Identificación de especies de candida aisladas de pacientes ambulatorios, hospitalizados, e inmunocomprometidos en Paraguay

Identification of candida species isolated from ambulatory, hospitalized and immune-depressed patients in Paraguay

*Sanabria R^I,II, Samudio M^I, Fariña N^I,II, Laspina F^I,V, Ortellado de Canese J^III. Arbizu Ledesma G^IV, Laconich Romero M^III,V, Rodríguez H^IV,V

^IInstituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS). Universidad Nacional de Asunción (UNA),
^IILaboratorio San Roque, ]]> ^IIIHospital de Clínicas (UNA),
^IVInstituto de Medicina Tropical, MSP y BS,
^VInstituto de Previsión Social

RESUMEN

Objetivo: Identificar las especies de candida aisladas de varias muestras clínicas. Métodos: Se aislaron 310 cepas de Candida sppde pacientes internados (n=133), ambulatorios (n=134) e inmunocomprometidos (n=43) que concurrieron a cuatro centros médicos en Asunción, desde enero del 2004 a octubre del 2005. Para la identificación de especies, las colonias fueron cultivadas en placas de CHROMagar Candida® e incubadas a 35º; por 18-24 horas. Aquellas colonias que no pudieron ser identificadas por el método cromogénico fueron identificadas con el microsistema de identificación API candida (Biomérieux). Resultados: De las 310 cepas estudiadas, 188 (60,6%) correspondió a C. albicans, 79 (25,5%) a C. tropicalis, 33 (10,6%) a C. glabrata, 8 (2,6%) a C. krusei, y 2 (0,7%) a C. parapsilosis. C. albicans fue la especie más frecuentemente aislada tanto en las muestras de origen comunitario como en los pacientes inmunocomprometidos, 81% y 58%, respectivamente. Sin embargo, en las muestras hospitalarias especies de C. tropicalis fueron más frecuente que C. albicans (47% y 41%, respectivamente). Conclusión:Las especies de candida no albicans predominaron en las muestras hospitalarias por lo que su tipificación rutinaria debería hacerse en forma rutinaria.

Palabras claves: Candida albicans. Candida non-albicans. Pacientes inmudeprimidos.

ABSTRACT

Objective: the typing of Candida species isolated from various clinical samples. Methods: We included in this study 310 isolates of Candida spp from hospitalized (n=133), ambulatory (n=134) and immune-depressed (n=43) patients from four medical centers in Asunción from January 2004 to October 2005. In order to identify the species, the colonies were cultured in CHROMagar Candida® plates and incubated at 35º for 18-24 hours while the API candida microsystem (Biomérieux) was used for those colonies that were not identified by the chromogenic method. Results: Out of the 310 strains, 188 (60.6%) were identified as C. albicans, 79 (25.5%) as C. tropicalis, 33 (10.6%) as C. glabrata, 8 (2.6%) as C. krusei and 2 (0.7%) as C. parapsilosis. C. albicans was the leading species in the samples of ambulatory patients as well as in immune-depressed patients, 81% and 58%, respectively. However, species of C. tropicalis were more frequent than C. albicans in the samples from hospitalized patients (47% and 41%, respectively). Conclusion: Species of Candida non-albicans predominated in samples from hospitalized patients, therefore their typing has to be performed on a routine basis.

INTRODUCCIÓN

Los microorganismos del género cándida constituyen los agentes etiológicos de micosis oportunistas por excelencia^1,2. Con el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, la implantación de material protésico y de órganos, la corticoterapia e inmunosupresión terapéutica o adquirida se han registrado un aumento significativo de las infecciones producidas por levaduras en los últimos años¹.

En general C. albicans es la especie más frecuentemente aislada de muestras clínicas, sin embargo en muestras de origen hospitalario el aislamiento de especies de candida no albicans van en aumento^3,4 y existen variaciones en el hallazgo micológico, según diferentes sitios geográficos e inclusive entre diferentes instituciones dentro de un país⁵. En algunos centros de los Estados Unidos existe una mayor prevalencia de C. glabrata sobre C. albicans y en otros de Latinoamérica y España se observa mayor frecuencia de C. tropicalis y C. parapsilosis,^4,6.

Varios estudios han utilizado el CHROMagar Candida®, para la identificación de especies de levaduras, demostrándose una excelente concordancia en la identificación de las especies de Candida cuando se compara con los métodos convencionales de identificación^1,7

En el Paraguay no existen aún trabajos publicados sobre tipificación de candida, motivo por el cual realizamos el presente estudio de identificación de levaduras de origen comunitario, hospitalario y de pacientes inmunocomprometidos de manera a conocer las especies prevalentes lo que orientaría al médico en la selección del tratamiento inicial de infecciones por levaduras.

MATERIALES Y MÉTODOS

Las muestras fueron derivadas al Departamento de Microbiología del IICS, de los laboratorios San Roque, Hospital de Clínicas, Instituto de Medicina Tropical e Instituto de Previsión Social, desde enero del 2004 a octubre del 2005. Con el fin de obtener colonias puras, las levaduras aisladas de muestras clínicas fueron sub-cultivadas en agar Sabouraud glucosado, con cloranfenicol al 1% y para la identificación de especies fueron sembradas e incubadas a 35º por 18-24 horas en placas de CHROMagar Candida® (Becton & Dickinson) compuesto de agar, peptona, glucosa, cloranfenicol y una mezcla de sustratos cromogénicos⁸. Las especies de candida fueron identificadas por la pigmentación de las colonias: las decolor verde como C. albicans, las de color azul como C. tropicalis, y las de color rosa podrían corresponder a una variedad de especies como C. krusei (colonias secas), C. glabrata, C. parasiplosis y otras. Todas las colonias de color rosa fueron diferenciadas con el microsistema de identificación API candida (Biomérieux, Francia).

RESULTADOS

De las 310 cepas cultivadas en placas de CHROMagar Candida®, 188 (60,6%) desarrollaron color verde característico de C. albicans, 79 (25,5%) color azul de C. tropicalis, 8 (2,6%) colonias secas de color rosa claro presuntivamente identificadas como C. krusei y 35 (11,3%) cepas de color rosa (ver tabla 2).

Las cepas de color rosa fueron posteriormente identificadas por API candida como C. glabrata 33 (10,6%), C. krusei8 (2,6%) y C. parasilopsis 2 (0,7%) (ver tabla 3).

La frecuencia de las especies de candida, según el origen de las muestras clínicas en pacientes hospitalizados, se observa en la tabla 4.

DISCUSIÓN

En las muestras de origen comunitario (vaginitis) C. albicans fue la especie más frecuentemente aislada (81%), seguido C. glabrata (14%) y C. tropicalis (5%). Nuestros resultados son similares a los obtenidos por Kwon Chung y col⁹ en Tailandia, donde encontraron un 84% de vaginitis debida a C. albicans, 11,7% a C. glabrata, 5,3% a C. tropicalis y 4,6% a otras especies. Todos los trabajos en la literatura coinciden en que la especie de candida más frecuentemente aislada de pacientes con vaginitis es C. albicans seguida de C. glabrata. Así en España la prevalencia de C. albicans es de 78,7%⁷, en Brasil va de 65,4% a 86%^10-12, en Italia es de 50%¹³. Ocasionalmente también se reportan aislamientos de C. parapsilosis en muestras vaginales, y excepcionalmente otras especies como C. guillermondii, C. lusitaniae, C. krusei y C. famata son reportadas⁷. Ninguna de estas últimas especies fue aislada en nuestro estudio.

Sin embargo, cuando hacemos referencia a las muestras hospitalarias de nuestro estudio C. albicans y C. tropicalis se presentaron en proporción similar, con una frecuencia ligeramente superior de C. tropicalis (47%) sobre C. albicans (41%), a diferencia de varios estudios en pacientes internados, donde también le citan a C. albicans como la más prevalente^4,6,7. Cuando se considera el origen de las muestras, las especies de candida no albicans son más prevalentes en muestras de orina (59,1% de C. tropicalis y 13,6% de C. glabrata), encontrándose solo un 25,8% de C. albicans, como fuera observada en el trabajo de Wang et al en Taiwan⁴, quienes encontraron en 26 muestras de orina 29,9% de C. albicans y 70,1% de Candida no albicans (49% C. glabrata y 6,5% C. tropicalis). Consideramos que la mayor prevalencia de C. tropicalis sobre C. albicans en los pacientes hospitalizados en este estudio se debe al gran número de muestras de orina incluidas en este estudio (50% de las muestras de internados).

Actualmente el aislamiento de especies de candida no albicans va en aumento, a pesar de que en la mayoría de los estudios C. albicans continua siendo la especie predominante⁷. En los Estados Unidos se ha registrado una significativa disminución de C. albicans como agente etiológico de fungemias junto con un aumento en la incidencia de C. glabrata entre los años 1989 y 1999, según datos del National Nosocomial Infections Surveillance System⁶. En Taiwán en un Hospital universitario, Candida tropicalis fue la segunda especie más aislada de fungemias entre las candidas no albicans después de C. glabrata y la prevalencia de C. tropicalis aumentó del 14% durante el periodo 1981-1993 al 23% durante 1996 a 2002¹⁴.

Hay varios factores que condicionan las diferencias geográficas de la distribución de las especies de candida. En los Estados Unidos, según Pfaller et al, el aumento de C. glabrata en relación a otras regiones se puede explicar por el uso profiláctico de fluconazol a bajas dosis (<400mg/día) lo que selecciona a dicha especie. Por el contrario, el aislamiento frecuente de C. parapsilosis en otras regiones puede reflejar problemas de cuidado inadecuado de los catéteres⁶.

La candidiasis orofaringea es la infección oportunista más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, ocurriendo en el 80 a 95% de estos pacientes cuando el recuento de linfocitos T CD4 (+) cae por debajo de 200 células/mm¹⁵. Candida albicans es el principal patógeno en la candidiasisorofaríngea⁹, encontrándose en el presente estudio en un 58%. En la actualidad se observa aumento de aislamientos de candida no albicans en esta patología, debido probablemente a exposición previa a imidazoles. En estos pacientes C. albicans es seguido en frecuencia por C. glabrata, C. tropicales, C. krusei, C. parapsilosis y otras especies de candida. En esta serie las frecuencias de C. tropicalis y C. krusei son las más altas (23% y 16%) reportadas, probablemente por el uso previo de fluconazol debido a las lesiones orofaringeas recidivantes que son frecuentes en los pacientes inmunocomprometidos. Cabe destacar que C. krusei es naturalmente resistente al fluconazol y su identificación es fundamental para la elección del antifúngico a utilizarse.

El medio CHROMagar Candida® nos permitió identificar las especies de levaduras como C. albicans por el color verde de las colonias, C. tropicalis por el color azul., además la identificación presuntiva de C. krusei por las colonias secas de color rosa claro, presunción posteriormente confirmada en un 100% de los casos por el método API Candida. Para la identificación de otras colonias de color rosa fue necesaria la utilización de otro método, el microsistema API Candida; Biomérieux. Si bien el sistema CHROMagar Candida® no permite la identificación definitiva de las especies como C. parasilopsis, C. glabrata y otras, posibilita discriminar con mucha fiabilidad las especies más frecuentes, este método es de menor costo en relación a los microsistemas comerciales, es rápido y simple a diferencia de las laboriosas pruebas bioquímicas utilizadas para la identificación de especies de candida. Según Odds et al, la sensibilidad y especificidad de este método cromogénico para la identificación de C. albicans, C. tropicalis y C. krusei es del 98%¹⁶.

En pacientes infectados por VIH se ha descrito una nueva especie de candida C. dubliniensis¹⁷, con características fenotípicas similares a C. albicans con la que puede ser confundida cuando se identifica mediante las pruebas mínimas utilizadas convencionalmente porque también tiene la capacidad de formar clamidosporas y tubos germinativos como la C. albicans. La prevalencia de C. dubliniensis en Latinoamérica es aun baja, oscila entre 2 a 3%¹⁸, a diferencia de los países del norte donde la prevalencia es de 11%-17,5% en Estados Unidos¹⁹ y 18-32% en Irlanda²⁰. Cuando se utiliza el método cromogénico CHROMagar Candida® estas dos especies pueden ser confundidas, debido a C. albicans desarrolla un color verde esmeralda y C. dubliniensis un tono verde oscuro. Consideramos que en este estudio no se ha aislado C. dubliniensis, porque no se visualizó tonalidad verde oscuro en el CHROMagar Candida®²¹, la identificación confirmatoria se realiza exclusivamente por técnicas Moleculares^18,21.

El medio CHROMagar Candida® utilizado nos permitió la identificación del 89% de las especies de levaduras estudiadas. Este medio además puede ser utilizado como placa primaria de cultivo, en la que se puede sembrar directamente las muestras clínicas con sospecha de infección fúngica, permitiendo el aislamiento y la identificación de levaduras en 24 a 48hs, por lo que recomendamos el uso de este medio especialmente en pacientes graves en donde es fundamental la rapidez del diagnóstico y el conocimiento de la especie.

Consideramos de gran utilidad este estudio para el conocimiento de las especies de candida más frecuentemente aisladas en nuestro país y recomendamos a los laboratorios la realización de la identificación de las levaduras a nivel de especie, sobre todo en los pacientes hospitalizados e inmunodeprimidos, poblaciones en las que obtuvimos alto porcentaje de aislamientos de candida no albicans, que son los que presentan mayor resistencia a los antifúngicos, de manera a orientar al médico en el tratamiento de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue realizado con el apoyo de los fondos de la Dirección de Investigación y Postgrado de la Universidad Nacional de Asunción.

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*Autor correspondiente: Dra. Rosa Sanabria
Dpto. de Microbiologia, Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, UNA ]]> Asunción_Paraguay
Email:microbiologia@iics.una.py