CIRUJANOS GENERALES Y VÓLVULO DE CIEGO
GENERAL SURGEONS AND CECAL VOLVULUS
Dr. Luis Anibal Da Silva*, Dr. Agustín Rodríguez González*, Dra. Allison Espínola*, Dr. Angel Agüero Delgado*, Dra. Ma. Laura Zalazar**
RESUMEN
Introducción: Se define el vólvulo de ciego como la torsión del segmento cecal sobre su propio eje o sobre el mesentérico. Es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal. Material y método: Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de los expedientes clínicos del archivo de la II CCQ, de enero de 2009 hasta mayo de 2014. Resultados: Encontramos 6 pacientes, 3 masculinos y 3 femeninos. La sintomatología fue de obstrucción intestinal. Constatamos la gangrena colónica en el 66% de los pacientes. Realizamos resección en el 83% de los casos. Un caso fue tratado con éxito con una cecostomía. La mortalidad fue del 33%. Conclusiones: No debemos olvidar el vólvulo de ciego como causa de oclusión intestinal. La conducta terapéutica más realizada fue la resección del segmento colónico con gangrena, con confección de la colostomía necesaria.
Palabras claves: vólvulo, obstrucción intestinal
Background: Cecal volvulus is defined as cecal segment torsion on its axis or the mesentery. Is an unusual cause of intestinal obstruction. Material and method: A retrospective, observational, descriptive of the clinical records of the II Service of Surgery, between January 2009 to May 2014. Results: We found 6 patients, 3 of male gender and 3 women. Symptomatology was intestinal obstruction. We find colonic gangrene in 66% of patients. We made a resection in 83% of the cases. One case was successfully treated with a cecostomy. Mortality was 33%. Conclusions: We must not forget the cecal volvulus as a cause of intestinal obstruction. The most performed therapeutic behavior was colonic segment resection with gangrene, with the making of required colostomy.
Keywords: volvulus, intestinal obstruction
INTRODUCCIÓN
Se define el vólvulo de ciego como la torsión del segmento cecal sobre su propio eje o sobre el mesentérico.(1,2) Constituye una causa poco frecuente de obstrucción intestinal en el adulto alrededor del 1%, pero representa 20 a 40% si consideramos solo los vólvulos colónicos.(1,3)
Según Echenique-Elizondo y Amondaraín su incidencia varía entre el 1 y el 7% delos casos de oclusión intestinal en los anglosajones.(4) En el caso concreto del vólvulo de ciego se produce una rotación alrededor de la arteria ileocólica.
Se han descrito factores que influyen en el desarrollo del vólvulo de colon como ser la dieta rica en residuos con un consecuente colon redundante, el estreñimiento crónico y abuso de laxantes, enfermedades neurológicas incapacitantes, mujeres embarazadas.(3) En países del tercer mundo la Enfermedad de Chagas guarda una estrecha relación con los vólvulos cecales.(4) Además de la labilidad mesentérica, la intervención previa en la fosa iliaca derecha probablemente fue un factor etiopatogénico importante en la volvulación.(3)
Los casos son más frecuentes en el sexo femenino.(5), con dos picos de presentación, entre los 10 y 29 años y el otro alrededor de los 70 años (+/- 10). (6) En los europeos la edad promedio ronda los 50 años. (4)
Las formas de presentación se describen como cuadros arrastrados de dolor y distensión abdominal y constipación, que cuando se completa el vólvulo se asocian a náuseas y vómitos. En cuadros avanzados se asocia a peritonitis y/o sepsis.(3)
]]> Las imágenes son importantes para el diagnóstico preoperatorio, desde la radiografía simple que nos muestra asas delgadas dilatadas con ausencia de gas en el colon distal o la imagen típica de grano de café. (3,7) Hirchs y colaboradores describen el signo de la cáscara de manzana, que consiste en una imagen lograda con la administración de contraste vía oral.(8)La TAC simple es un método con 90% de rentabilidad y dado que está disponible generalmente para el servicio de urgencias sería recomendable su utilización en caso de sospecha del vólvulo.(7)
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. La devolvulación con colonoscopia o enema de bario (es el método de elección para los vólvulos de sigma previo a la cirugía, pero menos eficaz en los vólvulos de colon derecho y ciego), van seguido con una alta tasa de recidiva, de alrededor del 13%.(3,4) Se han descrito otras técnicas como la cecopexia o la cecostomía, aislados o combinados y también la hemicolectomía derecha con anastomosis primaria o ileostomía y fístula mucosa.(3,5) Actualmente se considera la cirugía videolaparoscópica como vía de abordaje, tanto para la devolvulación con fijación del ciego, como para la resección.(8)
La mortalidad del vólvulo cecal varía desde el 10% si el colon es viable, hasta el 40% si existe gangrena intestinal.(3)
OBJETIVOS
Determinar las características generales y el tratamiento más frecuente realizado en el servicio, a los pacientes con dicho cuadro clínico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de los expedientes clínicos que de los pacientes que consultaron y fueron operados por el Servicio de Admisión y Guardia y constan en el archivo de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, desde enero de 2009 hasta mayo de 2014.
]]> Evaluamos variables como sexo, edad, comorbilidad, tiempo de evolución del cuadro clínico, síntomas y signos, hallazgos quirúrgicos, cirugía realizada y evolución posterior hasta el alta definitivo.En el aspecto bioético se mantuvieron los estándares de evitar cualquier alusión a la identificación de los pacientes.
No obtuvimos el consentimiento informado de los pacientes para la inclusión en el estudio, por deficiencias en el aspecto ético del manejo de la información en el momento de la atención médica realizada a los mismos.
RESULTADOS
Encontramos 6 pacientes con el diagnóstico de Vólvulo de ciego. 3 del sexo masculino y 3 del femenino.
La franja etaria abarcaba las siguientes edades: mujeres de 53, 60 y 66 años, varones de 60, 68 y 73 años. En 4 de los pacientes, 66%, constatamos comorbilidad como hipertensión y/o diabetes. Una paciente contaba con el antecedente de una histerectomía previa.
Todos los casos presentaron los síntomas propios de un cuadro de oclusión intestinal con dolor abdominal por crisis, detención de heces y gases y crecimiento abdominal.
El examen físico encontramos en relación con casos de oclusión intestinal, no constatamos abdomen peritoneal.
El método por imágenes en la guardia fue limitada a la radiografía de abdomen de pie que mostraba niveles hidro-aéreos centrales y periféricos y dilatación del colon ascendente.
]]> Con respecto los hallazgos quirúrgicos, en 4 casos, encontramos vólvulo del ciego y colon ascendente con necrosis del segmento afecto, realizándose la resección del mismo y confección de ileostomía terminal a lo Brooke y fístula mucosa del colon distal.En 1 de los casos, constatamos vólvulo, distensión y zonas de discontinuidad de la serosa del ciego y el colon ascendente (Foto 1). Previa prueba de hermetismo del asa colónica, se realizó la devolvulación con cecopexia, cecostomía con sonda y surjetes con puntos sero-seros con poliglactina 910. En los primeros días presenta buena evolución. 5° día postoperatorio se constata abdomen peritoneal, se realiza re-laparotomía y se encuentran múltiples perforaciones puntiformes en las zonas con las suturas. Se realiza hemicolectomía derecha, ileostomía terminal y fístula mucosa distal.
La última paciente habíamos constatado vólvulo del ciego y el colon ascendente sin sufrimiento vascular. Realizamos la devolvulación, disección de la fascia de Told y cecostomía. Con buena evolución, alta al 5° día postoperatorio.
Tuvimos dos óbitos, por procesos sépticos no controlados.
DISCUSIÓN
De acorde a la literatura es un cuadro relativamente raro, con solo 6 casos en 4 años, coincide con la incidencia reportada de aproximadamente del 1%. (3,4)
]]> Si bien las series reportadas informan mayor frecuencia en el sexo femenino, encontramos una distribución pareja con 50% por sexo.La edad está por debajo del promedio internacional que refieren de 70 años. Nuestra serie reportamos un promedio de 63 años. (3,4,7) Como vemos es una patología que se presenta en gerontes con mayor fecuencia, lo que debe hacer suponer las dificultades nutricionales propias de este grupo etario, en relación a la conducta quirúrgica que se piensa realizar.
Un solo caso presentaba factores de riesgo para el vólvulo, como la cirugía previa, histerectomía y principalmente la relacionada a la fosa iliaca derecha, el resto se mostró como casos sin relación con factores predisponentes o desencadenantes. (3,4)
La presentación clínica habitual es el un cuadro de días de evolución, con dolor abdominal y síntomas oclusivos, acorde al reporte de otros grupos internacionales (3, 4, 8)
En las radiografías reportadas no se encontraron las imágenes típicas del vólvulo de ciego, solo las que indicaban oclusión intestinal, lo cual puede mejorarse con una tomografía axial computarizada, si bien, la radiografía como sustento de la clínica del paciente, debería ser suficiente para la toma de decisiones. (3,8)
Con respecto a los hallazgos y la cirugía realizada obtuvimos buenos resultados con las conductas radicales con la resección del segmento afecto. Podemos aportar que la cecostomia tiene buenos resultados en ausencia de necrosis, pero falta un mayor números de casos para poder determinarlo con certeza científica. (4, 8, 9)
La mortalidad encontrada si bien fue mayor que la mortalidad general, se acerca bastante a los valores presentados en presencia de gangrena colónica, alrededor del 33% en nuestra casuística. (2,3)
CONCLUSIONES
El vólvulo de ciego es un cuadro raro, aunque los cirujanos de guardia no deben olvidarlo en el momento de las disquisiciones clínicas y la valoración de los pacientes.
]]> La conducta terapéutica más realizada fue la resección del segmento colónico en presencia de gangrena, con confección de colostomía y fístula mucosa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Villalba J, Rotela J, Armele C, Gómez R. Vólvulo de ciego en Oclusión Intestinal. Asunción: El Lector;2002. p. 85-90 [ Links ]
2. Fernández Céspedes N, Perrotti P, Sandrigo S, Girold K. Vólvulos de colon derecho. Rev postgra de la VI Cat Medi N141, pag 18-21 – Enero 2005. [ Links ]
3. Jiménez R, Díaz J, Alarcón I, Bernardos C, Álamo J, Sousa J. Vólvulo de ciego como causa de obstrucción intestinal. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100 (6): 373-379. [ Links ]
4. Echenique-Elizondo, Amondaraín-Arratíbel. Vólvulo agudo de ciego. Gac Med Bilbao 2004; 101: 121-122. [ Links ]
]]>5. Bueno-Delgado A, Martínez-Regueira F, Martí- Cruchaga P, Zozaya-Larequi G, García-Lallana A, Rábago G, y cols. Cecal volvulus in a cardiac transplant patient. Report of a case and critical review. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) Vol. 102, N.° 5, pp. 338-339, 2010 [ Links ]
6. Ferro, J; Díaz Díaz, J; López, J; Bonet, J; Salazar, L. Vólvulo de ciego con compromiso vascular. Presentación de un caso. Rev Cien Medi de Pinar del Río. Abril-jun.2011; 15(2):296-302. ISSN: 1561-3194. [ Links ]
7. Ruiz-Tovar J, Calero García P, Morales Castiñeiras V, Martínez Molina E. Vólvulo de ciego: presentación de 18 casos y revisión de la literatura. Cir Esp. 2009; Vol. 85, N.º 2: 110-113. [ Links ]
8. Hirsch ,M; Cortés, C. El signo de la cáscara de manzana en vólvulo de intestino medio. Revista Chilena de Radiología. Vol. 17 Nº 2, 2011; 90-92. [ Links ]
9. Jones RG; Wayne EJ; Kehdy FJ. Laparoscopic detorsion and cecopexy for treatment of cecal volvulus. Am surg. 2012 may; 78(5):E251-2. [ Links ]
]]> * Jefe de Guardia de Urgencias