Relación entre la diabetes mellitus y la mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad

Relation between diabetes mellitus and mortality of community acquired pneumonia

Autor: Deisy Gabriela Cardozo Jiménez¹

Resumen

Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables. La infección pulmonar lo hace por sí misma pero también por su asociación con la diabetes mellitus (DM), la que representa un papel importante en esos resultados. Objetivos: determinar la influencia de la DM en el desenlace de la NAC. Materiales y método: estudio de cohortes retrospectiva. Cohorte 1: varones y mujeres mayores de 16 años con DM y NAC ingresados al Hospital Nacional en los años 2013-2014. Cohorte 2: varones y mujeres mayores de 16 años portadores de NAC, sin DM, ingresados al Hospital Nacional en el mismo periodo. Resultados: se incluyeron 32 sujetos en la cohorte 1 y 104 en la cohorte 2. Fallecieron 11 pacientes, de los cuales 3 (9%) corresponden a la cohorte 1 y 8 (7%) a cohorte 2 (RR 0,97 IC 95% 0,8-1,1 p 0,6). Se observó mayor estadía hospitalaria en pacientes con hiperglicemia al ingreso. Se encontró un Curb65 medio de 1,1±0,9 en altas vivos y 2,2±0,7 en pacientes que obitaron (p 0,0004). Conclusión: la DM no se asoció significativamente con mayor mortalidad ni mayor estancia hospitalaria en pacientes con NAC.

Palabras clave: diabetes mellitus, neumonía aguda de la comunidad, mortalidad

Abstract

Keywords: diabetes mellitus, community acute pneumonia, mortality

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), una de las infecciones más comunes en los países económicamente desarrollados, se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables. La infección pulmonar lo hace por sí misma pero también por su asociación con una respuesta inflamatoria sistémica, la que representa un papel importante en esos resultados¹. Puede ser causada por diferentes agentes infecciosos. Se caracteriza clínicamente por signos y síntomas de infección respiratoria baja: tos, fiebre y signos de consolidación al examen físico. Se asocia a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos a su aparición¹. Existe una variación estacional, con mayor número de casos de NAC durante los meses de invierno. La frecuencia de NAC es mayor en hombres y las tasas de NAC son más altas en los extremos de la vida².

Los pulmones están constantemente expuestos a material particulado y a los microorganismos que están presentes en las vías respiratorias superiores y que, por microaspiración, entran en el tracto respiratorio inferior. En general, las vías respiratorias inferiores permanecen estériles debido a los mecanismos de defensa pulmonar. El desarrollo de la NAC indica un defecto en las defensas del huésped, la exposición a un microorganismo particularmente virulento o a un inoculo^3-5. Diversos agentes infecciosos -virus, bacterias y hongos- causan NAC. El Streptococcus pneumoniae es la causa más común de NAC, seguido de Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y gérmenes atípicos⁶.

La presentación clásica incluye fiebre de inicio agudo con escalofríos, tos y taquipnea. Entre los signos y síntomas respiratorios se destacan la disnea con taquipnea, los quejidos, el aleteo nasal y las retracciones de la musculatura intercostal y abdominal⁷. Se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía: neumonías alveolares, bronconeumonías, neumonías intersticiales⁷. Según las características morfológicas, las neumonías pueden producir diferentes síntomas y signos en el examen físico y radiológico. Muchos estudios han demostrado que el examen físico y radiografía de tórax no permiten identificar con seguridad el agente etiológico de la infección pulmonar, ya que existe mucha superposición entre las manifestaciones clínicas y radiográficas determinadas por los distintos gérmenes^8-15.

La sensibilidad del examen físico pulmonar en las neumonías es limitada, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clínicas son incompletas o están ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a la anamnesis y a la búsqueda sistemática del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumonía como hipótesis diagnóstica para ser confirmada con un examen radiográfico¹⁶. No se necesitan pruebas para determinar el agente etiológico en NAC. Se justifican cuando sus resultados ayudan en las decisiones terapéuticas respecto de pacientes graves que necesitan hospitalización y debe elegirse correctamente el antibiótico. Los análisis también deben realizarse en sujetos con factores de riesgo¹⁷.

El inicio oportuno y adecuado del tratamiento antibiótico debe conducir a una evolución favorable en la mayoría de los casos dentro de las primeras 48 hs de iniciado el tratamiento. Si esto no ocurre se deben descartar complicaciones de tipo supurativas a nivel del parénquima pulmonar, del espacio pleural o también pericárdicas y que incluyen: neumonía necrotizante, absceso de pulmón, neumatocele, gangrena pulmonar, derrame pleural y pericarditis purulenta. Cualquiera de ellas puede generar fiebre prolongada, mayor duración del tratamiento con antibióticos, de la hospitalización y tratamiento quirúrgico en el caso de empiema tabicado¹⁸. Además pueden presentarse complicaciones extrapulmonares asociadas, como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y el shock séptico que requieren manejo y monitorización en cuidados intensivos¹⁸.

Consecuencias clínicas y evolutivas de la hiperglucemia en el paciente críticamente enfermo.

La DM es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la acción de la misma, o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas³¹. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos^32-37.

Los niveles plasmáticos de glucemia y la presencia de la resistencia a la insulina se integran en la clasificación de la intensidad de la agresión por niveles de estrés junto con las pérdidas nitrogenadas, el nivel de ácido láctico, el consumo de oxígeno y la excreta urinaria de 3-metil histidina³⁸. La hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa son características del síndrome inflamatorio postagresión. Su presencia está relacionada con la intensidad de la agresión y con la morbimortalidad, por lo que es un buen marcador pronóstico. Entre sus principales consecuencias clínicas destacan:

• Hiperglucemia, glucosuria.
• Aumento de ácidos grasos libres y glicerol.
• Catabolismo, empleo de aminoácidos neoglucogénicos, disminución de las inmunoglobulinas.
• Alteración de la inmunidad.
• Extensión de la lesión neural postisquemia. ]]> Neuropatía periférica.
• Aumento de la morbimortalidad.

Especial interés, por sus implicaciones pronósticas, tiene la afectación del sistema inmune, pues se sabe que la hiperglucemia lo afecta a todos los niveles: adherencia, quimiotaxis, fagocitosis, estrés oxidativo, actividad microbicida, glicosilación de las inmunoglobulinas y complemento³⁸. Estudios recientes indican que la DM o las alteraciones de la glucemia se asocian con una prolongación de la estancia hospitalaria o una mortalidad aumentada por infecciones, incluyendo la NAC³⁸. Dada la estrecha asociación entre la DM y la enfermedad cardiovascular, ésta contribuye a la mortalidad global por NAC. La hiperglucemia en la admisión y la DM preexistente se asocian con la mortalidad de los pacientes hospitalizados por NAC. Cualquier enfermedad que aumente la susceptibilidad a la infección y predisponga a una enfermedad grave puede afectar la evolución. La DM está relacionada con una alteración inmunológica y es considerada un factor predisponente de una amplia variedad de enfermedades infecciosas, incluyendo la neumonía. Casi el 25% de los pacientes con NAC tiene DM³⁸.

Existen muchas afecciones asociadas a la DM que hacen que esta enfermedad se asocie con la NAC, como el mayor riesgo de aspiración, la depresión inmunológica, el deterioro de la función pulmonar y la microangiopatía pulmonar³⁸. Podría ser que la hiperglucemia crónica por sí misma influya sobre diversas funciones de defensa del huésped, como la quimiotaxis, la fagocitosis y la actividad bactericida de los histiocitos. Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento insulínico intensivo para corregir el estado metabólico en los pacientes hospitalizados no tiene un efecto evidente sobre las infecciones o la mortalidad³⁹.

Entre los diabéticos, las infecciones más comunes son las de vías respiratorias bajas, urinarias y de piel⁴⁰. Hasta el año 1950, en que se introdujo la insulina en el tratamiento de la DM, la mortalidad por NAC era 20%⁴¹. La mortalidad por NAC observada en diabéticos varía entre 4,1% en Inglaterra⁴⁰, 7,6% en Japón⁴², 9% en Canadá ⁴³, 4,7% en Alemania⁴⁴, 12,1% en estados Unidos⁴⁶. En cambio, en no diabéticos, la mortalidad actual es alrededor de 5,1%.

Un estudio de casos y controles atribuyó la mortalidad por NAC a la DM con un OR 1,5 (IC 95% 1,1-2,0)⁴¹. Está demostrado que el efecto de la DM sobre la susceptibilidad a las infecciones está muy relacionado al síndrome inflamatorio crónico en el que ambos, la respuesta innata y el sistema inmune adquirido, se encuentran disregulados⁴¹. La hiperglicemia altera la función de los neutrófilos, disminuye la quimiotaxis, fagocitosis y destrucción bacteriana⁴².

Hay artículos que demuestran que los niveles elevados de glucemia al ingreso y la media mantenida durante la internación por NAC tienen correlación con el desenlace fatal. La glucemia media al ingreso de los sobrevivientes de NAC fue 223,9±105,7 mg/dL vs. 311,4±155,2 mg/dL en los óbitos (p 0,01). La misma diferencia se vio con la HbA1c 7,9±1,8% vs 9,2±3,9% (p 0,07) y la glucemia media mantenida durante la internación: 170,3±51,1 mg/dL vs. 255,3±65,5 mg/dL (p <0,0001). El score CURB 65 al ingreso también muestra diferencia entre los diabéticos con NAC vivos y fallecidos: 2,1±1,1 vs 3,6±0,9 (p<0,0001) ^42-44.

La escala CURB-65 es ampliamente utilizado como predictor de gravedad de la NAC. Utiliza los sgtes. criterios de gravedad: conciencia alterada, BUN >20 mg/dL, frecuencia respiratoria >30/min, presión arterial sistólica <90 mm Hg ó presión arterial diastólica <60 mm Hg y edad >65 años. Este score ha demostrado elevada sensibilidad para predecir admisión a Terapia intensiva (75%), sepsis severa (76%), necesidad de ventilación mecánica (77%) y falla terapéutica (60%)⁴⁵.

Objetivos

• Determinar el efecto de la DM en el tiempo de internación y frecuencia de mortalidad en NAC.
• Describir las variables demográficas y clínicas en ambas cohortes
• Relacionar la escala CURB-65 al ingreso y la mortalidad

Metodología

Diseño del estudio: cohortes transversal

Población de estudio: ]]> Cohorte 1: varones y mujeres, mayores de 16 años, con DM y NAC, ingresados al Hospital Nacional en los años 2013- 2014
Cohorte 2: varones y mujeres, mayores de 16 años, portadores de NAC, sin DM, ingresados al Hospital Nacional en los años 2013- 2014

Criterios de inclusión
Pacientes con NAC confirmada por cuadro clínico, radiografía de tórax y/o bacteriología
DM tipo 1 y 2, para cohorte 1, sin diferenciación entre presencia o no de daño de órganos blanco, tipo de tratamiento ni duración de la DM Pacientes con o sin inmunodepresión (SIDA, corticoterapia)

Criterios de exclusión:datos incompletos en la ficha clínica

Muestreo:no probabilístico de casos consecutivos

Variables
Demográficas: edad, sexo, comorbilidades (obesidad, hipertensión arterial), tabaquismo
Clínica: gravedad de la NAC (escala CURB-65) ]]> Predictora: DM
Desenlaces: mortalidad y tiempo de internación

Reclutamiento
Se recurrió al Servicio de Bioestadística para obtener las fichas de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de NAC en el tiempo establecido; posteriormente se extrajeron las variables de los expedientes médicos obrantes en Archivo.

Hipótesis
Se consideró a la mortalidad como la principal variable de desenlace
H⁰ No existe diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de mortalidad entre ambas cohortes
Ha¹ La frecuencia de mortalidad es estadísticamente mayor en la cohorte 1
Ha² La frecuencia de mortalidad es estadísticamente mayor en la cohorte 2

Cálculo de tamaño de la muestra ]]> Se utilizó la mortalidad como principal variable de desenlace.
Se esperó una mortalidad de 30% en la cohorte 1⁴⁷ y de 3% en la cohorte 2⁴⁷. Con el programa estadístico EPI INFO 7^® se calculó un tamaño mínimo en 29 sujetos para la cohorte 1 y 29 sujetos para la cohorte 2, utilizando un error alfa 5% y error beta 20%.

Gestión de datos: las variables fueron registradas en una planilla electrónica y fueron sometidas a estadística analítica con el programa EPI INFO 7^®. Las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba ANOVA y las cualitativas con la prueba Chi². Se consideró significativo todo valor de p< 0,05. Se calculó el RR con IC 95%.

Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Se mantuvo la confidencialidad de los datos personales.

Resultados

Se detectaron 136 pacientes con NAC ingresados al Hospital Nacional de Itauguá durante el periodo comprendido entre el 2013 y el 2014, de los cuales fueron seleccionados los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio. La cohorte 1 (pacientes con DM) se conformó con 32 sujetos y la cohorte 2 (pacientes sin DM) se constituyó con 104 pacientes.

Ambas cohortes eran comparables por sus características demográficas, presencia de comorbilidades y escala CURB-65 (tabla 1)

Fallecieron 11 pacientes, de los cuales 3 (9%) corresponden a sujetos con DM al ingreso y 8 (7%) con glicemia normal, encontrándose un RR= 0,97 (IC 95%, 0,8-1,1) y valor p= 0,6 (prueba Chi²). Se observó mayor estadía hospitalaria en pacientes con DM al ingreso (tabla 2).

Se realizó un cruce entre la variable CURB-65 y la mortalidad. Se encontró un CURB-65 medio 1,1±0,9 en sujetos vivos al alta y 2,2±0,7 en pacientes que obitaron, con valor p= 0,0004 (ANOVA).

Discusión

La neumonía es un problema de salud pública debido a la elevada morbimortalidad y alto costo económico y social que conlleva; tanto los adultos mayores asi como las personas que presentan factores de riesgo para la comorbilidad son los grupos que más se asocian a complicaciones por esta enfermedad³⁹. En las muestras se encontró que 58 pacientes (42,65%) presentaba alguna comorbilidad asociada, lo cual no es infrecuente en nuestra población hospitalaria.

La hiperglucemia leve a moderada en la admisión hospitalaria (109-199 mg/dL) tiene un impacto más acentuado en la mortalidad a los 90 días en los pacientes con NAC y DM preexistente. Varios autores comprobaron que los pacientes con DM mostraron mayor riesgo de muerte dentro de los 90 días independientemente de su valor glucémico en la admisión, que la mayoría de las muertes ocurrieron temprano^43,44. Los resultados indican que tanto el metabolismo de la glucosa como la DM de larga evolución influyen en la muerte por NAC^13,14.

En este estudio se encontró asociación entre hiperglicemia al ingreso y mayor tiempo de estadía hospitalaria, pero dicho resultado no fue significativo, tal vez por el tamaño de muestra. Tampoco se encontró una relación entre la mortalidad y la DM, lo cual pudo deberse a que no se evaluó la gravedad de la DM en cuanto a tiempo de evolución, daño de órganos blanco ni grado de control metabólico. La mayor frecuencia de tabaquismo y comorbilidades en la cohorte sin DM, sin bien no fue estadísticamente significativa, tal vez pudo influenciar para que los días de internación y la mortalidad no sean más elevados en la cohorte con DM. Debería realizarse otra investigación donde estos factores, que pueden influenciar en estos desenlaces, sean pareados entre ambas cohortes y evitar estas variables de confusión.

En el análisis entre CURB-65 y la mortalidad se encontró un valor medio 1,1±0,9 en alta vivo y 2,2±0,7 en pacientes que obitaron (p 0,0004). Esta escala, como índice de gravedad, permite predecir el riesgo de muerte en adultos hospitalizados con NAC en nuestro medio, así como lo demostraron otros estudios^42,45. La Sociedad Británica del Tórax estableció que la presencia de más de 2 de estos criterios aumenta 21 veces el riesgo de muerte⁴⁸.

En esta investigación no se pudo evaluar el efecto de la vacuna antigripal en los pacientes, por falta de datos concretos⁴⁹. Tampoco se evaluó las causas del óbito, la influencia de las comorbilidades, los gérmenes aislados ni los antibióticos utilizados²². Estas variables deberían considerarse en otra investigación. Tampoco se evaluó la gravedad de la DM en cuanto a tiempo de evolución, daño de órganos blanco y control metabólico. Es sabido que la mayor mortalidad (32%) se relaciona a la presencia de ciertos gérmenes (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus) mientras que las menores se asocian a Mycoplasma pneumoniae (1,4%). Mortalidad intermedia se observa con Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (12 a 15%) e influenza A (9%)⁴⁷.

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Autor correspondiente
Dra. Deisy Gabriela Cardozo Jiménez
Dirección: Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay
Teléfono: (595) 971.341534
Correo electrónico:chochigc@hotmail.com

¹Médico Residente del Postgrado en Medicina Interna en Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay). Universidad Nacional de Itapúa (Paraguay).