REDUCCIÓN ABIERTA DE LUXACIÓN COXOFEMORAL CRANEODORSAL MEDIANTE LA TÉCNICA DE FIJACIÓN CON CABILLA DE KNOWLES MODIFICADA

OPEN REDUCTION OF CRANIODORSAL COXOFEMORAL LUXATION USING MODIFIED KNOWLES TOGGLE-PIN TECHNIQUE

*Pintos S¹, González R¹, Gómez N²

¹Cátedra de Técnica Operatoria - Facultad de Ciencias Veterinarias - Universidad Nacional de Asunción - San Lorenzo - Paraguay

²Tesista de Grado para optar al título de Doctor en Ciencias Veterinarias - Facultad de Ciencias Veterinarias - Universidad Nacional de Asunción - San Lorenzo - Paraguay

RESUMEN.

Fue realizado un estudio de reducción abierta de luxación coxofemoral craneodorsal en un canino macho, de raza caniche, con el fin de evaluar su resolución mediante la técnica de fijación con cabilla de knowles modificada. La evolución clínica fue estudiada por medio de evaluaciones semicuantitativas pre y post operatorias, otorgando valores según la escala de Hudson et al 2004, a los 2, 7, 14, 21, 30 y 60 días. La evaluación clínica y radiológica demostró mejoría clínica que se adecuaba al tiempo transcurrido, obteniéndose grado de claudicación y sensibilidad a la manipulación/movimiento de 0 (ausente), y atrofia muscular de grado 2 (moderada). La placa radiográfica reveló el correcto posicionamiento y estabilidad de la cabilla, no observándose signos radiológicos de rechazo de dicho material a lo largo de todo el estudio. Se consideró que los resultados del tratamiento fueron óptimos debido a la estabilidad que proporcionó la estructura.

Palabras clave: reducción, luxación coxofemoral, cabilla de knowles modificada.

ABSTRACT. Was conducted a case study of coxofemoral craniodorsal luxation resolution in a male dog, poodle breed, in order to assess their resolution through modified Knowles toggle-pin technique. The clinical outcome was studied by means of qualitative and quantitative assessments, before and after surgery, giving values ??based on Hudson et al 2004, on days 2, 7, 14, 21, 30 and 60. The results showed clinical improvement that was appropriate to the time elapsed, obtaining degree of lameness and sensitivity to handling / movement 0 (absent), muscle atrophy grade 2 (moderate). The X-rays revealed the correct positioning and stability of the implant, not showing radiological signs of rejection of the material during the study. Treatment results were optimal due to the stability that provided the structure.

INTRODUCCIÓN.

El aparato locomotor es un complejo sistema formado por los huesos, músculos, cartílagos, articulaciones, tendones, ligamentos, entre otros. Existen diversos tipos y grados de traumatismos, entre ellos se destaca la luxación coxofemoral, en distintos grados y presentaciones (1).

La articulación de la cadera está constituida por la cabeza y parte del cuello del hueso femoral, la cavidad cotiloidea o acetábulo del coxal, cartílago articular, membrana sinovial, músculos recto de la cadera, pequeño articular de la cadera, glúteo profundo, obturadores y gemelos de la cadera, origen de los aductores y terminación del psoas iliaco; ligamento redondo y tendones (2).

La luxación coxofemoral consiste en el desplazamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. De modo general, ocurre en dirección cráneo dorsal no descartando la posibilidad de que la misma sea en dirección caudodorsal y ventral. Animales con displasia de cadera son más propensos a sufrir este tipo de problemas debido a la conformación plana del acetábulo y a la inherente inestabilidad de la cadera (3,4).

El tratamiento de la luxación coxofemoral puede ser realizado mediante reducción cerrada y abierta (o quirúrgica). Se realiza la reducción cerrada cuando no hay factores de complicación, casi todas las luxaciones pueden reducirse cerradas, si se tratan dentro de los 4 o 5 días tras la lesión. La reducción abierta es elegida en luxaciones crónicas (de 5 a 6 días) o cuando se precisa una gran reconstrucción. En las reducciones abiertas, si la cápsula está intacta, se emplea una sutura sencilla con material absorbible sintético de gran diámetro o no absorbible. Si no hay cápsula donde fijar las suturas del lado acetabular, se puede emplear tornillos con arandelas u orificios perforados en el labio para unir la cápsula a la pelvis. Si la cápsula se sale del cuello, a menudo, las estructuras pueden unirse a los músculos que rodean el trocánter mayor. Si no hay suficiente cápsula en ambos lados, se puede emplear la técnica del anclaje (3,5).

Cuando la cápsula no puede suturarse con seguridad, hay que realizar medidas adicionales para asegurar la estabilidad de la articulación, hasta que la cápsula se repare por fibroplasia. El método elegido debe ofrecer artificialmente estabilidad durante 3 a 4 semanas, tiempo que la articulación debe haber recuperado su estabilidad originaria. Los métodos implican la realización de abordajes quirúrgicos con osteotomía del trocánter mayor, estabilizando la luxación por diversas técnicas. Si la cápsula se ha dañado gravemente o si la luxación es crónica, puede que no sea posible estabilizar la articulación lo suficiente, suturando el tejido que queda. Una técnica factible implica la utilización de un implante, generalmente realizado a partir de clavos intramedulares de calibre menor, denominada cabilla de Knowles modificada, la cual luego de su implantación y sujeción con material no absorbible, “simula” la formación de un ligamento redondo sintético. Esta técnica no pretende que el implante funcione indefinidamente, pero supone que aporta estabilidad hasta que el tejido blando dañado en la región de la articulación de la cadera cicatrice, con maduración del tejido de cicatrización y restauración de la cápsula articular (3,6).

El objetivo del estudio fue evaluar la reducción abierta de la luxación coxofemoral craneodorsal en un canino resuelto mediante la técnica de fijación con cabilla de Knowles modificada, además de la evaluación del método, procedimiento y técnica operatoria, teniendo en cuenta los parámetros clínicos antes y después del procedimiento quirúrgico; identificando las complicaciones más frecuentes asociadas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Canino, de raza caniche, sexo macho, de 18 meses de edad, con antecedente de traumatismo por atropellamiento de 30 días de evolución, con diagnóstico clínico y radiológico de luxación coxofemoral craneodorsal crónica, fue objeto de estudio. El diagnóstico clínico se realizó por medio de los signos hallados en la consulta y en la realización de la hiperextensión forzada en decúbito dorsal, bajo sedación y analgesia, traccionando ambos miembros hacia caudal, corroborando el acortamiento del miembro afectado. Luego del diagnóstico clínico se realizó la placa radiográfica (Rx), incidencia ventro/dorsal.

La cabilla de acero inoxidable (Figura 4), se anudó a dos suturas de poliamida 0,70 (Nylon de pescar) (Figura 5). Luego, se colocó en el orificio acetabular y se empujó hacia la cara medial, tirando alternativamente de los extremos de la sutura, se giró la cabilla 90° hasta que quedo dentro de la corteza medial del acetábulo, después se traccionaron las suturas a través del agujero perforado en la cabeza femoral (Figura 6), que se mantuvieron tensas mientras la cabeza femoral volvía a la posición reducida (3,7).

A continuación, se perforó un agujero craneocaudalmente a través de la corteza lateral del fémur, ligeramente proximal respecto al agujero de salida de la sutura. Se pasaron un par de suturas por el agujero y luego, se anudaron al par opuesto en la cara lateral de la corteza femoral. La síntesis del trocánter mayor se realizó con un alambre de Kirschner de 1,5 mm de diámetro y alambre de cerclaje de acero inoxidable de 0,5 mm de diámetro, constituyendo una banda de tensión. Se obtuvo una placa radiográfica inmediatamente en el post operatorio, constatando la reducción anatómica perfecta y el posicionamiento de los implantes (Figura 7). Se administró al paciente, durante el post operatorio, cefalexina oral a dosis de 22 mg/kg por 10 días, meloxicam por vía oral a dosis de 0,1 mg/kg cada 24 h por 3 días y tramadol vía oral 2 mg/kg cada 8 h por 2 días. Se indicó reposo en jaula inicialmente por 10 días, luego alta ambulatoria (3,8).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

La evaluación de la reducción de la luxación coxofemoral creaneodorsal mediante la técnica de fijación con cabilla de Knowles modificada arrojó los siguientes resultados:

Como se observa en la Tabla 3, en el día 2 post quirúrgico, no existieron variaciones en las variables estudiadas con respecto a la evaluación realizada antes del procedimiento, arrojando una claudicación de grado 4 (intensa), sensibilidad dolorosa a la manipulación y movimiento grado 4 (intensa) y atrofia muscular grado 4 (muy severa). Debido a la manipulación tisular realizada, y al método y procedimiento quirúrgico moderadamente cruento necesario para la realización de la técnica, los cambios inflamatorios locales se representaron en los signos clásicos de la inflamación: dolor, rubor, tumefacción y trastorno funcional; los cuales se tradujeron en las elevadas calificaciones observadas en los signos clínicos de claudicación y sensibilidad dolorosa al movimiento y manipulación.

En el día 7, los signos evaluados arrojaron una claudicación de grado 3 (continua/moderada), sensibilidad dolorosa a la manipulación y movimiento grado 2 (continua/discreta) y atrofia muscular se mantuvo en grado 4 (muy severa). Los signos inflamatorios debido al procedimiento y técnica quirúrgica fueron disminuyendo conforme al paso de los días, lo cual se fue traduciendo en una disminución de los signos inflamatorios con el inicio de utilización del miembro. El paciente empezó a apoyar el miembro intervenido, y la sensibilidad local al dolor disminuyó en 2 puntos, todos estos factores han sido favorecidos por el reposo en jaula durante estos días (6,10).

En los días 14, 21 y 30, los signos evaluados arrojaron una puntuación similar en cuanto a claudicación (de grado 1 intermitente), sensibilidad dolorosa a la manipulación y movimiento (grado 1 intermitente) y atrofia muscular disminuyó a grado 3 (severa) en el día 30.

Durante los primeros 10 días se indicó reposo absoluto en jaula, y desde el día 14 al día 21 se limitó el movimiento y ejercicio, coincidiendo con Piermattei (2000), el cual indicó limitación del ejercicio en la casa o paseo con correa durante 3 semanas, aumentando gradualmente en las siguientes 2 a 3 semanas. Durante este periodo, también se valoró la disminución, hasta casi la desaparición, del patrón inflamatorio, y debido sobre todo a esto, y a la estabilidad del implante utilizado, la claudicación y el dolor a la manipulación y movimiento han mejorado (3).

En el día 60, los signos evaluados arrojaron una claudicación de grado 0 (ausente), el paciente apoyaba el miembro sin ninguna dificultad (Figura 8), sensibilidad dolorosa a la manipulación y movimiento grado 0 (ausente) y la atrofia muscular se mantuvo en grado 2 (moderada).

El pronóstico en las reducciones abiertas varía según la estabilidad alcanzada después de la reducción y el intervalo de tiempo que exista entre la luxación y la reducción. Los casos que se han reducido pronto y adquieren una estabilidad adecuada presentan un pronóstico bueno y básicamente se puede prever una función normal en el 70 al 75% de los casos. Si ha pasado mucho tiempo desde que el animal ha sufrido la luxación, especialmente en animales con el esqueleto inmaduro, se puede producir un aumento de la enfermedad articular degenerativa y a veces, necrosis avascular de la cabeza del fémur, signos que no han sido observados en el paciente durante el tiempo de estudio, y se menciona incluso que se pueden desarrollar varios grados de osteoartrosis si se ha producido un daño suficiente del acetábulo o de la cabeza femoral, que tampoco han sido observados (3).

Los resultados del estudio no coinciden con Jha (2012), quien al utilizar la cabilla de knowles modificada descrita por Piermattei (2000), encontró que la cabilla sufrió deformación durante el post operatorio inmediato al procedimiento (3,11).

Cetinkaya y Olcay (2011), utilizaron la técnica de la cabilla de knowles modificada en 14 caninos y 11 felinos obteniendo resultados satisfactorios, excepto en 2 casos (uno presentó fractura de cabeza femoral y otro osteomielitis en el sitio de la intervención). La aplicación intraarticular del nylon de pescar proporciono la fuerza de tensión necesaria y no han sido observados signos radiológicos de rechazo a los materiales implantados (12).

En cuanto a la evaluación del método, procedimiento y técnica operatoria, no se observaron complicaciones. El procedimiento no demostró dificultades en la ejecución, el abordaje resultó sencillo, el grado de hemorragia fue regularmente cruento, y el implante utilizado resulto adecuado tanto en el momento de su ejecución, como en los 2 meses que duró la evaluación. Lo que si debe ser valorado, es la manipulación tisular importante que requiere la presente técnica, sobre todo debido a que para el abordaje acetabular, se requiere la osteotomía del trocánter mayor del fémur.

La cicatrización de la herida quirúrgica, se produjo por primera intención, y no fueron observadas alteraciones ni reacciones al implante utilizado. En este sentido, Piermattei (2000) afirma que no han sido observado casos en que el material de sutura que sustituye al ligamento redondo haya creado reacciones en la articulación, encapsulándose el mismo en el ligamento redondo regenerado, coincidiendo con los resultados encontrados en el presente estudio(3).

CONCLUSIÓN.

La evolución clínica del caso de reducción de luxación coxofemoral en el paciente en estudio, resuelto mediante la técnica de fijación con cabilla de Knowles modificada fue favorable, debido a que de los 3 signos evaluados, 2 (claudicación y sensibilidad a la manipulación y movimiento ausente) han sido logrados dentro del periodo de estudio, en tanto que en la atrofia muscular el grado obtenido fue de 2 (moderada). Se debe tener en cuenta para este punto, que la atrofia muscular debe ser evaluada por un periodo de tiempo mayor, debido a que los cambios en cuanto a la recuperación del volumen de la masa muscular necesitan mayor tiempo para su instauración.

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*Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Roger González Vatteone - Cátedra de Técnica Operatoria - Facultad de Ciencias Veterinarias - Universidad Nacional de Asunción - Casilla de Correo N° 1061 - Ruta Mcal. Estigarribia Km 10,5- Campus Universitario - San Lorenzo- Paraguay
E-Mail:rgonzalez@vet.una.py
Recibido: 10 de octubre 2015 / Aceptado: 06 de noviembre de 2015