez technique(8), Onlay mesh collocation (2), simultaneously with intestinal restitution (7 cases). Surgical timing: 2hours 86min ±(55min-4hours 30min). Postsurgery hospital stay: 5.5±(3 a 8 days). Immediate postoperational complications: A case of lung thromboembolism solved with antithrombotic measures. One patient with seroma, treated with tap-drainage. One death by compartment syndrome. 24 months of follow up with no relapse. Conclusion: The progressive preoperational pneumoperitoneum, in complex hernias produces gradual breathing restriction, giving elasticity and compliance to the abdominal wall with effective results in the surgical repair as well as in the postoperative.INTRODUCCION
Las grandes hernias de la pared abdominal constituyen una situación quirúrgica no infrecuente en nuestro medio, por lo tanto un número cada vez mayor de pacientes con esta patología acuden a los servicios de cirugía, esta situación determina que el cirujano adopte un enfoque y manejo especifico. Este tipo de hernias de la pared abdominal deben su connotación básicamente a la consideración del tamaño del saco herniario con gran frecuencia irreductible o al diámetro del defecto parietal, de ahí la denominación de hernias gigantes o con pérdida de dominio. La reconstrucción de defectos complejos de pared abdominal representa un verdadero reto para el cirujano general (1).
La hernia compleja es conceptualizada de diversas maneras, algunos autores la definen como un defecto de pared abdominal de evolución crónica natural o secundaria a reparaciones quirúrgicas sucesivas con gran pérdida tisular, que por la magnitud del anillo y/o el saco herniario y su localización en el abdomen superior, condiciona una propuesta quirúrgica específica, mientras que otros agrupan una serie de afecciones parietales que por sus características las define como complejas: tamaño superior a 15 cm, hernia multirecidivada (>3 veces), recidivada con malla previa, ulceración cutánea, ausencia de cubierta de piel estable, infección o exposición de la malla, fístula enterocutánea, hernia parestomal asociada, eventración tras cirugía bariátrica (1,2).
La hernia compleja se caracteriza por tener un gran saco, cuyo volumen es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal, y que al reducir el contenido dentro de la cavidad abdominal produce una alteración de la ventilación pulmonar y hemodinámica por Síndrome de hipertensión abdominal, que puede incluso llegar a un Síndrome compartamental (1). Es importante recalcar que más allá del tamaño del anillo, lo que interesa es el volumen del contenido abdominal que se encuentra fuera de esta cavidad dentro del saco, y no el diámetro del defecto herniario (2).
Carbonell define a la pérdida de dominio abdominal en la tomografía axial computada, por la presencia de más del 50% del contenido intestinal en el saco herniario fuera de la cavidad abdominal nativa. Esto se define con mayor exactitud cuando el cociente del volumen del saco herniario respecto a la cavidad abdominal es = 0,5 (3). La reparación de un defecto considerable de la pared abdominal, es un desafío para el cirujano general, tomando en cuenta que la función de la pared abdominal es la de retención y protección visceral, es la ayuda activa de los movimientos del tronco, en la función de evacuación, de micción y finalmente en forma por demás importante, ayuda a la regulación de los movimientos diafragmáticos para una ventilación pulmonar adecuada (4-6). Cuando existe una hernia con un gran saco, conteniendo cantidades importantes de vísceras, se producen cambios a nivel local (mesenterio, intestinos, tejido celular subcutáneo y piel que circunda a dicho saco) consistentes en disminución del retorno venoso de la cava y de la porta al tórax, además de la disminución del retorno venoso y linfático por la compresión que ejerce el anillo o defecto herniario fibrótico sobre las asas intestinales que cuelgan fuera de la cavidad. Todo lo anterior se traduce en un intestino y mesenterio edematoso, de diámetro considerable que dificulta su reducción. La inflamación mecánica que ejerce el anillo sobre las asas, origina adherencias de éstas entre sí, entre el saco y el defecto herniario. El tejido celular subcutáneo es presionado y se desvía lateralmente, atrofiándose el resto por compresión del contenido herniario, lo cual deja a la piel, también distendida en exceso, con poca circulación y con tendencia a la atrofia progresiva. Esto, desencadena, en casos avanzados, zonas ulceradas que difícilmente se pueden regenerar y que son asiento de proliferación bacteriana en forma crónica (4,8).
La técnica del neumoperitoneo progresivo fue ideada por un cirujano argentino, Ivan Goñi Moreno en el año 1940, con el objetivo de aumentar las dimensiones de la cavidad abdominal para los pacientes con hernias con pérdida de dominio y poder así realizar una reducción adecuada del contenido herniario. La introducción de aire ambiental se hace de manera progresiva por medio de un catéter introducido a la cavidad abdominal por vía percutánea, de manera ciega o guiado por pantalla ecográfica, durante un periodo de tiempo variable. Este procedimiento persigue los siguientes objetivos: elevar la presión intra-abdominal de manera gradual, estabilizar la función del diafragma, permite la elongación de los músculos y el aumento del volumen de la cavidad abdominal, la lisis de las adherencias, mejora la circulación portal, mesentérica e intestinal y produce vasodiltación local reactiva con aumento de macrófagos con lo cual mejora la respuesta cicatricial (4,6). La insuflación de aire a la cavidad abdominal actúa como un expansor tisular neumático intraperitoneal y alarga la musculatura de la pared abdominal, aumentando con ello el volumen de la cavidad abdominal. Esto permite acomodar adecuadamente el contenido herniado sin repercusión fisiológica para el paciente y atenúa los efectos fisiológicos adversos al crear lentamente un síndrome compartamental abdominal crónico (3). El uso del neumoperitoneo preoperatorio progresivo ha demostrado ser una técnica útil y eficaz para el tratamiento de grandes defectos de la pared abdominal. Está indicado en hernias gigantes, pacientes de alto riesgo quirúrgico y grandes defectos recidivados.
El objetivo de este trabajo es describir la experiencia y los resultados obtenidos con la aplicación de la técnica del neumoperitoneo progresivo pre-operatorio en pacientes con hernias complejas de la pared abdominal como preparación para su tratamiento quirúrgico posterior, en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional de Asunción (UNA) en un periodo de seis años. La relevancia de la utilización de esta técnica radica en que siendo un método de bajo costo, fácil aplicación y bien tolerado por los pacientes, prepara adecuadamente al paciente tanto desde el punto de vista local como fisiológico, y así facilita enormemente la reparación de defectos complejos de la pared abdominal.
PACIENTES Y METODOS
]]> Estudio descriptivo en un total de 32 pacientes con hernias complejas realizado en la Segunda Cátedra de Clínica Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional de Asunción (UNA) en un periodo de seis años, desde enero del 2008 a abril del 2014.RESULTADOS
]]> Se estudiaron un total de 32 pacientes, de los cuales 14 fueron de sexo femenino y 18 de sexo masculino, con edad promedio de 58±(40-76) años. El índice de masa corporal promedio fue de 35.1.DISCUSIÓN
]]> La hernia compleja se caracteriza por ser un defecto de la pared abdominal con sacos herniarios gigantes que originan una segunda cavidad abdominal (1). El abdomen abierto que cierra por segunda intención, es considerado una hernia compleja, algunos expertos lo denominan hernia incisional planeada (1). La frecuencia de una hernia incisional varía entre el 1% y el 3%; pero, cuando el seguimiento es mayor a 10 años, estas cifras se elevan hasta en un 11%. La presentación más frecuente ocurre dentro de los tres primeros años después de la operación inicial (4). Las hernias con pérdida de dominio o derecho a domicilio, hoy llamadas también hernias complejas, significan un reto para el cirujano, que debe realizar la reconstrucción parietal del abdomen. No hay consenso en la literatura médica sobre la definición de la pérdida de dominio abdominal. La determinación de este trastorno es subjetiva y se refiere a las hernias masivas con una cantidad importante de contenido intestinal. Estas han sufrido una herniación a través de la pared abdominal para pasar a un saco herniario, formando una cavidad abdominal secundaria (1,3). En 1940, Goñi Moreno describió el neumoperitoneo preoperatorio cuyo objetivo era permitir la reintroducción visceral y su adaptación a la cavidad abdominal de forma progresiva, reduciendo las complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio inmediato de los pacientes. Esta técnica estaría indicada en eventraciones mayores a 10cm, así como en grandes hernias inguinales y umbilicales, con sacos irreductibles, con "pérdida del derecho a domicilio" (4-6).REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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