Resultados perinatales en pacientes complicadas con rotura uterina intraparto
Perinatal outcomes in patients complicated with uterine rupture in labor
*Amanda Vázquez(1)
1. Hospital San Pablo, Asunción, Paraguay. Artículo Recibido: 19 Abril 2011. Aprobado: 27 de mayo de 2011
]]>RESUMEN
Introducción: La perforación del músculo uterino que se presenta en embarazos cercanos al término es una condición grave que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además, pone en peligro la salud de la paciente.
Objetivos: determinar la prevalencia de rotura uterina en pacientes con trabajo de parto y hallar las causas probables en relación a la edad y paridad.
Metodología: diseño observacional, retrospectivo, transversal, realizado en gestantes en trabajo de parto que concurrieron al Hospital Materno Infantil San Pablo, durante el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2007. Resultados: Entre 1094 fichas evaluadas, se halló una prevalencia de rotura uterina intraparto de 4,11%. En relación al cuadro clínico, 53,3% fueron casos asintomáticos. El tratamiento más frecuente fue la histerorrafia 88%. La edad gestacional más frecuente en que se produjo el evento fue entre 37 a 40 semanas 55%. La mayoría de los fetos tuvieron tuvo un peso normal entre 2500 y 3999 gr. 95%. Conclusiones: la rotura uterina tuvo una prevalencia de 4%. La mayoría de las gestaciones al momento de la RU eran de término y en la minoría de los casos eran de edad gestacional muy temprana. El peso de los productos se encontraba mayormente en rango considerado normal. Predominaron los casos de rotura parcial e incompleta.
Palabras clave: Rotura Prematura de Membranas Fetales/Complicaciones del Embarazo; Rotura Prematura de Membranas Fetales/terapia; Resultado del Embarazo; Paraguay
ABSTRACT
Introduction: perforation of the uterine muscle that occurs in near-term pregnancy is a serious condition that determines acute fetal distress and / or death of the fetus, in addition, endangers the health of the patient.Objectives: To determine the prevalence of uterine rupture in patients in labor and find probable cause in relation to age and parity. Methodology: Observational, retrospective, transversal study, performed in pregnant women in labor who attended the Hospital Materno Infantil San Pablo, during the period January 2005 to December 2007. Results: Between 1094 patients tested, we found a prevalence of intrapartum uterine rupture of 4.11%. In relation to the clinical manifestations, 53.3% were asymptomatic. The most common treatment was hysterorrhaphy (88%). The most common gestational age in which the event occurred was between 37 to 40 weeks (55%). Most fetuses had had normal weight between 2500 and 3999 gr (95%). Conclusions: Uterine rupture had a prevalence of 4%. The majority of pregnancies was at term and in the minority of the cases were very early gestational age. The weight of the products was mostly range considered normal. It predominant cases of partial and incomplete rupture.
Key Words: Fetal membranes, premature rupture/ Pregnancy complications, Fetal membranes, premature rupture/therapy; Pregnancy Outcome; Paraguay
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INTRODUCCIÓN
La perforación del músculo uterino puede ocurrir en embarazos tempranos y se designa como perforación uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al término constituye la rotura propiamente dicha (RU). Esta solución de continuidad se localiza con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero grávido.1
Es una condición grave del embarazo que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente. Cuando afecta el endometrio, miometrio y peritoneo visceral se define como RU completa. Cuando compromete sólo al endometrio y miometrio, respetando el peritoneo visceral, se denomina RU incompleta.2 La deshiscencia uterina se considera considera sinónima de RU, excepto para autores clásicos que afirman que la RU es la separación de las cicatriz de la incisión antigua del útero, con rotura de las membranas fetales, quedando en comunicación la cavidad abdominal con la cavidad uterina. El feto y la placenta pueden pasar hacia la cavidad abdominal parcialmente o en su totalidad. En cambio la deshicencia uterina es la separación de la incisión antigua del útero con la integridad de las membranas fetales, por lo tanto no hay expulsión del feto y/o de la placenta a la cavidad abdominal.3-5
La RU en relación con la cicatriz anterior también puede ser clasificada en forma total y parcial. Se habla de total, cuando toda la extensión de la cicatriz anterior se deshiciende, y la parcial se define cuando parte del la extensión de la cicatriz antigua se desciende.4-9 Las rupturas longitudinales y/o verticales pueden ocurrir antes del trabajo de parto o durante la fase latente del mismo, sin embargo, las roturas trasversales aparecen durante el trabajo de parto o durante la fase de expulsión.1,10-12
La cesárea previa es el principal factor de riesgo para presentar una rotura uterina. La posibilidad de rotura de un útero sin cicatriz es muy baja, y, a diferencia de las roturas en úteros con cicatriz, estos casos parecen ir en disminución. Se han descrito otros factores de riesgo: la multiparidad, macrosomía, uso de ocitocina, versiones fetales y anomalías uterinas. La mayoría de los casos se presentan de forma imprevista, y con complicaciones maternas y fetales variables según las distintas series.
Numerosos estudios han comprobado y demostrado la seguridad de un nacimiento vaginal después de una cesárea previa. Su éxito depende en gran parte de la indicación de la cesárea anterior.3 Una mujer con antecedente de RU tiene 6% de probabilidad que se repita dicho hecho en el embarazo actual.2,13-16 En vista que el riesgo de una nueva rotura aumenta con cada embarazo posterior, es importante proporcionar una anticoncepción permanente.1,17-20 Cuando se habla de etiología de la RU se obtiene dos grandes grupos, que se agrupan en causas determinantes y causas predisponentes.4 Como causas determinantes se encuentran: desproporción céfalo-pélvica, miomas, atresia o estenosis cicatrizal de la vagina, macrosomía fetal, presentaciones fetales anómalas, traumatismos.21-25 Entre de las causas predisponentes están: multiparidad, procesos inflamatorios (endometritis, endomiometritis), mal formaciones uterinas, cicatrices previas (cesárea anterior o de una corrección de mal formación o de una extirpación de un mioma).
Los síntomas de la RU son diferentes en cada momento de aparición de la misma. Cuando hay inminencia de RU aparecen dolor abdominal más síndrome Bandl- Frommel-Pinard. La paciente está inquieta, intranquila, sufre mucho con cada contracción y refiere dolor a nivel de la cicatriz anterior. La palpación del feto se hace difícil por la gran tensión uterina. El cuello uterino puede edematizarse, volviéndose cianótico y friable.23-27
Cuando la RU es consumada, hay cese repentino de las contracciones uterinas posterior a un dolor agudo, se puede palpar bien las partes fetales por debajo de la pared abdominal, los latidos cardiacos fetales son bradicárdicos o ausentes, al tacto vaginal la presentación está muy alta y el cervix flota en la cavidad vaginal, también se puede observar enfisema subcutáneo en la pared abdominal (signo de Clark), hay hemorragia y shock.
El tratamiento debe tomar en cuenta el momento de la RU. Si es inminente, se debe realizar una cesárea de urgencia.1,5,26-30 Si la RU es consumada con feto intraútero, se debe realizar una laparotomía de urgencia más extracción del feto y placenta, administrar antibióticos, oxitocina y evaluar la posibilidad de sutura de desgarro y vasos comprometidos, si no es posible dicho procedimiento, realizar una histerectomía.31,32 En la RU consumada con feto nacido por vía vaginal: evaluar condiciones hemodinámicas maternas, si las condiciones lo permiten se realiza medidas no quirúrgicas (uso de oxitócicos y ergonovínicos, evaluar el globo de seguridad de Pinard y cantidad de sangrado vaginal). Pero si las condiciones maternas no lo permiten, se debe realizar una laparotomía de urgencia con sutura uterina o histerectomía.
]]> El pronóstico de la RU depende de sus características. Las roturas completas y totales son más sangrantes que las incompletas y parciales. También depende de la rapidez con que se actúe.29-37
Objetivos: determinar la prevalencia de rotura uterina en pacientes con trabajo de parto y hallar las causas probables en relación a la edad y paridad
METODOLOGIA
Diseño del estudio: observacional, retrospectivo, transversal.
Población de estudio: Mujeres gestantes en trabajo de parto que concurrieron al Hospital Materno Infantil San Pablo, durante el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2007.
Criterios de inclusión: pacientes con cicatriz cesárea previa y gestación actual única.
Criterios de exclusión: pacientes con edad gestacional menor a 28 semanas, con antecedente de perforaciones uterinas instrumentales y con antecedentes de fertilización asistida en embarazo actual.
Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos.
]]> Reclutamiento Las pacientes fueron reclutadas en los Servicios de Urgencia e Internación del Hospital Materno Infantil San Pablo (Asunción).Variables: edad gestacional, peso fetal, tipo de parto, tipo de rotura uterina, sintomatología, factores de riesgo maternos, tratamiento realizado, causas de la intervención quirúrgica en casos de hallazgos fortuitos.
Gestión de datos: los datos fueron extraídos de las fichas clínicas del departamento de archivos del Hospital San Pablo, transcriptos a planilla Excel y sometidos a estadística descriptiva.
Aspectos éticos: Se respetó el anonimato de las pacientes y la confiabilidad de las mismas puestas en nuestro Hospital.
RESULTADOS
Fueron revisadas 1094 fichas de pacientes con cicatriz cesárea previa que tuvieron sus partos en el periodo comprendido entre enero del 2006 y diciembre del 2008. La prevalencia de rotura uterina intraparto fue 4,11% (45 casos)(gráfico 1).
]]> La edad gestacional en que se produjo el evento fue: menor a 27 semanas: 5 pacientes (11%); edad gestacional entre 28 a 36,5 semanas: 14 pacientes (31%), edad gestacional entre 37 a 40 semanas: 25 pacientes (55%) y edad gestacional mayor a 41 semanas: 1 paciente (2%).
El peso fetal: la mayoría tuvo un peso normal entre 2500 y 3999 gr: 43 casos (95%); con un peso menor a 2500 gr: 5 casos (1%) y con un peso mayor a 4000 gr: 2 casos (4%).
En relación al cuadro clínico, 24 (53,3%) fueron casos asintomáticos y 21 (46,6%) tuvieron sintomatología previa.
Con respecto al momento del diagnóstico de la rotura uterina, ninguna RU se diagnosticó antes del parto. En 33 casos (73,3%) se diagnosticó durante el trabajo de parto y en 12 casos (26,6%) fue hallazgo fortuito durante la intervención cesárea.
El tipo de RU dominante fue rotura parcial e incompleta con 33 casos (73,3%)(gráfico 2).
Las causas de la intervención cesárea previa fueron: por periodo intergenesico corto: 4 casos (8,8%%), por macrosomía fetal: 7 casos (15%) y por otras causas: 39 casos (87%).
El tratamiento más frecuente fue la histerorrafia: 40 casos (88%), seguido por medidas no quirúrgicas: 4 casos (8,8%) y en 1 sólo caso (2,2%) se realizó histerectomía.
]]>DISCUSION
La prevalencia de rotura uterina fue relativamente baja (4%) lo cual consideramos baja en relación al tipo de pacientes que se recibe en el Servicio, las cuales en su mayoría no tienen control prenatal y son de alto riesgo.
El grupo etario más frecuente es el de adulta joven coincidiendo con la etapa de mayor fertilidad.
Preocupan que la mayoría de los casos eran asintomáticos, retardándose en algunos casos el diagnóstico y elevando el riesgo de complicaciones.
CONCLUSIONES
La rotura uterina tuvo una prevalencia de 4%.
La mayoría de las gestaciones al momento de la RU eran de término y en la minoría de los casos eran de edad gestacional muy temprana.
La mayoría de los casos de RU el peso de los productos se encontraba en rango considerado normal y en la minoría de los casos en madres con fetos de bajo peso.
]]> En la mayoría de los casos la RU fue parcial e incompleta.De la totalidad de pacientes con cicatriz previa la mayoría fueron a una nueva cirugía por diversas causas sin predominar ninguna en especial.
La Histerorrafia fue el tratamiento predominante y en un solo caso se llegó a la histerectomía
La evolución de los casos de RU en cicatriz previa fue en general favorable
La mejor estrategia es pensar en la rotura uterina y actuar de acuerdo con el diagnostico probable.
CONFLICTO DE INTERÉS
La autora declara no existir conflicto de interés.
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*Correo Electrónico: docenciahsp@yahoo.com
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