Características clínicas de pacientes hospitalizados durante un brote epidémico de dengue
Clinical characteristics of hospitalized patients during a dengue outbreak
Autor: Marcial Carlos César González Galeano1
Resumen
Introducción: el dengue es una enfermedad dinámica, multisistémica, de etiología viral, con cuatro serotipos, endémica en el Paraguay. Se presenta con espectro clínico variable. Entre los meses de febrero y abril de 2015 se registró un brote epidémico en la ciudad de Coronel Oviedo (Paraguay), por lo cual se incrementó el número de consultas y casos de pacientes que necesitaron ser hospitalizados. Objetivos: determinar las características clínicas de los pacientes durante el brote epidémico de 2015. Metodología: estudio observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, no probabilístico, con componente analítico. Fueron revisadas historias clínicas de mujeres y varones mayores de 18 años internados en el área destinada a los pacientes con dengue en el Hospital Regional de Coronel Oviedo entre los meses de febrero y abril de 2015. Resultados: la edad media de los enfermos fue 42,1 ± 18,6 años, 70,43% fueron mujeres. El 100% de los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con dengue; en 77,05% de los casos el antígeno NS1 dio positivo y en 59,02% hubo nexo epidemiológico. El 77,05% presentaron signos de alarma, siendo la trombocitopenia el más frecuente (65,57%). Durante la fase crítica de la enfermedad se internaron el 80,33% de los pacientes. La hipertensión arterial fue la comorbilidad asociada más frecuente (39,34%). Se halló una correlación negativa débil entre el recuento plaquetario y los valores de enzimas hepáticas. La media de días de hospitalización fue 4,49 ± 1,93 días. Conclusiones: la edad media fue 42,13 ± 18,66 años, la mayoría fueron mujeres. El 100% de los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con dengue; en la mayoría de los casos el Ag NS1 dio positivo y un alto porcentaje se confirmó por nexo epidemiológico. El 77,05% presentaron signos de alarma, siendo la trombocitopenia el más frecuente, durante la fase crítica de la enfermedad se internaron el 80,33% de los pacientes.
Palabras claves: dengue, epidemia, signos de alarma, plaquetopenia
Introduction: Dengue is a dynamic multisystemic viral disease with four serotypes and is endemic in Paraguay. It has a variable clinical spectrum. Between February and April 2015, there was an outbreak in the city of Coronel Oviedo (Paraguay), which increased the number of consultations and cases of patients that needed hospitalization. Objective: To determine the clinical characteristics of patients, during the 2015 outbreak. Methodology: This was an observational cross-sectional retrospective descriptive non-probabilistic study with an analytical component. The clinical records of women and men older than 18 years old and admitted into the area of dengue patients at the Regional Hospital of between February and April 2015 were evaluated. Results: Mean age of the patients was 42.1 ± 18.6 years and 70.43% was women. Hundred percent of patients presented clinical symptoms compatible with dengue; in 77.05% of the cases NS1 antigen was positive and in 59.02% there was an epidemiological link. The 77.05% presented signs of alarm being thrombocytopenia the most frequent (65.57%). During the critical phase of the disease, 80.33% of the patients were hospitalized. Arterial hypertension was the most frequent associated comorbidity (39.34%). A weak negative correlation was found between platelets counting and values of hepatic enzymes. The mean of hospitalization days was 4.49 ± 1.93. Conclusions: The mean age was 42.13 ± 18.66 years and most of the patients were women. Hundred percent of the patients presented clinical symptoms compatible with dengue, NS1 antigen was positive in most cases and a high percentage was confirmed by epidemiologic link. A 77.05% presented alarm signs being thrombocytopenia the most frequent; during the critical phase of the disease 80.33% of the patients were hospitalized.
Keywords: dengue, epidemic, alarm signs, thrombocytopenia
Introducción
El dengue es una enfermedad dinámica, compleja, multisistémica, causada por el virus del género Flavivirus; con cuatro serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-41-2. Cada uno de ellos es responsable de epidemias y casos graves3-4. La trasmisión ocurre de persona a persona a través de un vector, el Aedes aegypti primariamente y el Aedes albopictus, secundariamente5.
Se estima que mundialmente entre 50 y 200 millones de personas padecen dengue cada año, causando aproximadamente 20.000 muertes1-6. En los últimos años Latinoamérica es la región que más casos reportó, representando 60% aproximadamente, según los registros epidemiológicos7. Así mismo, es la región donde se observa el incremento de la incidencia, con 1.033.417 de casos en los años 80, 2.725.405 en los años 90 y 4.759.007 desde el año 2000 al 20078, representando un costo adicional a la salud pública de 2,1 billones de dólares anuales9. En el 2010 la Organización Panamericana de la Salud informó 1.633.276 casos con 1.194 muertes10 y 4.900 casos de dengue grave11. En el 2011 reportó 100.000 casos con 716 muertes y 18.000 casos de dengue grave12. En el 2012 la Organización Mundial de la Salud afirmaba que el dengue es la enfermedad más importante trasmitida por vectores13. Desde el primer aislamiento del virus del dengue en 1943, hasta el 2013 se describe la expansión global de los serotipos del virus causando epidemias y endemias, siendo un importante problema de salud pública14. En nuestro país, así como en los demás países de Latinoamérica, circulan los cuatro serotipos: desde el año 1977 el DENV-1, en los años 90 el DENV-2 y desde el 2000 particularmente importante el DENV-3. Este es proveniente del Brasil, país limítrofe al nuestro, con alta movilización de personas en las fronteras entre ambos países. A mediados de los 90 y 2000 se inicia la circulación del DENV-414-15. En el Paraguay hay reportes epidemiológicos de 440.000 casos entre los años 1988-1989 y de 24.282 hasta estimaciones de 300.000 casos entre 1999-2000, brotes epidémicos entre marzo y abril de 2006 con 1.884 casos, entre enero a mayo del 2007: 28.000 casos16. En el año 2013 se registraron 40.135 con una tasa de 592/100.000 habitantes y en el 2014 solo se registraron 1.035 casos17. El aumento de los casos está asociado a varios factores como el cambio climático y el efecto social de la migración y urbanización, el manejo incorrecto de los desagües pluviales, el hábito domiciliario del vector, el desarrollo sin planificación de las áreas urbanas y el constante traslado de personas por diversos medios de transporte18.
El dengue es una enfermedad cuyo espectro clínico incluye formas asintomáticas hasta severas. Usualmente es de curso clínico autolimitado dividido en tres fases clínicas; febril, critica y de recuperación19-20. La febril usualmente dura entre 2-7 días y se caracteriza por fiebre alta asociada a dolores osteoartromusculares y retroocular, así como cefalea, náuseas y vómitos, signos de deshidratación. La fase crítica, posterior a la febril, dura entre 1 a 2 días y se caracteriza por extravasación de líquidos, hemoconcentración, disminución del número de plaquetas y probabilidad de disfunción orgánica: todo esto se manifiesta por signos de alarma. Por último, la fase de recuperación, de duración variable, se caracteriza por la reabsorción de los líquidos y la aparición de rash maculopapular en algunos pacientes21-22.
El estudio DENCO (Dengue y Control), diseñado con énfasis en la identificación clínica y el manejo a tiempo de los casos severos de dengue con el fin de reducir la mortalidad, introdujo una nueva clasificación categorizando a los pacientes en dos grupos; dengue con o sin signos de alarma y en dengue grave23. La misma OMS, desde el año 2009, ha difundido esta clasificacion21. Una revisión sistemática confirmó que en los últimos 5 años, luego de esta nueva clasificación, se mejoró el manejo clínico pues presenta alta sensibilidad para diagnosticar cuadros severos, lo que redujo la mortalidad24.
Posterior a la presunción clínica, es fundamental la confirmación laboratorial. Lanciotii et al25 presentaron un protocolo para determinar el serotipo específico del virus utilizando PCR. Se dispone además de la serología IgM e IgG por captura de ELISA y la determinación del AgNS1. Ambos son importantes para la detección de los portadores de la enfermedad, así como para detectar el estatus inmunológico de acuerdo si es una infección primaria o secundaria26-28. Cuando se presentan pacientes con dengue y comorbilidades, pueden desencadenarse complicaciones capaces de desenlace fatal. Un estudio reportado desde Singapur determinó que de 27 fallecimientos, 21 padecían comorbilidades29, con la misma tendencia otros estudios afirman la asociación de comorbilidades como cofactor para casos fatales30, relacionando la hipertensión arterial y diabetes como dos afecciones muy implicadas en casos de dengue grave31.
Según los protocolos de atención y manejo de los casos de dengue de la OMS del 200921, hay pacientes que requieren ser hospitalizados. A sabiendas que no hay un tratamiento específico para la enfermedad y que la reposición de líquidos es la base del manejo de los pacientes, además del seguimiento exhaustivo de la evolución clínica, varios estudios han reportado opciones terapéuticas con pocos resultados en los últimos 50 años32-33. Hay datos epidemiológicos como el del Hospital San José de Enfermedades Infecciosas de Fortaleza, Brasil, que durante el periodo de enero de 2006 a diciembre de 2007 fueron internados 252 pacientes34; otro dato sobre la evolución de pacientes hospitalizados en Bucaramanga, Colombia entre los años 2006 y 2007 que reporta 328 pacientes hospitalizados35; y durante una epidemia entre los meses de enero y febrero de 2011 en el Hospital Cesar Garayar García de Perú fueron ingresados 41 pacientes36. Todos estos reportes describen alta frecuencia de internación por signos de alarma.
]]> Diversas son las complicaciones que puede desencadenar el dengue; una de ellas es la trombocitopenia, un rasgo distintivo correlacionado con la viremia y la respuesta inmunológica, incluso un descenso progresivo de las plaquetas puede anticipar la forma grave de la enfermedad37-39. Además, uno de los órganos afectados suele ser el hígado, cuyo daño es resultado de la toxicidad viral y la injuria por la disregulación inmunológica, con un espectro de manifestaciones que incluyen cuadros clínicos asintomáticos hasta manifestación de daño hepático severo40. Esto se describe en el estudio de Souza et al41 donde de 1585 pacientes estudiados halló niveles elevados de AST en 63,4% y de ALT en 45%. Así mismo, Lee et al42 en 690 pacientes estudiados halló elevaciones de las enzimas hepáticas AST en 86% y ALT en 46%, incluso reportó hipoproteinemia en 12,9% de pacientes estudiados durante un brote epidémico en la India43.Entre las semanas epidemiológicas 6 y 14 de 2015 se registró un brote epidémico en varios barrios de la ciudad de Coronel Oviedo (Paraguay). El DENV-1 fue aislado como el virus circulante44. Hubo un aumento en el número de consultas y notificación obligatoria epidemiológica de los casos febriles compatibles con dengue, por lo que se requirió hospitalizar a buen número de pacientes, para lo cual fue destinada un área específica en el Servicio de internación del Hospital Regional de Coronel Oviedo. Por lo tanto es importante y necesario conocer las características de los pacientes que fueron ingresados en dicho periodo de brote epidémico.
Objetivos
Metodología
Diseño observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, con componente analítico.
Sujetos de estudio: mujeres y hombres mayores de 18 años, hospitalizados en el área destinada a pacientes con dengue en el Hospital Regional de Coronel Oviedo entre los meses de febrero a abril de 2015.
]]> Criterios de inclusión: residentes permanentes de la ciudad de Coronel Oviedo.Criterios de exclusión: pacientes con dengue derivados de otras ciudades o cuando no se pudieron obtener datos fiables.
Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos.
Reclutamiento: se realizó en la sección archivos del hospital con la revisión de historias clínicas por el autor.
Variables: edad, sexo, métodos de diagnóstico utilizados, criterios de hospitalización, fase clínica de la enfermedad en el momento de la hospitalización, signos de alarma, comorbilidades asociada, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, días de internación.
Tamaño de muestra: del universo de 71 pacientes fueron excluidos 10 pacientes por no tener datos completos quedando como muestra 61 sujetos. Las variables estudiadas fueron tabuladas y codificadas en una planilla electrónica Microsoft Excel 97-2003. Las variables cualitativas se presentan en frecuencias y las cuantitativas en medias ± DS utilizando el programa estadístico EPI Info7™. La correlación entre recuento de plaquetas y las enzimas hepáticas se realizó con el coeficiente de Pearson en Microsoft Excel 97-2003.
Asuntos éticos: se respetó el derecho de confidencialidad, justicia e igualdad de los individuos que participaron del estudio, el estudio no representó ningún riesgo ni causó daño o perjuicio a las personas.
Resultados
Fueron incluidas 61 historias clínicas. La edad media fue 42,1 ±18,6 años con un rango entre 19-84 años. Hubo predominio de mujeres (tabla 1).
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Entre los criterios utilizados para diagnosticar dengue, predominó el antígeno NS1 +. Todos presentaron criterios clínicos de cuadro febril con cefalea, dolor retroocular, astenia y mialgias. Los casos de Ac IgG + eran concomitantes con Ac IgM + (tabla 2).
Los criterios de internación se basaron principalmente en la presencia de signos de alarma (tabla 3).
En el momento de la internación, los pacientes se encontraban mayoritariamente en la fase crítica (tabla 4).
Entre los signos de alarma, considerados criterios de internación, la trombocitopenia fue el hallazgo más frecuente (tabla 5).
La hipertensión arterial fue la condición clínica asociada más frecuente de los pacientes hospitalizados (tabla 6).
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Al correlacionar el recuento plaquetario con la enzima hepática AST, se detectó una correlación negativa débil: r -0,34 (gráfico 1).
Al correlacionar el recuento plaquetario con la enzima hepática ALT, se determinó igualmente una correlación negativa débil: r -0,32 (gráfico 2).
La media de días de hospitalización de los pacientes fue 4,49 ±1,93 (gráfico 3).
Sólo falleció una persona por complicaciones respiratorias además de tener varias comorbilidades (1,6%).
Discusión
]]> En este estudio se internaron más mujeres que varones, coincidente con un estudio en donde el 63,23% de los afectados por dengue eran mujeres45, similar además con otro donde el 65,8% de los pacientes eran mujeres36. Hay dos posibles hipótesis que podrían explicar estos datos. Una es el hecho de que las mujeres accedan a los servicios de salud más que los hombres y por lo tanto el dengue sea notificado con mayor frecuencia entre ellas. Segunda, que las mujeres pasan más tiempo dentro de sus casas, el hábitat preferido del mosquito Aedes aegypti, por lo que están más expuestas a la enfermedad46.La edad media de los pacientes internados determinados en este estudio (42,1 ±18,6 años) es superior a dos estudios en donde en uno fue 34,5±15,3 años47 y 25 años35, respectivamente. Sin embargo, es coincidente con un estudio similar realizado en nuestro país en el año 2013 donde se estudiaron a 202 sujetos, con edad media 43±19 años48. Estas diferencias pueden estar en el predominio de los serotipos circulantes en diferentes epidemias y la susceptibilidad de las personas expuestas.
En relación a la frecuencia de AgNS1+ determinada, coincide con la reportada en otro estudio realizado en nuestro país donde el 77,7% de los pacientes presenta este marcador serológico positivo49. La plaquetopenia como signo de alarma constituye el criterio de internación más frecuentemente hallado, coincidente también con otro estudio a nivel nacional49. Esto demuestra la facilidad de obtener un hemograma en los servicio de salud de nuestro país. El desarrollo de cualquier signo de alarma en pacientes con diagnóstico de dengue indica la necesidad de hospitalización y observación estrecha, con el uso de líquidos por vía parenteral en pacientes con una ingesta oral inadecuada o un hematocrito en ascenso50,51,52. En otros estudios el dolor abdominal persistente fue la causa más frecuente de hospitalización36.
La hipertensión arterial es la condición clínica asociada más frecuente, similar a estudios realizados anteriormente en nuestro país: 66%48 y 58,5%49. Esto se debe a la edad de nuestros pacientes y la prevalencia de hipertensión arterial en el país.
Se halló una correlación negativa aunque débil entre el recuento plaquetario y las enzimas hepáticas. Se sabe que ambas son manifestaciones de dengue grave16,48.
El tiempo medio de internación fue similar a un estudio de nuestro país donde se observó 5±2 dias48 pero superior a otro estudio realizado en Colombia donde fue 3 días35. Durante los brotes epidémicos la rotación de camas es más alta debido a la rápida intervención médica y la consulta precoz.
Según sigan las condiciones ambientales, humedad y temperatura, se prevé una proyección aproximada de que en el año 2055 el 34% de la población mundial estará en riesgo de contraer dengue, es decir 3200 millones de personas, siendo que el dengue es una enfermedad prevenible. Por lo tanto, todos los actores sanitarios debemos promover la disminución de la circulación viral con medidas medioambientales. La vacuna contra el dengue aún no está disponible49-54.
Como conclusión, la edad media de los enfermos con dengue hospitalizados fue 42,1 ±18,6 años, la mayoría fueron mujeres (70%). Todos los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con dengue, en la mayoría de los casos el Ag NS1 fue positivo y un alto porcentaje fue diagnosticado por nexo epidemiológico. El 77,05% presentaron signos de alarma, siendo la trombocitopenia el más frecuente. Durante la fase crítica de la enfermedad se internaron 80,3% de los pacientes. La hipertensión arterial fue la comorbilidad asociada más frecuente (39%). Se halló una correlación negativa débil entre el recuento plaquetario y los valores de enzimas hepáticas. La media de días de hospitalización fue de 4,4 ±1,9 días. La mortalidad fue 1,6%.
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Autor correspondiente
Marcial Carlos Cesar González Galeano
Dirección: Blas Garay e/ San Pedro y Monseñor Gerónimo Pechillo - Coronel Oviedo, Paraguay
Tel: (595) 521200121
Correo electrónico: marcial2ccgg@hotmail.com
1Especialista en Medicina Interna. Hospital Regional Dr. José A. Samudio - Coronel Oviedo, Paraguay
Cátedras de Semiología Médica y Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Caaguazú, Paraguay.
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