Paracoccidioidomicosis crónica diseminada de presentación con derrame pleural
Disseminated chronic paracoccidioidomycosis with pleural effusion
Autores: Luis Carlos Estigarribia Olmedo1, María Cristina San Miguel de Vera2, Víctor Daniel Giménez Ortigoza3, Joaquín Careaga Cacace3, Pablo Ramón Torres Cantero3, Amado David Peralta Galeano3, Christian Escobar Báez3, David López Toledo3
Resumen
Se presenta el caso de un hombre de 30 años de edad con cuadro de 3 meses de evolución de adenomegalias, lesiones en piel y mucosas, síndrome de derrame pleural. La biopsia de piel y ganglio confirman infección por Paracoccidioides braziliensis. Presentó buena evolución al tratamiento con itraconazol.
Palabras claves: Paracoccidioides braziliensis, derrame pleural.
Abstract
]]> This is the case of a 30-year old man with 3-month evolution of adenomegalies, skin and mucous lesions, syndrome of pleural effusion. Skin and lymph node biopsy confirm infection by Paracoccidioides braziliensis. The patient presented good evolution after treatment with itraconazole.Keywords: Paracoccidioides braziliensis, pleural effusion.
Caso clínico
Paciente del sexo masculino, 30 años de edad, proveniente y residente de Iturbe, Departamento de Guairá y de profesión agricultor. Acude al Servicio de Neumología del Hospital de Clínicas (San Lorenzo, Paraguay) por dificultad respiratoria y lesiones en piel de la nariz y labios.
El cuadro se inicia hace tres meses con adenomegalias no dolorosas e induradas en regiones cervical, axilar e inguinal de aproximadamente 2 cm de diámetro. Posteriormente, se agrega al cuadro, lesiones ulcerocostrosas no dolorosas en región del paladar duro, comisura labial izquierda y ala de la nariz derecha. Tres semanas antes del ingreso refiere sensación febril de predominio nocturno y sudoración profusa. Una semana antes del ingreso presenta dificultad respiratoria de inicio insidioso que se agrava progresivamente y que posteriormente le impide la realización de sus labores por lo que acude al servicio. Refiere además pérdida de peso de 6 kilos aproximadamente desde el inicio del cuadro. Niega tos, patologías de base y cuadro similar anterior. Niega contacto con tuberculosos.
Al examen físico llamó la atención la palidez de piel y mucosas, así como la presencia de lesiones ulcerocostrosas en ala nasal derecha, comisura labial y paladar duro (figura 1).
Presenta adenomegalias induradas, móviles, no dolorosas, en región cervical, axilar e inguinal siendo el de mayor tamaño de 2,5 cm de diámetro (figura 2).
]]> Al examen del aparato respiratorio llama la atención el síndrome de derrame pleural de campo medio e infraescapular izquierdo. El examen de los demás aparatos y sistemas se encontraba conservado y sin particularidade. Cicatriz de BCG no visible. Con los datos anteriores se plantearon los siguientes diagnósticos:Los estudios laboratoriales mostraban una anemia microcítica hipocrómica, leucocitosis de 12.800/mm3 con 80% de neutrófilos y una concentración de proteína C reactiva mayor de 48 mg/L.
En la radiografía de tórax posteroanterior y lateral se observó una imagen radiopaca homogénea de concavidad superior (figura 3), lo que confirmaba la presencia de derrame pleural. La toracocentesis diagnóstica mostró una relación proteínas plasmáticas/proteínas del liquido pleural 0,93 con un pH 7,63; concentración de glucosa 91 mg/dL y citología con predominio de mononucleares (85%). En la tinción de Ziehl-Neelsen no se observó BAAR y el cultivo en medio de Lowenstein Jensen resulto negativo. Se realizó biopsia pleural en la que se observa exudado fibrino inflamatorio sin granulomas ni hallazgos sugerentes de malignidad.
Al examen directo de raspado de paladar duro se observaron levaduras con esporulaciones con características morfológicas de Paracoccidioides brasiliensis. La biopsia del ganglio cervical de mayor tamaño muestra el mismo hallazgo.
]]> Se confirma el diagnóstico de paracoccidioidomicosis crónica diseminada con derrame pleural por lo que se inicia tratamiento con itraconazol 200 mg al día con mejoría del cuadro. El análisis para SIDA resultó negativo.
Discusión
La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica causada por el hongo Paracoccidioides brasiliensis. Es prevalente en zonas con elevada temperatura y humedad y afecta más frecuentemente a hombres1. El III Encuentro Internacional de Paracoccidioidomicosis realizado en el año 1986 clasifica las formas de presentación de esta patología como infección (en la cual solo se detecta reacción intradérmica positiva a la paracoccidioidina) o como enfermedad, la que a su vez puede ser aguda o sub-aguda (tipo juvenil), forma crónica (adulto) que puede ser unifocal o multifocal y la forma residual2.
La forma crónica es la de mayor frecuencia, se presenta generalmente como afecciones pulmonares y/o lesiones cutaneomucosas. El diagnóstico se sospecha por las características clínicas y se confirma por la demostración del hongo en las lesiones, donde se encuentra en forma de esporos micóticos con gemas o brotaciones en la superficie externa o a través del cultivo que se puede realizar en medio de agar-sangre o Sabouraud glucosa3. El tratamiento se realiza por un periodo de 6 meses con itraconazol 100-300 mg/día4.
Puede afectar múltiples órganos entre los que se pueden citar pulmón, linfonodos y piel5-8. Además se han reportado casos de paracoccidioidomicosis crónica con afectación de glándula suprarrenal9, laringe10, cavidad oral11. En cuanto al derrame pleural, en esta afección se ha visto un caso en la forma aguda, no así en la forma crónica12-14. Se hace énfasis pues este caso representa el primero reportado de paracoccidioidomicosis crónica diseminada asociada a derrame pleural en adultos, por lo que se insiste en la importancia de los datos clínicos y paraclínicos para reconocimiento oportuno ya que el diagnóstico y tratamiento adecuado conllevan la curación del paciente.
Nota: Este reporte de caso obtuvo el primer lugar al mejor caso clínico en el V Congreso Científico Internacional (V CCIN) de Estudiantes de Medicina, SOCIEM-UNA. Asunción-Paraguay. Año 2014
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]]> Artículo recibido: 20 enero 2015 Artículo aceptado: 9 febrero 2015
Autor correspondiente:
Dr. Luis Carlos Estigarribia Olmedo
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Teléfono: (595) 994 888300
Correo electrónico: luisceo141284@hotmail.com
1Médico Residente de Neumología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción (Asunción - Paraguay).
2Especialista en Medicina Interna y en Enfermedades Infecciosas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción (Asunción - Paraguay).
3Estudiante de Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción (Asunción - Paraguay).
