Clasificación de las Vasculitis Sistémicas en Pediatría
Classification of Systemic Vasculitis in Pediatrics
Zoilo Morel Ayala(1)
1. Reumatología Pediátrica. Jefe de Sala de Medicina Interna. Cátedra de Pediatría. Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Jefe de Sala de Neurología y Medicina Interna. Servicio de Pediatría. Hospital Central Dr. Emilio Cubas. Instituto de Previsión Social. Servicio de Reumatología. Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. Reducto-San Lorenzo. Paraguay.
Correspondencia: Dr. Zoilo Morel Ayala. Edificio Coomecipar. Piso 7. Asunción-Paraguay. E-mail: zoiloma@hotmail.com
Recibido: 29/06/2012, Aceptado para publicación: 3/07/2012.
]]> “Ningún descubrimiento se haría ya si nos contentásemos con lo que sabemos.
Lucio Anneo Séneca. (4 AC – 65 DC)”.
RESUMEN
Diferentes clasificaciones se han hecho con el paso del tiempo en cuanto a las vasculitis sistémicas, y en su mayoría basadas en adultos. Aunque los niños/adolescentes y adultos con vasculitis comparten muchos síntomas y signos de la enfermedad, difieren en la frecuencia relativa de algunas manifestaciones clínicas y las enfermedades concomitantes. En el 2005, el grupo de trabajo de vasculitis de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PRES) propuso criterios de clasificación preliminar para algunas de las vasculitis más comunes en la infancia. Posteriormente, con el apoyo de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica (PRINTO) y PRES, establecieron un proceso formal de validación estadística con una colección de datos a gran escala que culminó en el Consenso de Ankara-2008, que se presenta en esta revisión.
Palabras clave: Vasculitis Sistémicas, clasificación, Pediatría.
ABSTRACT
Over time, a number of classification systems for systemic vasculitis have appeared, usually based on studies in adults. Although children, adolescents, and adults share many signs and symptoms of the disease, the relative frequency of some of the clinical manifestations and concomitant diseases does vary. In 2005, the Paediatric Rheumatology European Society (PRES) proposed preliminary classification criteria for some of the types of vasculitis most common in childhood. Later, with the support of the European League Against Rheumatism (EULAR) and PRES a formal process of statistical validation was established with collection of large scale data that culminated in the Ankara consensus of 2008, which is presented in this review.
Keywords: Systemic vasculitis, classification, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
El término vasculitis denomina a un grupo de enfermedades clínicamente heterogéneas, pero con un sustrato histológico común: la presencia de un infiltrado inflamatorio en el espesor de la pared de los vasos. Es la característica predominante de un gran número de enfermedades y síndromes infantiles, relacionados con las alteraciones inflamatorias de la pared de los vasos.
La reducción del espacio que el propio infiltrado crea a nivel de la pared vascular, o las alteraciones estructurales que sufre la misma (aneurismas, rotura de la capa elástica, hiperplasia de la capa íntima), o fenómenos trombóticos o reparativos que harán que la luz del vaso quede comprometida, producen una isquemia o estasis de los tejidos, dando lugar a una disfunción orgánica. En otros casos, la desestructuración de la pared del vaso o el incremento del lecho vascular facilitan la extravasación de sangre, de lo que derivarán otras manifestaciones igualmente características como la púrpura palpable o la hemorragia alveolar pulmonar. Las consecuencias de este proceso son muy distintas dependiendo de que el vaso afecto sea uno de gran calibre o un pequeño vaso, una arteria o una vena y, sobre todo, de que el proceso tenga una extensión más o menos universal (vasculitis sistémicas) o, por el contrario, quede restringido a un determinado órgano o sistema (vasculitis localizadas).
Por definición, se excluyen del concepto vasculitis los procesos en los que los infiltrados inflamatorios se disponen alrededor del vaso, no en su propia pared, que se trata de un hallazgo patológico frecuente en las formas infecciosas principalmente, a la que algunos autores se refieren con el término de perivasculitis o bien infiltrados inflamatorios perivasculares en los que la pared vascular está afecta por infiltrados celulares de origen no inflamatorio como puede ser infiltración neoplásica, que habrá que diferenciarla del término vasculitis (1-2).
HISTORIA Y CLASIFICACIÓN
En Latinoamérica existe una gran carencia de datos estadísticos; por ello es muy difícil conocer con exactitud la prevalencia y la incidencia de las vasculitis primarias; sólo podemos conocer cuáles son las vasculitis más frecuentes de cada uno de los países, de acuerdo a las diferentes publicaciones regionales, nacionales o internacionales. Los estudios epidemiológicos sobre las vasculitis primarias son escasos y los pocos que se han realizado generalmente son estudios en poblaciones específicas en Estados Unidos y Europa. En algunos de estos estudios se sugiere que existe un incremento de estas patologías en la última década; posiblemente existe un mejor conocimiento y difusión de estas enfermedades, y mejores métodos diagnósticos y terapéuticos.
En 1848 Rafael Lucio describe el fenómeno de Lucio (3). Posterior a este hecho, en el campo de las vasculitis han sido muy importantes los aportes del ilustre reumatólogo mexicano Donato Alarcón Segovia, fellow de Medicina Interna, y de Arnold Brown (4), patólogo de la Clínica Mayo en Rochester, quienes realizaron la segunda clasificación de las vasculitis doce años después de la primera, hecha por la Dra. Pearl Zeek (5). Se considera que la clasificación de Alarcón Segovia y Brown (4)fue un hito en 1964,ya que según Pedro Reyes “expandió los conceptos de Zeek, enriqueciendo la discusión de un tema en revisión”, que aún lo continúa siendo (3). Posteriormente en 1977 y en 1980 presentó nuevas versiones actualizadas de sus ideas de clasificación de las vasculitis primarias (6,7). Estas tres clasificaciones de Alarcón-Segovia fueron fundamentales para diseñar la clasificación de la ACR (Colegio Americano de Reumatología, por sus siglas en inglés American College of Rheumatology) y Chapel Hill, siendo el pionero en orientar las clasificaciones y fue el único latinoamericano en participar en dicha clasificación de la ACR.
Stringa y colaboradores publicaron un estudio realizado en el Hospital Universitario Austral de Buenos Aires-Argentina, entre mayo de 2000 y mayo de 2008. Encontraron 47 pacientes, 29 varones y 18 mujeres. La edad promedio de presentación fue de 4 años (rango: 7 meses a 13 años). La vasculitis más frecuente fue la Púrpura de Schonlein-Henoch, con 33 registros (70%), seguida por la Enfermedad de Kawasaki 9 (19%), el Edema agudo hemorrágico del lactante 3 (6%), la Panarteritis nodosa cutanea 1 (2%) y el Síndrome de Churg-Strauss 1 (2%) (8).
]]> En relación a la Arteritis de Takayasu (AT), estudios inmunogenéticos, con técnicas más avanzadas confirmaron que ciertos aloantígenos HLA presentes en los mestizos mexicanos enfermos eran similares a los que se encontraban una y otra vez en el Japón, y el estudio de haplotipos corroboró esa cercanía que se intentó explicar sobre la migración de pueblos asiáticos hacia América en la glaciación, cuando existía un puente firme en lo que hoy es el Estrecho de Behring (3,9-12). La concordancia no era perfecta y fue necesario buscar y encontrar una característica molecular compartida. Así se encontró que en la posición 63 y 67 de la zona donde se espera se localice el sitio de presentación del antígeno, hay con regularidad presencia de aminoácidos específicos y esto ocurre en poblaciones asiáticas y en mestizos mexicanos (13). Aunque aun quedan muchos asuntos por definir, esta observación sugiere que una estructura común existe en el alelo de clase I más relacionada a la arteritis de Takayasu.Katsicas(14) y colaboradores publicaron un estudio sobre la Arteritis de Takayasu seguidos en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, entre los años 1992 y 2011. Se encontraron 11 niños. La mediana de edad al debut fue de 8 años (2-15) y, del tiempo de demora al diagnóstico, 16 meses (2-96). Los signos clínicos principales y los datos de laboratorio más importantes fueron: claudicación en la marcha (8 casos), hipertensión arterial (8 casos), afectación del SNC (7 casos), soplo cardíaco (7 casos), eritrosedimentación elevada (10 casos), anemia (6 casos) e hiperplaquetosis (4 casos). Las alteraciones vasculares encontradas fueron: estenosis (10 casos), dilatación (7 casos), oclusión (3 casos), aneurismas (1 caso). La evolución mostró enfermedad activa persistente en un paciente, recaídas en 4, remisión en 4, y 2 fallecieron. El tratamiento incluyó esteroides e inmunosupresores (14).
En la década de 1990, Callis y colaboradores(15) informan sobre 55 niños con nefropatía secundaria a una púrpura de Schönlein Henoch. Clasifican ellos la lesión renal en cinco grupos: 1. Hematuria y proteinuria, 2. Hematuria y síndrome nefrótico, 3. Hematuria, 4. Hematuria-síndrome nefrótico e insuficiencia renal y 5. Proteinuria.
En el 2006, los departamentos de Nefrología, Reumatología y Patología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” describieron 105 pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein, en donde encontraron: lesiones dérmicas en todos los casos, 49.5% dolor abdominal, 41% artritis, 45 (42.9%) pacientes manifestaron nefropatía, con un promedio de aparición de 4.5 meses después de las lesiones dérmicas. La edad de presentación tuvo relación estadísticamente significativa con la presencia de nefritis, los mayores de 10 años tuvieron mayor incidencia de nefritis y los menores de 5 años menor incidencia (16).
Dos publicaciones pueden ser consideradas relevantes sobre Enfermedad de Kawasaki (EK), una de Vizcaíno-Alarcón y colaboradores del Hospital Infantil “Federico Gómez”, donde informan sobre 16 pacientes con EK y no encuentran nada diferente a lo informado en la literatura y otra de Manuel González-Galnares y colaboradores donde comunican 13 pacientes con esta patología; donde el 70% de los pacientes presentaron aneurismas, comparadas con otras series, cuya presentación va del 20 al 65% (17,18).
En Argentina, Rubén Cuttica publicó un trabajo realizado en cuatro centros hospitalarios de Buenos Aires y la Plata, entre los años de 1976 y 1994. Estudiaron 238 casos de Enfermedad de Kawasaki (EK) 63% de los casos fueron niños y el promedio de edad fue de dos años y medio (rango desde un mes hasta los quince años), tres pacientes fueron de origen japonés. El compromiso cardiaco se observó en el 39% de los pacientes; aneurismas y dilatación de las arterias coronarias se observaron en el 24% de los casos y 8% de los pacientes tenían compromiso a nivel de las arterias periféricas (19).
Entre las pocas series sobre vasculitis primaria del sistema nervioso central se encuentra la de Carlos Abud-Mendoza y colaboradores en la Universidad de San Luis Potosí, en la que se informa sobre cuatro pacientes, con cuadros radiológicos sugestivos y con manifestaciones neurológicas difusas. Ninguno presentó sintomatología sistémica y mejoraron con ciclofosfamida y prednisona (20).
Luis Felipe Flores y cols publican la gama de manifestaciones clínicas de la granulomatosis de Wegener (GW) en la población mexicana, concluyendo que la misma no es infrecuente en México (21).
La clasificación nosológica de las vasculitis es dificultosa debido a que, junto a entidades clínico-patológicas bien definidas, existen numerosas formas de solapamiento y no es excepcional la existencia de casos que no encajan adecuadamente en ninguna de las categorías admitidas, sobre todo en la edad pediátrica. Así, cuadros clínicos e histológicos similares pueden corresponder a causas distintas, conllevar pronósticos diferentes y requerir una aproximación terapéutica distinta (22).
En 1990, el ACR elaboró unos criterios de clasificación (23-28) referidos solo a siete enfermedades vasculíticas, que permitirían una vez establecido el diagnóstico genérico de vasculitis, relacionarlo con una entidad concreta; aunque no hayan sido establecidos para propuestas de diagnóstico, a menudo se utilizan con esta finalidad. Así, autores como Jaya y cols, concluyeron que la aplicación de los criterios de la ACR para el diagnóstico de vasculitis no es una buena práctica y que en ocasiones, pacientes que no sufren vasculitis pueden cumplir esos criterios (29).
]]> Posteriormente, Lie propone una nueva clasificación basada tanto en el calibre de los vasos como en la existencia o no de un proceso de base (Tabla 1 y Figura 1), que por su carácter práctico y por ofrecer una orientación sobre qué vasculitis debe sospecharse ante un hallazgo histológico concreto, ha sido de gran utilidad en los últimos años y modificado para el uso en la edad pediátrica (30,31).
En 1993 un grupo de expertos reunidos en Chapel-Hill (Carolina del Norte, EE.UU) consensuaron una clasificación de las vasculitis (Tabla 2), con la intención de realizar una referencia unificadora a nivel internacional definieron cada término y establecieron un sistema estandarizado de nomenclatura y unos marcadores clínicos e histológicos para cada grupo (32). No se hizo referencia en ningún caso a la vasculitis en el niño, por lo tanto desde el punto de vista práctico, es de uso limitado para el pediatra o reumatólogo pediátrico. Savage en 1997 propone una clasificación donde combina el tamaño del vaso afecto con la ausencia o presencia de granulomatosis para clasificar la vasculitis en la infancia (Tabla 3) (33).
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Los grupos de pacientes en la clasificación de vasculitis del ACR no incluyeron a niños. Sin embargo, desde entonces los pediatras se han basado en ésta clasificación y en otras de adultos. Aunque los niños/adolescentes y adultos con vasculitis comparten muchos síntomas y signos de la enfermedad, difieren en la frecuencia relativa de algunas manifestaciones clínicas y las enfermedades concomitantes. Por lo tanto, no se puede suponer a priori que los criterios de clasificación desarrollados para adultos son adecuados para niños y adolescentes. En el 2005, el grupo de trabajo de vasculitis de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PRES) propuso criterios de clasificación preliminar (34), para algunas de las vasculitis más comunes en la infancia, a saber, la Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS), la Poliarteritis Nodosa infantil, la Granulomatosis de Wegener infantil, la arteritis de Takayasu infantil y la Enfermedad de Kawasaki. Posteriormente, con el apoyo de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), la Organización Internacional de Ensayos de Pediatría Reumatología (PRINTO) y PRES, establecieron un proceso formal de validación estadística con una colección de datos a gran escala que culminó en el Consenso de Ankara-2008 (Tabla 4) (35,36).
Los nuevos criterios de clasificación para Púrpura de Henoch-Schönlein se describen en la tabla 5.
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Los nuevos criterios de clasificación para Poliarteritis Nodosa infantil se describen en la tabla 6.
Los nuevos criterios de clasificación para Granulomatosis de Wegener infantil se describen en la tabla 7.
Los criterios de clasificación para Enfermedad de Kawasaki se describen en la tabla 9 (37,38).
ASPECTOS CLÍNICOS GENERALES DE LAS VASCULITIS
]]> La vasculitis en el niño es un campo de la reumatología pediátrica difícil y a su vez fascinante, compartida por otros especialistas pediátricos como dermatólogos, nefrólogos y cardiólogos, hecho que enfatiza la naturaleza multisistémica de estas enfermedades. El tipo de cambios patológicos, la localización de la lesión, el tamaño de vaso, y la extensión sistémica del daño vascular determina la expresión clínica de la enfermedad y la severidad de la misma. El diagnóstico de las vasculitis requiere un alto grado de sospecha y el reconocimiento de una entidad específica exige un conocimiento general de todas las vasculitis, de las características peculiares de cada tipo y del espectro de presentaciones clínicas. En la tabla 10 se resumen las características que indican una vasculitis (39,40).
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
El pronóstico de cada tipo de Vasculitis sistémica depende del grado de afección, esto se refiere al órgano o sistema afectado y a la intensidad de inflamación en cuestión. En general, para el tratamiento se utilizan corticoides locales, sistémicos como Metilprednisolona, prednisona, dexametasona o hidrocortisona, además de Inmunoglobulina Intravenosa, plasmaféresis, azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil, ciclosporina y actualmente nuevos medicamentos llamados “biológicos”, que se encargan de bloquear citocinas específicas en la cascada inflamatoria como anti-FNT, anti-IL 6, anti-IL 1, anti-CD20, entre otros (41).
COMENTARIOS
El uso adecuado de nuevas clasificaciones para el estudio de las vasculitis sistémicas en pediatría es de valiosa ayuda para el manejo correcto de las mismas, ya que es bien conocido el hecho de que “los niños no son adultos pequeños”, con fisiología, fisiopatología, medio ambiente y pronóstico diferentes.
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