Intervalo QTc prolongado en pacientes adultos

Prolonged QTc interval in adult patients

Autor: Alejandro Daniel Ginzo Cañete¹

Resumen

Introducción: el intervalo QTc prolongado ha sido identificado como factor de riesgo en arritmias ventriculares e incluso muerte súbita. Objetivo: establecer la prevalencia de QTc prolongado en pacientes internados. Metodología: estudio observacional, descriptivo, prospectivo que incluyó 123 pacientes internados en el Servicio de Clínica Médica y salas de urgencias del Hospital Nacional en 2014. Se consideró como QTc prolongado un valor > 0,44 seg en varones y > 0,46 seg en mujeres en 4 derivaciones: aVL, DII, V5 y V6. Resultados: la prevalencia de QTc prolongado fue 26%, con predominio del sexo masculino (71%). La principal comorbilidad asociada fue la diabetes mellitus. Los electrolitos K⁺, Ca⁺², Mg⁺ estaban bajos en la mayoría de estos afectados. El 16% de los pacientes con QTc prolongado terminaron en óbito. Conclusiones: se halló alta prevalencia de QTc prolongado (26%). Se requieren estudios más complejos para determinar la asociación de esta patología con las comorbilidades, los cuadros neurológicos, el uso de medicamentos y las alteraciones de los electrolitos detectadas.

Palabras claves: QTc prolongado, electrocardiograma, muerte súbita, torsión de puntas

Abstract

Keywords: prolonged QTc, electrocardiogram, sudden death, torsades de pointes

Introducción

El intervalo QT es una medida del electrocardiograma (ECG) que sirve principalmente como medida de la repolarización cardiaca o relajación del músculo cardiaco^1,2. La frecuencia cardíaca juega un rol preponderante entre los muchos factores que afectan el intervalo QT, además de otros fisiológicos y psicológicos⁴. Bajo circunstancias normales, la duración de la repolarización depende de la frecuencia cardíaca.

El intervalo QT es más prolongado a frecuencias cardíacas más bajas y menos extenso a frecuencias cardíacas más altas debido a una influencia directa del sistema neurovegetativo. Se estableció que el valor obtenido de QT puede variar ± 10%¹. Por esta razón, han sido desarrolladas fórmulas para "corregir" el intervalo QT según la frecuencia de latidos por minuto o la duración del intervalo RR, aunque ninguna es ideal^4,5,6. Todas las fórmulas conocidas involucran como parte de su cálculo a la frecuencia cardiaca. Aunque no es conveniente minimizar este error, el intervalo QTc sigue siendo una herramienta útil para evaluar la incidencia de agentes externos (adquiridos) o internos (congénitos) de la repolarización cardíaca. La más comúnmente usada es la fórmula de Bazzet⁵. El rango normal del QTc es igual en varones y mujeres hasta la adolescencia (0,37 a 0,44 seg). Luego sufre una pequeña variación en la etapa postpuberal, considerándose dentro de rango normal valores <0,44 seg para varones y <0,46 para mujeres. Esta diferencia podría deberse al incremento de testosterona en los varones afectando la repolarización precoz como consecuencia de la afectación de los canales de calcio y potasio. Los valores se hacen muy similares a medida que pasan los años^6-12. Valores por encima del rango son altos predictores de lesiones arritmogénicas en el futuro e incluso la muerte, siendo en algunos casos, de manera súbita. Esta asociación se vio con mayor frecuencia mientras más alejados se encontraban del valor normal (>0,50 seg), independientemente del sexo^13-15.

El intervalo JT solo se utiliza en situaciones especiales, por ej: QRS ancho. En esos casos su valore normal es <0,36seg, pudiendo variar hasta <0,34seg⁶.

Entre las alteraciones que prolongan y modifican el QTc se incluyen causas primarias y secundarias. Estas últimas afectan la despolarización y debido a su conexión con la repolarización modificaría significativamente a la misma. Algunos ejemplos son: crecimiento ventricular, bloqueos de rama, síndrome de preexcitación, ritmo de marcapasos o extrasístole ventricular. La primaria se da por alteraciones a nivel del potencial de acción, entre las que se nombran isquemia miocárdica, pericarditis, miocarditis, alteraciones electrolíticas, fármacos, alteraciones del sistema nervioso central, hipotermia, cor pulmonale, feocromocitoma o alteraciones genéticas de los canales de membrana¹. Estos factores pueden afectar directa o indirectamente al intervalo QT. En algunos casos pueden potenciarse¹⁵.

La verdadera importancia de la medición del intervalo QTc radica en 3 puntos principales: su desconocimiento, las consecuencias que implican su alteración y los cambios que se pueden implementar con su correcta interpretación:

1. Conocimiento: en un estudio se demostró que un número importante de profesionales de blanco no lo sabían medir y solo 36% lo hacía en forma correcta ^16,17. Esto incluso se extendía hasta especialistas cardiólogos¹⁸.
]]> Consecuencias: incluyen a las lesiones arritmogénicas (torsión de puntas, fibrilación ventricular, etc)¹⁵, neurológicas (convulsiones, cefaleas, etc)¹⁸, cardíacas (presíncope, sincope, etc)⁹ y muerte súbita cardiaca sin daño estructural previo¹³.
2. Aplicabilidad: dado que su medición es fácil y rápida, prácticamente cualquiera lo puede calcular. Con la simple determinación se puede tener una idea del potencial de riesgo del paciente y de la necesidad de recabar más datos, ya sea mediante una historia clínica más detallada, profundizando en los antecedentes personales y familiares, y un chequeo médico y laboratorial más extenso y profundo^19-25.

Es importante diferenciar entre el simple hallazgo de un intervalo QTc prolongado y el síndrome de QT prolongado (SQTL)^26-29. Este último representa un conjunto de alteraciones electrocardiográficas y clínicas. Consta de 3 elementos: QTc prolongado, alteraciones de la onda T y bradicardia sinusal¹. Algunos autores consideran suficiente para catalogar como SQTL que posea un intervalo QT prolongado, arritmia y taquicardia ventricular polimorfa³⁰. Se vio que de entre todas ellas, la variable con mayor predicción de arritmias fue la del intervalo QTc prolongado¹⁵.

La prevalencia varía de acuerdo a su etiología: congénita o adquirida. En algunos casos, las etnias o grupos poblacionales específicos muestran una mayor predisposición genética⁹. Oscila entre 1:10.000 a 1:15.000¹. Algunos autores consideran un valor de 1:5.000⁶. Estos valores podrían aumentar al incluirse casos subclínicos^28,29. Según algunos auores la incidencia de su variante congénita es 1:2.500, llegando incluso a 1:125 en ciertas comunidades específicas donde existe alta incidencia de intervalos prolongados de QT, síncopes a repetición o antecedentes familiares de muerte súbita, anteponiendo por sobre todo una predisposición genética superior al resto de la población⁹. La franja etaria es extensa y depende de los factores involucrados y de las comorbilidades de base, considerando una población con alteraciones secundarias o adquiridas. En el subtipo congénito la mayoría de los afectados son jóvenes, con una edad media de 24 años^30-33. Tienen historia de presíncope, síncope, bradicardia y antecedentes de taquicardia ventricular polimorfa. Los síncopes suelen asociarse con actividad física aguda, estrés emocional o defecto auditivo³⁴. La proporción puede cambiar según las variables a ser consideradas. En un estudio realizado en Chile se observó que pacientes sin alteraciones electrocardiográficas previas tenían 16% de QT prolongado, pero cuando se agregaba al cuadro bloqueos de rama, específicamente del lado izquierdo, su prevalencia aumentaba a 52%⁶.

La manera de diagnosticarla varía de acuerdo al tipo. El enfoque diagnóstico de SQTL incluye la evaluación de la situación clínica específica (evento cardíaco, un familiar asintomático, o sea, hallazgo casual de prolongación del intervalo QT) y la evaluación de las características del ECG descritos anteriormente. Existen dos variedades de SQTL: adquirido y el congénito. Este último se debe a lesiones internas o canalopatías dadas por mutaciones genéticas. Se pueden diagnosticar mediante detección de dichas lesiones genómicas, prueba de drogas (adenosina o epinefrina) para inducir la prolongación del QTc, estudio electrofisiológico y monitoreo ambulatorio^35-45.

Su homologo adquirido se debe a una serie de alteraciones externas a la membrana. Algunas de ellas son: medicamentos (beta bloqueantes, antipsicóticos, antibióticos), estado nutricional, enfermedades (cardiacas y no cardiacas) y trastornos de electrolitos (hipopotasemia). Su diagnóstico se da por una buena anamnesis en donde se evidencia algunos de los factores mencionados^46-59.

A modo de estratificar el riesgo se desarrollaron diversas tablas, y entre las más conocidas se encuentra la de Schwartz, que clasifica, según sus puntajes, en riesgo bajo intermedio o alto⁶⁰. El riesgo vital es un muy amplio (15-70%), pudiendo verse involucrados una serie de variables entre las que se nombran el gen afectado, edad, sexo y la extensión del intervalo QT9. Los primeros 2 años posteriores al primer evento cardiaco son los de mayor riesgo. El tratamiento adecuado puede reducir notoriamente la mortalidad de esta patología, dependiendo del tipo de gen afecto o de la causa extrínseca que la produzca^61-64.

Objetivos

]]> Determinar la prevalencia de QT prolongado en pacientes internados en el Hospital Nacional.
• Describir los valores de las ondas, segmentos e intervalos en pacientes con QT normal y prolongado.
• Describir las características demográficas, las patologías asociadas, los fármacos utilizados y las alteraciones electrolíticas en pacientes con QTc prolongado.

• Determinar la incidencia de óbito en los pacientes con QTc prolongado.

Materiales y métodos

Diseño de estudio: observacional, descriptivo, de corte transversal, prospectivo, con componentes analíticos.

Población de estudio: varones y mujeres, mayores de 16 años, con ECG actual, internados en el Servicio de Clínica Médica y salas de Urgencias del Hospital Nacional de Itauguá entre agosto y octubre 2014.

Criterios de inclusión: ECG de 12 canales

• Pacientes con diagnóstico previo de síndrome de QT prolongado congénito o adquirido
• Pacientes con ECG poco visibles o con artefactos
• Pacientes que hayan sido sometidos a maniobras de resucitación cardiopulmonar reciente
• Pacientes portadores de marcapaso

Mediciones:

Variables demográficas: edad, sexo

Variables clínicas: uso de anticonvulsivantes, antibióticos, antiarrítmicos, dosaje de electrolitos, comorbilidades

Variables electrocardiográficas: medición de QT y QTc, ritmo, frecuencia cardiaca, eje eléctrico, rotación del eje eléctrico, intervalo PR, intervalo RR

Se consideró como eje eléctrico conservado un valor de -30° a + 110°, siendo mayor al límite superior como desviado a la derecha y el mayor al límite inferior como desviado a la izquierda. Se consideró rotación antihoraria cuando la transición de las precordiales se encontraba en V1 ó V2 (derivaciones precordiales derechas) y rotación horaria cuando la transición se daba en V5 ó V6 (derivaciones precordiales izquierdas).

Se consideró como bloqueo AV a valores de PR mayores a 0,20 seg.

La duración del intervalo QT fue medida en las derivaciones D1, aVL, V5 y V6 desde el comienzo del complejo QRS hasta el término de la onda T, excluyendo la onda U, utilizando los valores de la derivación con cifras de QT más elevada. Para el cálculo del QTc se midieron separadamente los valores de QT y RR con la regla electrocardiográfica y luego se aplicó la fórmula de Bazzet: cociente entre intervalo QT dividido por raíz cuadrada del intervalo RR. Se definió como QTc prolongado un valor > 0,44 seg para varones y > 0,46 seg para las mujeres. Para aquellos con ritmo no sinusal se midió el intervalo QT con el RR más largo y otro con el RR más corto, luego se dividió cada una por la raíz cuadrada el intervalo siguiente y se hizo un promedio de los valores obtenidos. Se consideró el intervalo JT prolongado para un valor > 0,36 seg.

El diagnóstico de crecimiento ventricular izquierdo (HVI) fue hecho usando el índice de Sokolow, con valores de R_5-6 + S_1-2 > 35 mm ó R_5-6 >27 mm ó R_aVL >11 mm.

Se determinaron los principales medicamentos relacionados con la prolongación del QT, así como también los diagnósticos de las comorbilidades más relacionadas con el QTc prolongado.

Se registraron valores de los 3 principales electrolitos (K⁺, Ca⁺², M⁺²), pero no todos los pacientes contaban con la totalidad de los mismos al momento del ECG.

Gestión de datos: se utilizó una planilla electrónica (Excel 2007) para el registro de datos de los ECG, medicación y antecedentes patológicos previos obtenidos de las fichas de los pacientes internados. La información obtenida fue procesada con el programa Epi Info 7. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y las cuantitativas en medias ± DE. Para el análisis de datos se utilizó la prueba Chi cuadrado para las variables nominales y la prueba de ANOVA para las variables cuantitativas de distribución normal. Se consideró significativo todo valor de p< 0,05.

Cálculo de tamaño de muestra: se calculó con el programa estadístico Epi info 7. Para un universo de 360 pacientes, proporción esperada de 20% de QTc prolongado^19,20, IC 95%, efecto de diseño =1, el tamaño mínimo calculado fue 120 sujetos.

Aspectos éticos: se respetaron los Principios de la Bioética. Los pacientes fueron consultados para la realización del ECG. No se discriminó a los pacientes por ningún motivo. Se respetó la voluntad de no realizarse el procedimiento. Se mantuvo la confidencialidad de los datos. No se sacó provecho de sujetos vulnerables. Los médicos de los pacientes con patologías detectadas en el ECG fueron notificados de su condición para tomar medidas oportunas.

Resultados

Fueron estudiados 123 pacientes, con ligera mayoría de varones (52%). La edad media fue 48±17 años (rango 16-94 años). Se encontró una prevalencia de 26% (32 casos) de QTc prolongado (gráfico 1).

Considerando el límite máximo de los valores del QTc en relación al sexo (♂: 0,44 seg; ♀: 0,46 seg), se observó mayor prevalencia en pacientes de sexo masculino (71%)

Con relación a otros hallazgos electrocardiográficos, la frecuencia cardiaca media fue 85±19 latidos/min (rango 39 a 130), no hubo diferencias significativas en comparación con aquellos con QTc prolongado. Considerando valores obtenidos para sujetos en reposo, se encontró una frecuencia cardiaca de 60 a 100 latidos/min en la mayoría de los casos (62%)(tabla 1)

Se constató que la mayoría de los pacientes tenían un ritmo sinusal (98%). El eje eléctrico del complejo QRS predominante fue el ubicado entre el -30° y 110° (89%) (tabla 2).

Las patologías predominantes de toda la muestra fueron accidentes cerebro vasculares (ACV) (26%) e infecciones (22%) (tabla 4).

Agrupando a los pacientes con QTc prolongado vs. QTc normal, se aplicó análisis bivariado para determinar los factores de riesgo. Así, entre los factores de riesgo asociados se vio que 29% (9 casos) de los pacientes con QTc prolongado tenían diabetes mellitus (tabla 5).

Para el diagnóstico del síndrome de QT prolongado congénito se consideró la coexistencia de sordera desde el nacimiento. Se encontró sordera en 2% de los pacientes, pero que no coincidían con la prolongación del intervalo QT.

En los casos de síndrome de QT prolongado adquirido se evaluó el uso concomitante de medicamentos. No se registró consumo de haloperidol (oral o intravenoso), fluoxetina, azitromicina ni difenhidramina, descritos como algunos de los fármacos más frecuentemente encontrados en este síndrome.

Se encontró que 19% (6 casos) de los pacientes que tenían QTc prolongado consumían atenolol (p 0,008) pero no habiendo diferencias notables en las frecuencias cardiacas al momento del estudio. Se observó que todos los pacientes que consumieron atenolol y tenían taquicardia presentaban QTc prolongado. Medicamentos como ciprofloxacina, además de algunos antiarrítmicos, no fueron significativos en la incidencia del QTc prolongado (tabla 6).

Entre las alteraciones electrolíticas se observó que casi un tercio (29%) de los pacientes con QTc prolongado cursaban con hipopotasemia (<3,5 mEq/L), no así con hiperpotasemia (9%). Considerando las alteraciones electrolíticas en la incidencia de QTc prolongado, se observó que el principal electrolito involucrado fue el potasio, seguido por el calcio y último el magnesio (29%, 26% y 23%, respectivamente), dándose en todos los casos un déficit de los mismos (gráfico 2).

Analizando el desenlace final de los pacientes con QTc prolongado, se pudo constatar que 5 sujetos (16%) terminaron en óbito, aunque no se auditaron los casos para determinar la causa del deceso de los mismos.

Discusión

Se observó una media de edad mayor entre los pacientes con QTc prolongado (58±14años). No existe un rango específico de edad para considerar una mayor tendencia a desarrollar un intervalo QTc prolongado. Se vio que pacientes con alteración congénita tienen mayor incidencia de eventos cardiacos a edad temprana⁶⁴. En los casos de QTc prolongado por causas adquiridas, en algunos estudios se observó una mayor incidencia a edades más avanzadas, debido a las alteraciones cardiacas previas como infarto agudo de miocardio previo, anginas, coronariopatías, etc⁶⁵.

La prevalencia de QTc prolongado en la población estudiada fue de 26%. Esto puede variar según las comorbilidades de base⁶. En pacientes con ECG previo normal es conveniente realizar una evaluación completa de los antecedentes familiares y consumo previo de medicación o síntomas previos. La formula de Bazzet sigue siendo estándar para el uso clínico aunque puede sobrecorregir a frecuencias muy rápidas o subcorregir a frecuencias muy lentas^6,66.

Se consideró el intervalo JTc en aquellos pacientes con QTc prolongado. El mismo evaluaba la coexistencia de ensanchamiento del QRS o preexcitacion ventricular^1,7,67. Se observó que en 19% de los casos el mismo se encontraba prolongado (>0,34 seg). El remanente fue considerado como producto de una alteración directa de la repolarización cardiaca.

Entre los 123 pacientes reclutados no hubo diferencia significativa de sexo y el QTc. Sin embargo, 71% (22 casos) de los pacientes con QTc prolongado fueron varones. Según algunos estudios⁶⁴, el sexo masculino resultó un factor de riesgo en los primeros años de la pubertad, específicamente en aquellos de causa congénita. Las alteraciones cardiovasculares son más predominantes en el sexo masculino con el paso de los años, incluso 2-3 veces más que en el femenino⁶⁵. El QTc prolongado tiene una relación directa con la escasa actividad física en personas mayores⁶⁸. Los factores mencionados favorecerían una mayor incidencia del sexo masculino.

Entre las patologías asociadas, los accidentes cerebrovasculares predominaron ligeramente (26%) en esta muestra. Se encontró que la segunda causa más frecuente fue la debida a infecciones (22%). Esto tiene relación con los hallazgos encontrados en otros estudios en los que se encontró entre 6 y 73% de alteraciones electrocardiográficas. Las mismas fueron más frecuentes en pacientes con hemorragia subaracnoidea^15,69. La incidencia encontrada dependía del momento en que se realizaba el ECG y del estado clínico del paciente^70,71. Entre las infecciones, la alta prevalencia no se debió a la patología per se, sino al uso de medicamentos en la resolución de las mismas¹⁵.

El 29% de los pacientes con diabetes mellitus presentaron QTc prolongado. Algunos estudios refieren una prevalencia cercana al 25%. Esto se debe a que los altos valores de glucosa en sangre tienen un efecto directo sobre el bloqueo de los canales de potasio (IK_r). Esto produce un efecto similar al de los medicamentos prolongadores de QT²⁰. Esta ligera diferencia porcentual quizás se deba al mal control metabólico de los pacientes internados y una dieta rica en carbohidratos. También debe tenerse en cuenta que el número de pacientes evaluados es sustancialmente menor. Y pequeños cambios pueden representar una amplia variación porcentual.

Los electrolitos influyeron en la prolongación del QTc. Se vio que los mismos se encontraban por debajo de su rango normal en la mayoría de los casos. En orden de frecuencia según los resultados obtenidos, el potasio resultó ser el más afectado de ellos (32%). El magnesio ocupó el último lugar (23%). En la literatura se menciona que tanto el magnesio como el potasio se encuentran disminuidos casi en igual proporción, ejerciendo el magnesio un efecto sinergizante en la producción de arritmias^58,59. Se cree que esta diferencia podría deberse al escaso control periódico del magnesio en las salas de internación. El grado de bloqueo de la corriente de potasio depende de la concentración extracelular de potasio. Bajas concentraciones del mismo aumentan el bloqueo por parte de la droga consumida, mientras que existe una resistencia relativa al bloqueo cuando los niveles extracelulares de potasio son elevados^30,58,73. Debido a esto, los electrolitos aumentan su implicancia en el intervalo QTc a mayor consumo de drogas potenciadoras. En investigaciones posteriores debería investigarse en una muestra como la utilizada el efecto preciso de cada alteración electrolítica y el QTc prolongado.

Una concentración disminuida de potasio en plasma indica una concentración aumentada intracelularmente. Su exceso en el interior de la célula miocárdica aumenta el bloqueo específico de los canales de K (IKr). Esto favorece una repolarización más prolongada y el aumento potencial de alteraciones arritmogénicas^5,15.

El 16% de los pacientes con QTc prolongado terminó en óbito. Este dato se puede ver ampliamente influenciado por las patologías de base, el estado clínico del paciente, el uso correcto de la medicación indicada, entre otras variables. Estudios mencionan tasas de mortalidad entre 15% y 70%⁹. Debería investigarse en un estudio de cohortes la relación entre QTc prolongado y óbito en una población adulta como la utilizada.

Entre las limitaciones de este estudio no se consideró en detalle todas las patologías de base ni antecedentes que hagan pensar en alteración congénita, sino solo el diagnóstico de ingreso y principales comorbilidades (HTA, diabetes, etilismo, sordera). También sería más sensible realizar determinaciones con velocidad del electrocardiógrafo a 50 mm/seg, realizar mediciones por 2 observadores y medir la variabilidad interobservador. Sería interesante en posteriores estudios evaluar con detalle antecedentes familiares y patologías cardiovasculares específicas para discriminar el rango de edad según el subtipo de SQTL. Además en la prevalencia de QTc prolongado se sugiere para siguientes estudios evaluar la influencia específica de los bloqueos AV y de rama con aquellos que no lo presentaron, a modo de casos y controles y considerar la diferencia sintomática que pueda existir en el tiempo. Por último, se vio en este estudio la influencia de la diabetes mellitus en la prolongación del QTc. Sería conveniente evaluar parámetros específicos de la misma que puedan favorecer esta prolongación y comparar con grupos de pacientes sanos. Como fortalezas de ese trabajo se encuentra la gran variedad de factores que se analizaron, lo que ayuda a establecer una tendencia inicial de cuáles serían los principales protagonistas en la génesis de esta patología. La elección para su medición de las 4 derivaciones con mayor claridad y terminación de las ondas, y la medición manual de todos los datos con el fin de asegurar la exactitud de las mismas.

En conclusión, el intervalo QTc prolongado fue una entidad relativamente frecuente (26%). No existió una prevalencia clara de sexos, considerando la cantidad de factores que pueden intervenir en la misma. Entre los principales factores de riesgo se encuentran los accidentes cerebrovasculares y las infecciones, siendo la diabetes mellitus la principal comorbilidad asociada. Los electrolitos (K⁺, Mg⁺, Ca⁺²) influyen en la prolongación del intervalo QTc cuando se encuentran por debajo del rango. El óbito se observó en 16%.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a los Internos, cuyo trabajo de recolección de datos fue sumamente valioso para la finalización de esta investigación: de la Universidad del Pacífico: Javier González y Luana Lima; de la Universidad Privada del Este: Stevens Méndez, Celia Paniagua, Julio Silva Rodríguez, Alejandro Aguirre, Fátima Maldonado y Sergio Ambrazath; de la Universidad Nacional de Concepción: Chavely Beraud, Liza Dávalos y Mercedes Godoy.

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Artículo recibido: 9 junio 2015                    Artículo aceptado: 1 agosto 2015

Autor correspondiente
Dr. Alejandro Daniel Ginzo Cañete
Dirección: Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay ]]> Teléfono: (595) 982.658670
Correo electrónico: aleginzo85@hotmail.com

¹Médico Residente del Postgrado en Medicina Interna en Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay). Universidad Nacional de Itapúa (Paraguay).