Lo que todo médico internista debe saber acerca del manejo farmacológico del insomnio
What every internist should know about the pharmacological management of insomnia
Autor: Julio Torales1
Resumen
Se estima que 30% de los adultos padece de insomnio y que hasta un 10% lo hace de manera crónica, es decir por meses o años. Los individuos con insomnio tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión u otros trastornos psiquiátricos, se ausentan con mayor frecuencia del trabajo y su calidad de vida es menor. Asimismo, el insomnio acompaña muchos padecimientos médicos como las enfermedades reumatológicas, respiratorias y cardiovasculares. El tratamiento del insomnio se basa primero en la suspensión de hábitos que prolonguen el insomnio, medidas de higiene del sueño y en la realización de terapia cognitivo conductual. Los fármacos disponibles para el manejo del insomnio son los hipnóticos no benzodiazepínicos, las benzodiazepinas, algunos antidepresivos sedativos y, también, antipsicóticos. La melatonina es una opción válida en adultos mayores. Tomando en cuenta que el dormir ocupar cerca de la tercera parte de la vida del ser humano, es imprescindible que todos los médicos internistas estén capacitados para brindar, en caso necesario, aproximaciones terapéuticas farmacológicas que puedan hacer frente al insomnio, a fin de evitar que los pacientes sufran de malestar significativo y proteger así su salud física, psicológica y conductual.
Palabras clave: trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño, hipnóticos y sedantes, benzodiazepinas, antidepresivos, antipsicóticos.
]]> Abstract
It is estimated that 30% of adults suffer from insomnia and that up to 10% of them do so chronically for months or years. Individuals with insomnia have a higher risk of developing depression or other psychiatric disorders, they are more frequently absent from work and have a lower quality of life. Also, insomnia accompanies many medical conditions such as rheumatic, respiratory and cardiovascular diseases. Treatment of insomnia is based first on the suspension of habits that prolong insomnia, sleep hygiene measures and implementation of cognitive-behavioral therapy. The drugs available for the management of insomnia are non-benzodiazepine hypnotics, benzodiazepines, some sedating antidepressants and also antipsychotics. Melatonin is a valid option in older adults. Given that sleeping represents about a third of the life of the human being, it is essential that all doctors are trained to provide, if necessary, pharmacological therapeutic approaches that could cope with insomnia. This will be very helpful to prevent patients from suffering significant discomfort and protect their physical, psychological and behavioral health.
Keywords: Sleep onset and maintenance disorders, hypnotics and sedatives, benzodiazepines, antidepressant, antipsychotics
Introducción
El dormir es un estado fisiológico, espontáneo, reversible y recurrente durante el cual se modifica la percepción del ambiente y la interacción con éste. Dormir es una actividad absolutamente necesaria ya que, durante la misma, se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio psíquico y físico de las personas, se restaura la homeostasis del sistema nervioso central y del resto de los tejidos, se restablecen los almacenes de energía celular y se consolida la memoria1-3.
Al ocupar cerca de la tercera parte de la vida del ser humano, no sorprende que las alteraciones del dormir generen siempre un intenso interés y que sean sometidas a amplias investigaciones. Cuando existen problemas con el sueño, y estos sobrepasan cierta intensidad o superan la capacidad adaptativa de la persona, es cuando éstos se convierten en patológicos, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto a la esfera física, como a la psicológica y conductual3.
En ese sentido, el insomnio es el problema del dormir que más afecta a la población. Se estima que 30% de los adultos lo padece y que hasta 10% lo hace de manera crónica, es decir por meses o años. Entre sus consecuencias, se citan a las inmediatas (es decir, las que se presentan al "día siguiente") como pueden ser la somnolencia y las dificultades para concentrarse), pero también aquellas que aparecen a mediano o largo plazo. Los individuos con insomnio tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión u otros trastornos psiquiátricos, se ausentan con mayor frecuencia del trabajo y su calidad de vida es menor. Asimismo, el insomnio acompaña muchos padecimientos médicos como las enfermedades reumatológicas, respiratorias y cardiovasculares2.
Este artículo de revisión hace un pequeño recorrido sobre el concepto, la semiología, la patogenia y la clínica del insomnio, para luego presentar recomendaciones farmacológicas actualizadas para el tratamiento del insomnio, ya sea primario o comórbido con otra entidad clínica o psiquiátrica. Se hace, además, mención de la farmacoterapia del adulto mayor. A no ser que se especifique lo contrario, la vía de administración de los fármacos presentados en este artículo es la oral.
]]> Concepto y epidemiología
Literalmente, el término insomnio se refiere a una "falta de sueño a la hora de dormir"3,4. El insomnio es un trastorno común cuya definición con frecuencia no es claramente entendida. Muchas organizaciones médicas internacionales han estudiado el insomnio y han acordado que el mismo es una condición de sueño insatisfactorio, ya sea en términos de su inicio, mantenimiento o despertar precoz. Asimismo, el insomnio dificulta el bienestar diario y la funcionalidad del individuo, por lo que debe ser considerado como un trastorno de "24 horas"5.
El insomnio es un trastorno subjetivo y su diagnóstico se realiza a través de la observación clínica y no a través de mediciones1; en este sentido, puede considerarse al insomnio como un síndrome similar al dolor. La causa del insomnio puede ser o no conocida y ese conocimiento no es necesario para realizar el diagnóstico. No obstante, en algunos casos es posible identificar y tratar una causa física del insomnio5.
Epidemiología
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de su insatisfacción con la calidad y/o cantidad del sueño. Esta insatisfacción puede provenir de la dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la noche, así como del número de despertares precoces que sufre3.
En muestras de población general, los estudios concluyen que alrededor de 30% de la población tiene al menos alguna de las manifestaciones propias del insomnio. Estudios realizados en Estados Unidos de América evidencian que del total de pacientes que acuden a atención primaria, más de 50% se queja de insomnio solo si se les pregunta específicamente por el sueño, 30% lo menciona a su médico de cabecera por iniciativa propia y, únicamente 5%, acude a consulta con el objetivo principal de recibir tratamiento para este problema6-8.
Existe una incidencia mayor de insomnio en las mujeres que en los hombres. Asimismo, esta incidencia aumenta, en ambos sexos, a medida que se produce el envejecimiento. La prevalencia de síntomas cambia con la edad, por lo que las personas mayores a 65 años muestran problemas más destacados en el mantenimiento del sueño pero con disminución en los problemas reportados durante el día, en comparación con las personas más jóvenes1.
Fisiopatología, semiología y clasificación
Fisiopatología
]]> El insomnio puede resumirse como un estado de hiperactivación psicofisiológica. Esto se ha demostrado de forma objetiva en los ámbitos de la actividad cerebral, vegetativa y endocrina. En conjunto, estos estudios han demostrado una hiperactividad del eje CRH-ACTH-cortisol y del eje simpático del sistema de respuesta al estrés y de alteraciones en el ritmo de secreción de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNFα). Esto representaría la base fisiológica de las frecuentes quejas clínicas de las personas con insomnio crónico, de no poder dormir durante el día (o dicho de otra forma de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, estar fatigados3.Asimismo, la interacción entre los acontecimientos vitales estresantes y la vulnerabilidad del individuo son el origen del insomnio. En particular, los pacientes con insomnio ponen en marcha estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción, típicamente con tendencia a inhibir la expresión emocional (internalización de la emoción), ante dichos factores de estrés. Esto da lugar a un estado de excesiva activación emocional, la cual provoca una excesiva activación fisiológica antes y durante el sueño que impide dormir, es decir, que produce insomnio. Una vez que aparece el insomnio, se establece un proceso de condicionamiento que contribuye a que el mismo se haga crónico de la siguiente forma: cuando la persona ya tiene la experiencia del insomnio, desarrolla miedo a volver a dormir mal y a las consecuencias que esto acarrea, desplegando una aprensión al insomnio; a partir de ahí su atención se centra excesivamente en el insomnio, lo cual hace que la hiperactivación fisiológica se perpetúe9,10.
Manifestaciones clínicas
El insomnio se inicia frecuentemente con un problema específico, por ejemplo un evento vital estresante como la pérdida del trabajo o el cambio a uno más demandante, o con alguna situación que cambia el patrón del sueño como el nacimiento de un hijo o el inicio de trabajos con horarios cambiantes. En algunas personas, este insomnio agudo se prolonga a un estado crónico. Los factores involucrados en la persistencia del insomnio no están completamente clarificados, pero incluyen la ansiedad acerca del sueño, los hábitos de sueño maladaptativos y la posibilidad de una vulnerabilidad subyacente en los mecanismos de regulación del sueño. También puede contribuir la permanencia del evento precipitante.
Algunos casos de insomnio están precipitados, o están en comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, especialmente la ansiedad y la depresión, o por enfermedades médicas tales como el cáncer y la artritis5.
Algunas enfermedades médicas que pueden causar insomnio se listan a continuación1:
Aunque los pacientes con insomnio crónico se quejan principalmente de la cantidad y/o calidad del sueño nocturno, el insomnio como trastorno se caracteriza clínicamente por manifestaciones tanto nocturnas como diurnas11,12.
Las características del insomnio pueden resumirse de la siguiente forma1,3,11:
En resumen, se puede afirmar que las características esenciales del insomnio incluyen una queja subjetiva de insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del sueño) y dificultades diurnas en las esferas de lo fisiológico, emocional y cognitivo3.
Clasificación
]]> Si bien existen múltiples clasificaciones del insomnio, a efectos de este artículo se clasifica al mismo en función de su etiología, momento de la noche en que se produce y de su duración, tal como se detalla en la tabla 11,3,13-16.
Recomendaciones farmacológicas
Ante un paciente con quejas de insomnio, es recomendable primero considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias en su génesis y tener en cuenta si la alteración del sueño se explica mejor por otro trastorno mental. En caso afirmativo, se debe optimizar el tratamiento de cualquier condición, médica o psiquiátrica, comórbida y corregir en lo posible el abuso de sustancias, si lo hubiera1.
Si a pesar de estas medidas el insomnio persiste, o si el mismo es primario, se debe valorar la presencia de estrés significativo y síntomas diurnos a pesar del empleo de buenos hábitos de sueño. La presencia de estos síntomas indica la necesidad de dar inicio a terapia específica.
El tratamiento del insomnio se basa primero en la suspensión de hábitos que prolonguen el insomnio, medidas de higiene del sueño y en la realización de terapia cognitivo conductual. En el caso particular de esta última, su efectividad en el tratamiento del insomnio ha sido evidenciada y es una de las mejores formas de tratamiento para el insomnio a mediano y largo plazo, por lo que debe ser recomendada siempre que sea posible17,18.
Las opciones farmacológicas se inician, en general, cuando el tratamiento no farmacológico ha sido insuficiente. Fármacos hipnóticos no benzodiazepínicos y benzodiazepinas son preferidos sobre los clásicos barbitúricos, que presentan una serie de efectos adversos severos, entre los que se incluye la muerte en sobredosis. En el caso de las benzodiazepinas, las mismas pueden generar dependencia por lo que deben ser utilizadas solo por cortos periodos de tiempo19.
Vale la pena destacar que la melatonina ha sido usada en los últimos años como agente efectivo en el tratamiento del insomnio, aunque su rol en el tratamiento del insomnio primario está menos definido. Algunos estudios en pacientes adultos mayores con desórdenes del sueño sugieren que la melatonina puede ser de ayuda en este grupo etario21,21.
Los fármacos utilizados en el tratamiento del insomnio se presentan en la tabla 21,2,3,4,22-26.
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Otros fármacos
Muchos médicos indican antihistamínicos H1 como hipnóticos y ansiolíticos suaves. Si bien los mismos no son de primera línea para el manejo del insomnio, el hecho que puedan ser adquiridos sin receta hace que sean fácilmente accesibles para los pacientes. No deben ser utilizados para el tratamiento crónico de la ansiedad. La hidroxicina, como ansiolítico, se utiliza en dosis de 50-100 mg, 3-4 veces al día. La difenhidramina es la más utilizada como hipnótico en dosis de 50 mg al acostarse1,25,26.
En adultos mayores, y como se verá en la siguiente sección de este artículo, existen evidencias que apoyan la utilización de la melatonina en el tratamiento del insomnio en pacientes de este grupo etario, con una dosis usual es de 3-6 mg, 30 a 60 minutos antes de acostarse1.
Farmacoterapia en adultos mayores
Las personas mayores, en general, no duermen menos que el resto de la población, sino que duermen distinto. Con la edad se produce una redistribución del sueño a lo largo de las 24 horas, provocada tanto por la desorganización temporal de las funciones fisiológicas como por la disminución y/o ausencia de sincronizadores externos, lo que se traduce en una menor duración del sueño nocturno y en un incremento de la tendencia al sueño durante el día3.
En general, en las personas mayores3,27:
Las recomendaciones terapéuticas para adultos mayores con insomnio primario no presentan diferencias marcadas con respecto a lo expuesto para personas más jóvenes3. No obstante, debido a los cambios corporales propios del envejecimiento, se recomiendan ajustes de dosis: dosis inicial de zolpidem de liberación inmediata 5 mg; dosis inicial de eszopiclona: 1 mg.
Se debe poner especial atención al hecho que los adultos mayores son más sensibles a los efectos adversos de cualquier medicación psicotrópica y más propensos a sufrir de somnolencia, hipotensión ortostática, síntomas cognitivos y síntomas extrapiramidales. Además, en ocasiones, contrario al efecto hipnótico o ansiolítico esperado, las benzodiazepinas pueden presentar reacciones paradojales de aumento de la ansiedad, hostilidad y alteraciones conductuales en este grupo etario. Asimismo, además de la dependencia o síntomas de abstinencia asociados a las benzodiazepinas, en este segmento de la población también pueden observarse sedación diurna, incremento en el riesgo de caídas y fracturas y alteraciones de la función cognitiva debido al uso prolongado de este grupo de fármacos28.
Como se mencionó más arriba en este artículo, existen evidencias que apoyan la utilización de la melatonina en el tratamiento del insomnio en adultos mayores, a través de una administración gradual que simule el perfil de secreción fisiológico de la hormona. Algunas investigaciones han demostrado que la melatonina mejora la calidad del sueño y acorta el periodo de latencia del dormir. Asimismo, luego de 6 meses de tratamiento, no se presentan tolerancia, síntomas de abstinencia o insomnio de rebote29. Si bien existen evidencias acerca de que el tratamiento con melatonina puede ser eficaz para el grupo de adultos mayores, aún se necesita de un mayor número de ensayos clínicos controlados más concluyentes1-3.
]]>Conclusiones
El tratamiento del insomnio se basa primero en la suspensión de hábitos que prolonguen el insomnio, la utilización de medidas de higiene del sueño y en la realización de terapia cognitivo conductual. Las opciones farmacológicas se inician, en general, cuando el tratamiento no farmacológico ha sido insuficiente o cuando se presentan síntomas significativos y diurnos.
Los fármacos disponibles pueden ser hipnóticos no benzodiazepínicos (1ª línea), benzodiazepinas (2ª línea), antidepresivos sedativos (3ª línea) y antipsicóticos (4ª línea). La melatonina es una opción válida en adultos mayores.
El siguiente diagrama de flujo resume la propuestas de intervención terapéutica en el insomnio (adaptado de Wilson SJ et al, 2010)5.
Finalmente, el médico debe valorar la respuesta del paciente. Si luego de 4 semanas no se evidencia mejoría es imperativo reevaluar el cuadro, considerar medicación alternativa, o derivar a Psiquiatra o Neurólogo especialista en sueño.
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Artículo recibido: 5 agosto 2016 Artículo aceptado: 12 agosto 2016
Autor correspondiente:
Prof. Dr. Julio Torales
Profesor de Psiquiatría y Psicología Médica ]]>
Dirección: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Avda. Mariscal López esquina Cruzada de la Amistad. San Lorenzo, Paraguay
Teléfono: +(595) 971 683748
Correo electrónico: jtorales@med.una.py
1Master en Psicofarmacología, Universidad de Valencia (España). Profesor de Psiquiatría y Psicología Médica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción (Paraguay).
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