Bacteriemia por Listeria monocytogenes en paciente adulto con cuadro compatible con cirrosis hepática
Bacteremia by Listeria monocytogenes in an adult patient with a clinical profile compatible with hepatic cirrhosis
Autores: Gladys Velázquez Aguayo1, Ana Cuevas Gorostiaga1, Myrian Rivas Kiese1, Manuel Arbo Seitz2, Sebastián Velázquez Abente3
Resumen
Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, conocida etilista de 150 g/día de alcohol de larga data, acude por cuadro de 3 días aproximadamente de dolor abdominal difuso al que se agrega anorexia, náuseas y hematemesis en varias oportunidades. Refiere además crecimiento abdominal progresivo de 1 mes de evolución. Ingresa al servicio séptica, se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g/día cubriendo foco abdominal (PBE) previa toma de hemocultivo y cultivo de líquido ascítico. A pesar de soporte hemodinámico (inotrópicos) suministrado a la paciente fallece en su segundo día de internación. En los hemocultivos realizados se observaron colonias de bacilos Gram positivos, beta hemolíticas en agar sangre y determinó la presencia de L. monocytogenes. siendo sensible a la penicilina con una CIM de 1 ug/ml.
Palabras claves: Listeria monocytogenes, bacteriemia, cirrosis hepática, sepsis
Abstract
]]> This was a female patient of 35 years old, long-term known alcoholic consuming 150 g/day of alcohol. She attends the service because of a clinical profile of approximately three days of evolution with diffuse abdominal pain plus anorexia, nauseas and hematemesis in many occasions. She also refers progressive abdominal enlargement of one month of evolution. She is admitted to the service with sepsis. Antibiotics treatment with ceftriaxone 2 g/day is started, covering abdominal focus (SBP) and previous hemoculture collection and ascitic fluid culture. Although hemodynamic support (inotropes) is provided, the patient dies on the second day of hospitalization. In the hemocultures, colonies of Gram positive bacilli were observed, beta hemolytic bacteria in blood agar and presence of L. monocytogenes was determined, being sensitive to penicillin with a MIC of 1 ug/ml.Keywords: Listeria monocytogenes, bacteremia, hepatic cirrhosis, sepsis
Introducción
Listeria monocytogenes es un pequeño cocobacilo gram positivo anaerobio facultativo, catalasa positivo y oxidasa negativo muy extendido en el medio ambiente1. La contaminación alimentaria, en epidemias o en casos esporádicos, en poblaciones inmunosuprimidas, constituyen los dos factores fundamentales para la presentación de la enfermedad.
La amplia distribución de L. monocytogenes se debe a la capacidad de sobrevivir durante períodos de tiempo prolongados en diferentes medios. Por consiguiente, los alimentos se pueden contaminar en cualquier eslabón de la cadena productiva y en el almacenamiento en frío2.
Las formas de presentación clínica más clásicas eran las que afectaban al Sistema Nervioso Central, sin embargo actualmente la bacteriemia se presenta como característica importante en pacientes inmunosuprimidos3,4.
A pesar de su ubicuidad la incidencia anual de listeriosis es de 0,7 por 100.000, aunque la tasa anual de infección es 3 veces más alta en mayores de 70 años y 17 veces más alta en embarazadas5. A diferencia de otras infecciones trasmitidas por alimentos tiene una alta tasa de mortalidad de alrededor del 23% y es uno de los motivos que concita su interés6.
Por lo dicho anteriormente y, destacando que los casos de listeriosis son raros, destacamos la importancia del presente trabajo.
]]> Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, conocida etilista de 150 g/día de alcohol de larga data, acude por cuadro de 3 días aproximadamente de dolor abdominal difuso al que se agrega anorexia, náuseas y hematemesis en varias oportunidades. Refiere además crecimiento abdominal progresivo de 1 mes de evolución.
Examen físico al ingreso muestra presión arterial 103/53 mm Hg, pulso: 120/min, respiración 20/min, temperatura axilar 36,2° C. Está somnolienta, no ubicada en tiempo y espacio, sin signos meníngeos. El abdomen está distendido, se observa circulación colateral, poco depresible, doloroso a la palpación de manera difusa, impresiona ascitis, sin defensa ni dolor a la descompresión brusca, ruidos hidroaéreos presentes. Al tacto rectal se detecta ampolla vacía, paquetes hemorroidales evertidos. El sistema cardiovascular presenta una frecuencia 120 latidos por minuto, ruidos cardiacos normales, no soplos ni galope. El examen pulmonar era normal. Se ve palidez de piel y mucosas (+++).
Laboratorio informa: Hb 3,4 g/dL; Hto 11,2%; glóbulos blancos 23.750 mm3; N 85%; L 10%; glicemia 114 mg/dL; urea 36 mg/dL; creatinina 0,53 mg/dL; sodio 125 mEq/L; potasio 3,9 mEq/L; cloro 96 mEq/L; amilasemia 92 UI/L; bilirrubina total 1,26 mg/dL; bilirrubina directa 0,85 mg/dL e indirecta 0,41 mg/dL; GOT 18 UI/L; GPT 58 UI/L; fosfatasa alcalina 130 UI/L; proteínas totales 4,3 g/dL; albúmina 1,8 g/dL; gradiente albúmina sero-ascítica 1,4 g/dL; tiempo protrombina 41%. Líquido ascítico: aspecto turbio, leucocitos 823 mm3, polimorfonucleares 70%, mononucleares 30%, albúmina menor a 0,4 g/dL.
Se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g/día cubriendo foco abdominal previa toma de hemocultivos y cultivo de líquido ascítico. A pesar de transfusiones de dos volúmenes de glóbulos rojos concentrados persisten los bajos niveles de hemoglobina. Desde el punto de vista hemodinámico se encontraba inestable con tendencia a la hipotensión por lo que requirió la administración de noradrenalina 1 mg/h al inicio, con dosis en ascenso sin mejoría de presión arterial. A pesar de soporte hemodinámico suministrado a la paciente, fallece en su segundo día de internación.
En los hemocultivos realizados se observaron colonias de bacilos Gram positivos, beta hemolíticas en agar sangre y determinó la presencia de L. monocytogenes, mediante el equipo automatizados VITEK 2 COMPACT (Biomeriux, Francia). El antibiograma informó sensibilidad a la penicilina con una CIM 1 ug/mL. La interpretación de los puntos de corte se realizó según los criterios establecidos por CLSI. La muestra fue enviada al Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social confirmándose el hallazgo.
Discusión
Los aislamientos de L. monocytogenes en muestras clínicas son infrecuentes. Así Rello et al la encuentran sólo 0,74% (16 de 2161 episodios de bacteriemia). El período de incubación en personas adultas es de 3 a 70 días. Los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarreas pueden preceder a formas más serias de listeriosis7.
Son especialmente susceptibles los pacientes ancianos, aquellos enfermos con trastornos de la inmunidad celular, como son los trasplantados, aquellos con infección por VIH/SIDA, terapia inmunosupresora, los portadores de neoplasias, alcoholismo crónico y cirrosis, como refiere el presente caso.
]]> La infección por L. monocytogenes en cirróticos es fundamentalmente por trastornos en los mecanismos del sistema inmune como son la disfunción del sistema retículoendotelial, disminución del complemento y de la actividad macrofágica. Incluso puede existir peritonitis bacteriana espontánea, aunque es raro8.En un estudio realizado en Chile que buscó caracterizar las infecciones por L. monocytogenes. Así, desde el año 1991 a diciembre del 2012 se encontró un total de 25 casos. El 70% de ellos se concentró entre los años 2003 y 2012 notándose una tendencia significativa al incremento de casos durante el período. Los pacientes tuvieron un leve predominio del género femenino (60,9 %). La edad promedio fue 68,4 años (rango 44 a 90 años). Las bacteriemias (43,5 %) y las infecciones del sistema nervioso central (39,1%) fueron las dos formas más frecuentes y se distribuyeron casi equitativamente en esta serie. La presencia de bacteriemia demostró una asociación significativa con un desenlace fatal (OR 8,25; IC95% 1,2-59 p < 0,05). Otras variables no demostraron tal asociación9.
En inmunodeprimidos se manifiesta como bacteriemia o meningoencefalitis, con una mortalidad elevada en torno al 20-30%10. Actualmente se considera que los antibióticos de primera elección son la penicilina o la ampicilina (betalactámicos), solas o asociadas a aminoglucósidos como gentamicina2.
Aunque la mayoría de los casos de listeriosis se dan de forma esporádica, como el que presentamos, en los últimos años han despertado un mayor interés debido a las epidemias ocurridas en distintos países asociados al consumo de determinados alimentos. De ahí la importancia de la correcta identificación y notificación de los casos con vistas a prevenir la aparición de brotes epidémicos.
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Artículo recibido: 7 diciembre 2015 Artículo aceptado: 10 febrero 2016
Autor correspondiente:
Dra. Gladys Velázquez Aguayo ]]>
Teléfono: (+595) 981 228865
Correo electrónico: g-velazquez@hotmail.com
1 Bioquímica. Departamento de Microbiología. Hospital de Clínicas. FCM-UNA
2 Infectólogo Clínico. Segunda Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas FCM-UNA.
3 Residente. Segunda Cátedra de Clínica Médica. Hospital de Clínicas. FCM-UNA