Otras variables: edad, sexo, localización anatómica del tumor, presencia de tumores sincrónicos y/o metacrónicos, estadío evolutivo de los tumores y tipos de tratamiento efectuados.
Asuntos estadísticos: Tamaño de la muestra: para el tamaño de la muestra con una variable dicotómica, una proporción esperada igual a 5%, una amplitud de 5% y un nivel de confianza de 95%, se obtuvieron un tamaño de muestra mínimo de 292 pacientes con cáncer colorrectal.
Gestión y análisis de datos: los datos recogidos de las fichas clínicas de los pacientes con cáncer colorrectal fueron registrados en un cuestionario precodificado, adaptado a la edición en un sistema informático (Excel) y analizados mediante el programa estadístico Epi Info 2000 para estadística descriptiva y analítica.
RESULTADOS
En 324 pacientes con cáncer colorrectal que concurrieron a los Servicios de Cirugía General del Hospital de Clínicas y el Instituto de Previsión Social entre junio del año 1999 a abril del 2005 la prevalencia del síndrome de Lynch fue de 2,7% (IC 95% 0,9-4,46).
El 50% de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico fueron de sexo masculino.
La franja etaria de mayor concentración (56%) de pacientes con cáncer colorrectal esporádico fue de 61 a 80 años (176/315), mientras que entre los pacientes con síndrome de Lynch fue de 41 a 60 años (89%) (8/9). El 20% (64/315) de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico tenía menos de 50 años en el momento del diagnóstico. Figura 1.
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La mediana de edad de los sujetos con cáncer colorrectal esporádico fue significativamente superior al de los pacientes con síndrome de Lynch, con 68 y 55 años respectivamente (p=0,001, prueba de Kruskal-Wallis).
En los pacientes con cáncer colorrectal esporádico el tumor se localizó con igual frecuencia en el colon derecho y en el colon izquierdo( 32%) y en el recto en 34% de los casos. Sin embargo, en los pacientes con síndrome de Lynch en el 56% de los casos el tumor se localizó en el colon derecho, mientras que no se observó localización en el colon izquierdo. El 22% tuvo localización en el recto y el 22 % localización sincrónica. Ver Tabla 1.
La frecuencia de cáncer sincrónico fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con síndrome de Lynch comparada con la de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico, 22,2% (2/9) vs. 1,3% (4/315)(p=0,0001; Chi 2, corrección Yates). Ver tabla 2. No se halló cáncer metacrónico entre los pacientes con cáncer colorrectal esporádico (0/315), en tanto que entre los pacientes con síndrome de Lynch se encontró un 22,2% (2/9) de casos (p<0,0001; prueba exacta Fisher). Ver Tabla 2.
De los 324 pacientes con cáncer colorrectal incluidos en este estudio 290 (90%) fueron estadificados por TNM. No se encontró diferencia estadísticamente significativa (p>0,05, prueba Chi2). Al comparar la cantidad de pacientes en fases menos invasivas (Estadío I y II), con el número de enfermos en fases más invasivas (Estadío III y IV) entre los pacientes con cáncer colorrectal esporádico y síndrome de Lynch, 28,8% (81/281) vs. 55,5% (5/9) y 72,3% (200/281) vs. 44,5% (4/9) respectivamente. Ver Tabla 3.
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En relación al tipo de cirugía, tanto los pacientes con cáncer colorrectal esporádico (98,7%) como los pacientes con síndrome de Lynch (77,8%) con tumor único fueron sometidos a resecciones segmentarias del colon.
DISCUSIÓN
Utilizando los criterios de Amsterdam II(9) el 2,7% de los pacientes con cáncer colorrectal que ingresaron en los Servicios de Cirugía General del Hospital de Clínicas e Instituto de Previsión Social, entre junio de 1999 a abril de 2005 fueron identificados como portadores del síndrome de Lynch. Los criterios de Amsterdam II(9) son mucho más restrictivos que los criterios de Bethesda revisados (utilizados por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos cuyos criterios para el diagnóstico del síndrome de Lynch incluyen: individuo con cáncer colorrectal o con tumores relacionados al HNPCC con menos de 50 años; cáncer colorrectal con alta inestabilidad de microsatélite o con histología que muestra infiltrado de linfocitos diagnosticado antes de los 60 años), por que este último además de los rasgos clínicos mucho menos restrictivos también tiene en cuenta las características histológicas de los tumores colorrectales y estudios con pruebas moleculares destinadas especialmente para detectar inestabilidad de microsatélites.
Es de notar que el 20% de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico tenían menos de 50 años en el momento del diagnóstico y por lo tanto deberían ser considerados como portadores del síndrome de Lynch según los criterios de Bethesda revisados(13).
Algunos autores estiman que 5 y 10% de todos los casos de cáncer colorrectal están relacionados con el síndrome de Lynch(14,15). Otros autores utilizando los mismos criterios de Amsterdam II(9) para definir este síndrome, encontraron que 1 y 6% del total de cánceres colorrectales están relacionadas con este cáncer colorrectal hereditario(16,17).
En el síndrome de Lynch, la media de edad cuando se diagnostica cáncer colorrectal es de 45 años(18), sin embargo cerca del 90% de los casos de cánceres esporádicos se diagnostica en individuos con más de 50 años, con media de edad de 64 años(5). En este trabajo se encontró que la mediana de edad fue 68 años entre los pacientes con cáncer colorrectal esporádico, mientras que entre los pacientes con síndrome de Lynch la mediana de edad fue 13 años menos (55 años), siendo esta diferencia de edades entre ambos grupos estadísticamente significativa. Esto se debe a que las alteraciones genéticas responsables de la aparición de los tumores colorrectales esporádicos son adquiridos durante el desarrollo de la vida del individuo y en el 70% de los casos sigue la secuencia pólipo adenomatoso-carcinoma(19). Esta transformación podría llevar hasta 15 años(20), sin embargo en los tumores colorrectales con síndrome de Lynch las mutaciones son ya heredadas de manera autosómica dominante y en el 70% de los casos la transformación maligna ocurre directamente a partir de la mucosa sin lesión polipoidea previa. En el 30% de los casos restantes pueden encontrarse pólipos adenomatosos cuyo tiempo de transformación maligna es sólo de 2 a 3 años(13).
Cerca del 70% de los pacientes con síndrome de Lynch presentan tumores predominantemente en el colon derecho proximales al ángulo esplénico(18). Esta distribución topográfica contrasta con lo observado en los pacientes con cáncer colorrectal esporádico, en quienes más del 70% de los tumores se localizan distalmente al ángulo esplénico(5). Es de notar que en este estudio se encontró una distribución topográfica similar de tumores entre los pacientes con cáncer colorrectal esporádico: como ser colon derecho 32,4%, colon izquierdo 32,1% y recto 34,4%; sin embargo, entre los pacientes con síndrome de Lynch se encontró una predominancia en el colon derecho 55,6% sobre el colon izquierdo (sin tumor) y recto 22,2%, hecho que coincide con lo hallado en la literatura(18).
En el cáncer colorrectal esporádico la predominancia del tumor entre los distintos segmentos del intestino grueso se ha relacionado con la predilección de localización de los pólipos. Así algunos autores(5) han encontrado tumores más frecuentemente en el colon izquierdo, mientras que otros no han encontrado diferencias en la localización entre los distintos segmentos del colon-recto, como los encontrados en este trabajo. En los tumores colorrectales relacionados con el síndrome de Lynch los adenomas planos se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho, lo que de cierta forma explicaría la mayor incidencia de tumores en esta localización(14,21).
]]> Una de las importantes características de los pacientes con síndrome de Lynch es la mayor incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, comparados con portadores de cáncer colorrectal esporádico(18). Este hecho es tan relevante que 30 a 50% de los portadores de síndrome de Lynch sometidos a colectomías segmentarias acaban desarrollando cáncer colorrectal metacrónico después de 10 a 15 años de seguimiento(10,11). En este estudio se ha encontrado una frecuencia significativamente mayor de cáncer sincrónico y metacrónico entre los pacientes con síndrome de Lynch comparando con los pacientes portadores de cáncer colorrectal esporádico quienes no refirieron cáncer metacrónico y se halló sincronismo sólo en 1,3% de los casos.Así como en el cáncer colorrectal esporádico, los pólipos constituyen la principal lesión precursora de cáncer en el síndrome de Lynch, pudiendo ser encontrados en hasta 30% de los individuos afectados(5) y en la mayor parte de los casos (70%) la lesión precursora es un adenoma plano(14), es decir, no existe una lesión polipóidea previa. Hay evidencias suficientes, obtenidas por medio de estudios de rastreamiento y seguimiento por colonoscopía, para creer que el tiempo de transformación maligna de los pólipos en el síndrome de Lynch ocurre entre 2 y 3 años(13,14), intervalo inferior al observado en la población general, en la cual la secuencia adenoma-carcinoma se completa entre 8 y 10 años, pudiendo llegar hasta 15 años(5). Por lo tanto, contando con un programa de detección precoz existe la posibilidad de diagnosticar los tumores en estadíos tempranos con mejor pronóstico.
En este estudio no se encontró diferencia significativa comparando el grupo de pacientes en fases menos avanzada (Estadío I y II) y en fases más avanzadas de la enfermedad (Estadío III y IV) entre aquellos pacientes con cáncer colorrectal esporádico y con síndrome de Lynch. Esto podría obedecer a que ninguno de los dos grupos contó con un programa de detección precoz para el carcinoma colorrectal y la atención médica fue proporcionada ya en estadíos avanzados de la enfermedad.
Los programas de prevención y diagnóstico precoz en el cáncer hereditario se difunden en todo el mundo, principalmente para los tumores con alta penetrancia del gen. Estos programas son diseñados con el objetivo de identificar poblaciones de riesgos en las que son posibles la introducción de medidas eficaces en la disminución de la incidencia y/o diagnóstico precoz de la neoplasia en cuestión, llevando siempre en consideración el costo-beneficio(22). En el caso del síndrome de Lynch, es más que deseable que las familias comprometidas sean identificadas y sus miembros acompañados, por dos motivos principales. El primero de ellos es que este síndrome presenta una herencia autosómica dominante con 80 a 85% de penetrancia(14) para el cáncer colorrectal; el segundo, consiste en la posibilidad concreta de actuar sobre las lesiones colorrectales pre-malignas por medio de polipectomías endoscópicas o de cirugía profiláctica para los casos seleccionados(5).
En este trabajo se pudo constatar que en los sujetos con síndrome de Lynch fueron efectuadas las mismas colectomías segmentarias clásicas habitualmente indicadas en los portadores de cáncer colorrectal esporádico. Actualmente se sabe que los portadores del síndrome de Lynch operados por cáncer colorrectal presentan 35 a 40% de riesgo de desarrollar tumores colónicos metacrónicos(10,11), cuyo tiempo medio de desarrollo es de 11 años(20). En este sentido deberían indicarse resecciones más extensas en estos pacientes con el propósito de prevenir la aparición de un segundo tumor primario.
En conclusión, La prevalencia del síndrome de Lynch fue baja, DE 2,7%, las características clínicas en el síndrome de Lynch (edad, localización anatómica de los tumores, sincronismo y metacronismo) fueron significativamente diferentes al de cáncer colorrectal esporádico.El estadio evolutivo de los tumores y el tipo de resecciones quirúrgicas realizadas no difieren ambos grupos de pacientes por que todos fueron considerados como cáncer colorrectal esporádico.
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*Autor Correspondiente: Dr. Recalde Cañete A
Coloproctólogo y Auxiliar de la Enseñanza de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica,
Facultad de Ciencias Médicas.(UNA)
Teléfono:(595) 21 422069. Fax: (595) 21 480185
Email: recaldealcides@mixmail.com
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