Absceso vertebral subdural a Staphylococcus aureus
Spinal subdural abscess caused by Sthaphylococcus aureus
Autores: Fátima Ovando1, David Morínigo2, Francisco Vicente Santa Cruz Segovia3
Resumen
Los abscesos vertebrales y paravertebrales constituyen una urgencia médica neuroquirúrgica, siendo el absceso espinal subdural una forma rara de presentación. La etiología más frecuente es Staphylococcus aureus. La manifestación clínica habitual es un compromiso medular y fiebre. El diagnóstico se confirma con la resonancia magnética nuclear con gadolinio. Presentamos un paciente previamente sano que consulta con un cuadro agudo de compromiso medular y fiebre en quien la resonancia magnética nuclear evidenció un absceso subdural vertebral y compromiso paravertebral. Se realizó una intervención quirúrgica rápida y recibió terapia dirigida al germen aislado con evolución favorable.
Palabras claves: absceso subdural, Staphylococcus aureus, resonancia magnética nuclear
]]> Abstract
Spinal and paraspinal abscesses are a neurosurgical medical emergency, being the spinal subdural abscess a rare form of presentation. The most common ethiologic agent is Staphylococcus aureus. The usual clinical manifestations are medullary involvement and fever. The diagnosis is confirmed by magnetic resonance imaging with gadolinium. We report a previously healthy patient that consulted for an acute case of medullary involvement and fever in whom MRI showed a spinal subdural abscess and paraspinal commitment. A quick surgical intervention was performed and the patient received therapy targeted at the isolated germ with favorable evolution
Keywords: subdural abscess, Staphylococcus aureus, magnetic resonance imaging
Introducción
Las infecciones vertebrales y paravertebrales incluyen la osteomielitis vertebral, la espondilodiscitis, la infección de una faceta articular, la infección epidural y subdural, la meningitis, la mielitis, las infecciones de músculo y partes blandas paraespinales1.
El absceso espinal subdural es una entidad muy rara, con una incidencia desconocida2.
La infección de las estructuras vertebrales y paravertebrales puede darse por vía hematógena, contaminación iatrogénica y por extensión local3.
El Staphylococcus aureus es el germen más comúnmente relacionado a las infecciones vertebrales y paravertebrales. Existen otros gérmenes menos frecuentes: Staphylococcus coagulasa negativo, bacterias Gram negativas, particularmente E. coli y Pseudomonas aeruginosa4.
Muchos de los pacientes con absceso vertebral subdural tienen una o más condiciones predisponentes: diabetes mellitus, alcoholismo, tumores o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se ha encontrado esta asociación principalmente en las infecciones por Staphylococcus aureus4.
]]> Los hallazgos clínicos pueden ser estadificados según la progresión de los síntomas y los hallazgos del examen físico: Estadio 1: fiebre con o sin dolor espinal o de la raíz nerviosa. Estadio 2: leve déficit neurológico que se añade al cuadro clínico anterior. Estadio 3: parálisis y disminución de la sensibilidad por debajo del nivel de dolor2.El diagnóstico necesita de pruebas de imagen donde el patrón de oro es la resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio para la evaluación de las infecciones vertebrales y paravertebrales pues permite localizar y determinar la extensión de la lesión, valorar la compresión medular y guiar la conducta quirúrgica5-7. Una técnica con valor agregado a la RMN convencional es la imagen de resonancia con difusión ponderada, que otorga las ventajas de poder realizarse en pacientes en falla renal con restricción para el uso de gadolinio y permite discriminar colecciones de pus de otras patologías como ser aquellas postquirúrgicas, tumores quísticos o hematomas1.
El tratamiento incluye antibióticoterapia prolongada y drenaje quirúrgico. El procedimiento de elección es la laminectomía que dependiendo de la extensión será a uno o a varios niveles con desbridamiento de todo tejido infectado. Esto debe ser realizado rápidamente puesto que constituye una emergencia neuroquirúrgica6.
Presentación del caso clínico
Varón de 30 años, previamente sano, consulta por cuadro de 22 días de dolor lumbar bajo agregándose sensación febril con escalofríos y sudoración profusa dos días después. En los siguientes cuatro días se aparece debilidad moderada de miembros superiores, que a las pocas horas progresa a miembros inferiores. Le prescriben antibióticos presumiendo foco urinario, luego la marcha se torna imposible, persiste la fiebre, se agrega incontinencia urinaria en dos oportunidades. Ingresa a Urgencias del Hospital de Clínicas con paresia de miembros superiores 2/5 y paresia 3/5 en miembros inferiores, reflejo mentoniano normal, hiperreflexia en los cuatro miembros, signo de Babinski izquierdo, sensibilidad conservada, nivel sensitivo ausente. Eritema en región lumbar baja paravertebral derecha y signo de Lhermitte positivo. La RMN muestra imágenes compatibles con absceso subdural extramedular cérvicodorsolumbar de inicio en L5-S1 hasta C2-C3, colección paravertebral izquierda en región sacra con una comunicación probable entre ellos a nivel de L4-L5-S1 (fig 1-4).
Se realiza intervención neuroquirúrgica a las 48 hs del ingreso con laminectomía a nivel cervical y drenaje de absceso de partes blandas lumbar obteniéndose material fibrótico. Aislamientos en cultivos: hemocultivo positivo 1:3 Staphylococcus aureus meticilino sensible. Tejido óseo y partes blandas: Staphylococcus aureus meticilino sensible. Tejido fibrótico: Pseudomona aeruginosa sensible a ceftazidima, ciprofloxacina, carbapenem y Stenotrophomona maltophilia sensible a ceftazidima y trimetroprim sulfametoxazol. ELISA para VIH no reactivo. Perfil reumatológico básico negativo. VSG: 102 mm. Completó cuatro semanas de antibioticoterapia dirigida con ceftazidima, ciprofloxacina y trimetroprim sulfametoxazol disminuyendo la VSG a 60 mm.
Al alta, la fuerza muscular mejoró a 4/5, realizaba deambulación con apoyo, recuperó la función del esfínter vesical.
Discusión
]]> Este paciente cursó con síndrome febril prolongado asociado a cuadriparesia y discontrol esfinteriano, al examen físico no presentaba un franco nivel sensitivo y el dolor era de localización lumbar, lo cual creaba cierta incertidumbre topográfica, pero se verificaba debilidad objetiva e hiperreflexia de los cuatro miembros pero no mentoniano, más un signo de Babinski izquierdo, lo cual topografiaba un síndrome piramidal con nivel cervical. Dada la clara asociación con fiebre persistente, las posibilidades etiológicas se orientan a proceso infeccioso con repercusión medular.Se pensó en un empiema, siendo el más común el epidural, sin embargo la RMN mostró una colección subdural extensa desde la segunda vértebra cervical hasta la primera sacra con otra colección en los músculos paravertebrales lumbares y entre ellos se evidencia una comunicación, siendo esta presentación es sumamente atípica2,7.
El germen más frecuentemente asociado a estas infecciones es el Staphylococcus aureus,comúnmente relacionado a las infecciones espinales y paraespinales4.
En el caso de este paciente, fue posible aislar Staphylococcu en diversas muestras,tras lo cual se realizó terapia dirigida. Es necesario notar que también fue aislado otro germen, la Stenotrophomona, germen no habitual, que fue considerado igualmente al momento de dirigir los antimicrobianos debido a la imposibilidad de definir si se trataba o no de un contaminante, dado que la muestra fue tomada intraoperatoriamente.
El paciente había negado traumatismo alguno previo, tampoco había recibido inyecciones, no tenía lesiones en piel evidentes al momento de la internación ni cicatrices. Se supone que el mecanismo de llegada del germen fue la diseminación hematógena. Teniendo en cuenta que el paciente refirió dolor lumbar, existe la posibilidad de una espondilodiscitis a partir de la cual se pudo diseminar la infección, lo cual está descrito en la literatura como forma habitual de diseminación3.
La duración de la terapia antimicrobiana recomendada es de 4 a 6 semanas, pudiendo hacerse más prolongada según la evolución de parámetros clínicos así como de los marcadores de inflamación, como ser la eritrosedimentación y la proteína C reactiva2.
El tratamiento recomendado es la extirpación quirúrgica de la lesión, seguido de antibioterapia intravenosa prolongada. Sin embargo, en casos seleccionados el drenaje parcial seguido de antibioterapia puede ser suficiente6.
Este paciente fue sometido a drenaje quirúrgico por la afectación motora y sensitiva importante y se instauró un régimen antimicrobiano de cuatro semanas de medicación parenteral y continuó tratamiento ambulatorio de consolidación por dos semanas más, con respuesta clínica favorable.
Referencias bibliográficas
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Artículo recibido: 12 junio 2016 Artículo aceptado: 24 julio 2016
Autor correspondiente:
Dra. Fátima Ovando
Teléfono: +(595) 981 123720
Dirección: Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay
Correo electrónico: fatima.ovando@gmail.com
1Especialista en Medicina Interna e Infectología. Primera Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay ]]>
2Especialista en Medicina Interna y Neurología. Primera Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay
3Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Primera Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas. San Lorenzo, Paraguay