Frecuencia de preenfermedades en el Hospital Nacional

Frequency of pre-diseases in the National Hospital

Autores: Regina Onishi¹, Raúl Real¹

Resumen

Introducción: la Medicina Preventiva enfatiza la detección de preenfermedades como la prediabetes mellitus, prehipertensión arterial, preobesidad y prehiperuricemia con el propósito de intervenir oportunamente en el desarrollo de estas afecciones.
Objetivos: investigar la prevalencia de preenfermedades en pacientes adultos del Servicio de Consultas de Medicina Interna del Hospital Nacional.
Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo, de corte transverso, prospectivo, realizado en varones y mujeres, mayores de edad, del Servicio de Consultas de Medicina Interna del Hospital Nacional de noviembre 2012 a noviembre 2013. Fueron medidas variables demográficas, clínicas y laboratoriales. ]]> Resultados: ingresaron al estudio 267 sujetos, siendo 64 varones con edad media 52±18 años y 203 mujeres con edad media 53±20 años (p 0,62). Se detectaron las sgtes. preenfermedades: prediabetes mellitus 31%, prehipertensión arterial sistólica 32%, prehipertensión arterial diastólica 46%, preobesidad 36%, prehipercolesterolemia 36%, prehipertrigliceridemia 15% y prehiperuricemia 60%.
Conclusiones: las preenfermedades más frecuentes fueron la prehiperuricemia y la prehipertensión arterial diastólica.

Abstract

Introduction: Preventive Medicine emphasizes the detection of pre-diseases like pre-diabetes mellitus, pre-arterial hypertension, pre-obesity and pre-hyperuricemia with the purpose of intervening opportunely in the development of these diseases.
Objectives: To investigate the prevalence of pre-diseases in adult patients of the Consultation Service of Internal Medicine of the National Hospital.
Materials and methods: cross-sectional prospective observational descriptive study performed in adult men and women in the Consultation Service of Internal Medicine of the National Hospital from November 2012 to November 2013. Demographic, clinical and laboratory variables were measured.
Results: Two hundred sixty seven subjects participated in the study; 64 were men with a mean age of 52±18 years old and 203 women with a mean age of 53±20 (p = 0.62). The following pre-diseases were detected: pre-diabetes mellitus 31%, pre-systolic arterial hypertension 32%, pre-diastolic arterial hypertension 46%, pre-obesity 36%, pre-hypercholesterolemia 36%, pre-hypertriglyceridemia 15% and pre-hyperuricemia 60%.
Conclusion: The most frequent pre-diseases were pre-hyperuricemia and pre-diastolic arterial hypertension.

Keywords: pre-diseases, pre-diabetes mellitus, pre-arterial hypertension, pre-obesity, pre-hyperuricemia

Se entiende por preenfermedad al estado previo a la alteración del estado de salud. La Medicina Preventiva está dando énfasis en la detección de las personas con preenfermedades y al cálculo del riesgo cardiovascular que presentan, pues muchos son factores que pueden modificarse y permitirían evitar o retrasar la aparición de las enfermedades relacionadas.¹

La prediabetes es una seria condición de salud, ya que en ésta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM) es 10 veces a los 7 años, comparado con los sujetos normales. Se determina por la presencia en ayunas de una glicemia que oscila entre 100 y 125 mg/dL.^2,3 Otra manera de diagnosticarla es con la prueba de la tolerancia oral a 75 g de glucosa vía oral, cuando los resultados de la glicemia a las 2 hs oscilan entre 140 y 199 mg/dL.⁴ La HbA1c entre 5,7 y 6,4 % se ha propuesto también como marcador de prediabetes.⁵ La prevalencia de prediabetes oscila entre 1-9%.⁶ La probabilidad anual de desarrollar el cuadro clínico de DM con estos valores alterados es 10% por año, sobre todo si va asociada a obesidad. Pero la implementación de cambios en el estilo de vida, ejercicios y medicamentos para prevenir o retrasar la aparición de la DM.^7-9 En el Paraguay la prevalencia de DM en la población general mostró un aumento significativo de 6,5 a 9,7% en un intervalo mayor a 10 años.¹⁰

La prehipertensión arterial se define a la presencia de valores de presión arterial sistólica entre 120 y 139 mm Hg y presión arterial diastólica entre 80 y 89 mm Hg.^11,12 La prevalencia de prehipertensión en Consultas Primarias es 30%.¹³ Estos sujetos tienen un riesgo incrementado de desarrollar con los años hipertensión arterial (HTA), complicaciones cardiovasculares asociadas y DM.^14,15 Un estudio detectó una progresión a HTA en 38% en 4 años de observación.¹⁶

La preobesidad o sobrepeso se detecta cuando el índice de Masa Corporal (IMC) oscila entre 25 y 29,9 kg/m^17-19 La prevalencia de esta afección varía entre 54,6-60,7% en el Paraguay.¹⁰ Según la OMS, en 2008, el 35% de las personas adultas de 20 o más años tenían sobrepeso y el 11% eran obesas.¹⁹ La preobesidad y obesidad se relacionan con los demás factores de riesgo cardiovascular.^21,22

Entre las dislipidemias, los ascensos leves de colesterol total, de LDL y triglicéridos, y el descenso del colesterol HDL, se han relacionado con la aterosclerosis y el riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.²³ Desde el estudio de Framingham se ha determinado el riesgo de enfermedades cardiovasculares en relación a los niveles crecientes de lípidos, por lo que su detección precoz y tratamiento adecuado son altamente recomendables en múltiples guías.^24,25En Paraguay la dislipidemia, específicamente colesterol total elevado, se incrementó últimamente de 16 a 23%.¹⁰

La prevalencia de hiperuricemia varía entre 8 a 30%.²⁶ La hiperuricemia se ha relacionado con afecciones cardiovasculares desde hace menos tiempo. El efecto del ácido úrico sería como agente proinflamatorio y prooxidativo.^27,28 El riesgo es mayor cuando se asocia a otras factores de riesgo cardiovascular.^29-33 También se asocia al síndrome metabólico.³⁴

El riesgo cardiovascular puede clasificarse en elevado (20% o más), intermedio (10 a 20%) o bajo (menos 10%) en relación a la presencia de los factores antes citados.³⁵ La Medicina tiene como propósito no sólo curar, sino también promocionar la salud y prevenir las enfermedades. En el contexto de la prevención y, considerando el gran impacto de las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico en la población paraguaya,^36,37 se realizó el presente estudio con el fin de detectar a los individuos adultos en la etapa de pre-enfermedad, centrándose específicamente en la detección de individuos en etapas previas a la HTA, obesidad, DM, dislipidemias e hiperuricemia.^38-42

Las medidas preventivas estarían encaminadas al cambio de estilo de vida: dietas más saludables, práctica de ejercicios físicos, controles periódicos con el personal de salud. La terapia medicamentosa aún no está recomendada en la etapa de preenfermedad, por lo que el costo del tratamiento preventivo no puede superar a los beneficios de la enfermedad establecida.^7,42

Material y métodos

Diseño: estudio observacional descriptivo de corte transverso, temporalmente prospectivo, con componentes analíticos.

Sujetos de estudio: varones y mujeres, de edad mayor a 18 años, que asisten al Servicio de Consultas Secundarias del Hospital Nacional, a partir de noviembre 2012 hasta noviembre 2013.

Criterios de inclusión: laboratorio actualizado con glicemia en ayunas, lipidograma y uricemia

Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos.

Reclutamiento: a los pacientes que asistían al Servicio de Consultas Secundarias del Hospital Nacional se les determinó sus signos vitales, datos antropométricos y laboratorio actualizado.

Mediciones: las variables medidas fueron: número de ficha, edad, sexo, procedencia, estado civil, escolaridad, presión arterial, peso, talla, IMC, glicemia, lipidograma, uricemia, tabaquismo, etilismo.

Instrumentos de medición: la presión arterial se determinó con el sujeto sentado, descansado, sin fumar, utilizando un esfigmomanómetro de mercurio calibrado periódicamente. La talla se determinó con un tallímetro y el peso con una balanza hospitalaria.

Cálculo del tamaño de muestra: se utilizó el programa estadístico Epi Info 7^®. Para un universo poblacional de 4300 pacientes en 12 meses, proporción esperada de 5% de alguna preenfermedad, IC 95%, efecto de diseño 1, el tamaño mínimo calculado fue 72 sujetos.

Gestión de datos: las variables se registraron en fichas técnicas, conservadas en carpeta y transcriptas a planilla electrónica Microsoft Excel^®. Los datos fueron sometidos a estadística descriptiva con Epi Info 7^® para hallar las prevalencias y medias. Se utilizó la prueba Chi² para comparar variables cualitativas y la prueba ANOVA para analizar variables continuas de distribución normal.

Definiciones operacionales

• Glicemia normal: en ayunas <100 mg/dL ó <140 mg/dL a las 2 hs de una sobrecarga oral de 75 gr de glucosa ó HbA1c <5,6%.⁵
• Prediabetes: glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL ó entre 140 y 199 mg/dL a las 2 hs de una sobrecarga oral de 75 gr de glucosa ó HbA1c entre 5,7 y 6,4%.⁵
]]> Diabetes mellitus: glicemia en ayunas >126 mg/dL ó >200 mg/dL a las 2 hs de una sobrecarga oral de 75 gr de glucosa ó HbA1c >6,5%.⁵
• Presión arterial normal: presión arterial sistólica < 120 mm Hg y presión arterial diastólica < 80 mm Hg.¹¹
• Prehipertensión arterial: presión arterial sistólica entre 120 y 139 mm Hg y presión arterial diastólica entre 80 y 89 mm Hg.¹¹
• Hipertensión arterial: presión arterial sistólica >140 mm Hg y presión arterial diastólica > 90 mm Hg.¹¹
• IMC normal: 18,5 - 24,9 kg/m².¹⁹
• Preobesidad o sobrepeso: 25,0 - 29,9 kg/m².¹⁹
• Obesidad: grado I: 30,0-34,9 kg/m², grado II: 35-39,9 kg/m², grado III: >40 kg/m².¹⁹
• Desnutrición: <18,5 kg/m².¹⁹
• Colesterol total normal: <200 mg/dL.²³
• Prehipercolesterolemia: 200-239 mg/dL.²³
]]> Hipercoelsterolemia total: >240 mg/dL.²³
• Triglicéridos normales: <150 mg/dL.²³
• Prehipertrigliceridemia: 150-199 mg/dL.²³
• Hipertrigliceridemia:>200 mg/dL.²³
• Acido úrico normal: <5,5 mg/dL en varones y <3,8 mg/dL en mujeres.³⁴
• Hiperuricemia: >7,0 mg/dL en varones y >6,6 mg/dL en mujeres.³⁴

Asuntos éticos: los pacientes decidieron voluntariamente someterse al estudio laboratorial, no se sacó provecho de sujetos vulnerables, minoritarios ni dependientes, no fueron sometidos a riesgos innecesarios y los casos detectados con anormalidades se beneficiaron del tratamiento. Se protegió al máximo la confidencialidad. Los gastos de estos estudios corrieron por cuenta del Hospital.

Resultados

La mayoría era proveniente del área urbana (gráfico 1).

En relación a la escolaridad, predominó la educación primaria (tabla 1).

El estado civil más frecuente fue el casado (tabla 2).

Se detectó una amplia variación en la glicemia en ayunas, siendo la media 99±21 mg/dL y el rango 65-228 mg/dL. Así, la frecuencia de prediabetes fue en 83 casos (31%) y de diabetes mellitus en 19 casos (7%).

La PA sistólica media fue 125,9±16,5 mm Hg (rango 90-180). Se presentó prehipertensión arterial sistólica aislada en 86 casos (32%) e hipertensión arterial sistólica aislada en 120 casos (45%). La PA diastólica media fue 78,5±9,9 mm Hg (rango 60-110). La prehipertensión arterial diastólica aislada fue detectada en 125 casos (46%) y la hipertensión arterial diastólica aislada en 58 casos (21%).

El peso medio fue 78,28±15,64 kg (rango 43-155), la talla media fue 1,59±0,08 m (rango 1,42-1,93) y el IMC medio obtenido fue 30,5±5 (rango 18-54). En base al IMC se halló un predominio de la preobesidad. (tabla 3)

El nivel medio de los triglicéridos fue 259±199 mg/dL (rango 39-2350 mg/dL), pero se encontró prehipertrigliceridemia en 41 casos (15%) e hipertrigliceridemia en 166 sujetos (62%). El colesterol medio fue 235±68 mg/dL (rango 81-957 mg/dL). Se halló prehipercolesterolemia en 96 casos (36%) e hipercolesterolemia en 112 sujetos (42%).

La uricemia media fue 4,8±1,3 mg/dL y el rango 1,9-8,1 mg/dL. Se halló prehiperuricemia en 162 casos (60%) e hiperuricemia en 24 casos (9%).

Se encontró una relación entre hipertensión arterial y diabetes mellitus (valor p 0,01 prueba Chi2). (tabla 4).

La hiperuricemia se asoció al sexo masculino (valor p 0,0008 prueba Chi2) (tabla 5).

Discusión

Siempre ha existido una discusión con las variables cuantitativas en el diagnóstico de las enfermedades, pues se requiere un punto de corte arbitrario. Habitualmente se fija en 2 DE la variación una medición normal, considerándose anormal los valores que exceden este límite. Cuando la distribución no es paramétrica se utiliza el percentil 95 como límite de la normalidad. En muchos casos, la distribución de la curva ROC permitirá, matemáticamente, discriminar a los sanos de los enfermos. Pero, aún con todos estos criterios, es muy común que personas normales presenten datos laboratoriales anormales y viceversa. La palabra preenfermedad fue acuñada con el término precanceroso hace más de 1 siglo, cuando se detectaban lesiones potencialmente malignas. Inicialmente este término fue muy objetado pero actualmente esta categoría del estado de salud toma sentido si se cumplen estas tres condiciones: 1. que los sujetos con preenfermedad son realmente más proclives a desarrollar esa enfermedad, 2. que exista una intervención médica capaz de detener el avance a esa enfermedad y 3. los beneficios de intervenir sobre la preenfermedad deben sobrepasar los riesgos en la población. Un ejemplo es la HTA. Actualmente no todos los hipertensos mueren de cifras elevadas de HTA sino de consecuencias de la misma, como la insuficiencia cardiaca y arritmias. Es más, la HTA está en etapa de diagnóstico y tratamiento en base al daño a nivel molecular o celular, la disfunción endotelial o la presencia de microalbuminuria, por lo que la simple medición de la presión arterial y los límites de la normalidad están fuera de discusión.⁴³ Hay autores que consideran al término preenfermedad como un dislate incongruente grave y destructivo que favorece la práctica de manipulaciones engañosas y lucrativas.⁴⁴ Sin embargo, cada vez más las guías proponen valores cada vez más bajos para situar a los pacientes en riesgo por lo que los términos salud-preenfermedad-enfermedad deben ser aceptados pues la Medicina basada en la evidencia lo ha demostrado.⁴³

La prediabetes se pudo observar en 83 casos (31%). En ningún caso se llegó a este diagnóstico con el uso de la HbA1c pues no se contaba con esta determinación en forma rutinaria en el hospital. Según la Organización Mundial de la Salud, las personas tienen un riesgo elevado de desarrollar DM si presentan un estado prediabético.⁴⁶ Se calcula que entre 5 y 10% de las personas con prediabetes desarrollan diabetes cada año y el 70% desarrollarán diabetes a lo largo de su vida según Prediabetes: a high-risk state for diabetes development.⁴⁷

La prehiperuricemia se halló en 162 casos (60%), con predominio en sexo femenino, mientras la hiperuricemia en 24 casos (8,9%) y fue directamente relacionada al sexo masculino (tabla 4). En estudios realizados en población general no hipertensa se ha confirmado que la hiperuricemia es un factor de riesgo cardiovascular independiente para el desarrollo de insuficiencia cardiaca e ictus.⁴⁸

En base al IMC se detectó un estado nutricional normal en 9,3% de los sujetos y un predominio de la preobesidad (36,3%). Esto podría estar influenciado por la escolaridad de los mismos, pues predominaron la educación primaria (65%) y el estado civil casado (52%). Esto coincide con lo publicado por The SEEDO'97 Study ⁴⁹ y el reporte de la OMS en el 2008.¹⁹ Sin embargo, estas relaciones debería ser investigada a mayor profundidad en estudios posteriores y fuera del ámbito hospitalario.

Según el Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study el riesgo cardiovascular aumenta de manera importante en los individuos hipertrigliceridémicos respecto a los normotrigliceridémicos.⁵⁰ En este estudio se encontró prehipertrigliceridemia en 41 casos (15%) e hipertrigliceridemia en 166 sujetos (62%) indicando una alta prevalencia de esta dislipidemia. La prehipercolesterolemia (36%) e hipercolesterolemia (42%) detectadas podrían estar relacionadas al aumento del IMC detectado. Los datos clínicos, epidemiológicos y experimentales han demostrado que la probabilidad de que un individuo enferme o muera por insuficiencia cardiaca se relaciona directamente con el nivel de colesterol total plasmático desde el Fragmingham Heart Study 1971.^51,52

El consumo elevado de alcohol se detectó en 7 sujetos (2,6%). Existen estudios que han demostrado que la reducción de la ingesta de alcohol se ha relacionado de manera independiente con la reducción de la hipertensión arterial sistólica.⁵³ El tabaquismo, detectado en 26 sujetos (9,7%) es conocido por su potencial aterogénico al multiplicar los efectos lesivos del colesterol LDL sobre la pared arterial.⁵⁴

Se halló una relación estadísticamente significativa entre hipertensión arterial y diabetes mellitus (valor p 0,01), coincidente con el Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) donde se encontró mayor riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos con diabetes mellitus.⁵⁵

La hiperuricemia se asoció al sexo masculino (valor p 0,0008). En estudios en la población general en Framingham y de hipertensos en el NHANES III, el ácido úrico es un marcador de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, HTA, hiperlipidemia o enfermedad renal.⁵⁶

En el Paraguay, estudios poblacionales fueron realizados en diferentes grupos etarios para determinar la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Así, Moreno Azorero R et al encontró en 1600 profesionales de la salud de zonas urbanas las sgtes. prevalencias: obesidad 53,8%, sedentarismo 40%, tabaquismo 26,5%, HTA 11,5% y DM 6%.⁵⁷ Otro estudio más reciente, el de Jimenez JT et al halló prevalencias similares en adultos de zonas urbanas: obesidad 31,6%, HTA 17,1%, DM 6,5% y prediabetes 11,3%.⁵⁸ En sujetos más jóvenes, entre 6 y 17 años de una comunidad rural, Jiménez MC et al hallaron estas frecuencias: sobrepeso 6,2%, HTA 13,5%, hiperglicemia 2,8% e hipertrigliceridemia 12,4%.⁵⁹ Comparando estos datos con los del presente estudio, los hallazgos son similares en muchos de ellos. Sin embargo, los artículos citados no fueron encaminados a detectar las preenfermedades.

Como debilidades de esta investigación se puede citar a que no se realizó en sujetos "sanos" de la comunidad, si bien fueron excluidos conocidos portadores de patologías crónicas. Los pacientes consultaban mayormente para chequeos clínicos de rutina o control preoperatorio, de modo que en algo reflejan la situación de las personas de la comunidad. Tampoco se ha dado seguimiento a estos sujetos para determinar la conversión de sus preenfermedades a enfermedades, tema que se propone para otras investigaciones, dada las elevadas prevalencias halladas acá. Sería interesante además determinar los niveles de las fracciones del colesterol, que en este estudio no se realizó. La medición de la presión arterial debería ser monitoreada en el tiempo por la posibilidad del efecto de "bata blanca".

Concluyendo, la prevalencia de las preenfermedades fue: prediabetes mellitus 31%, prehipertensión arterial sistólica 32%, prehipertensión arterial diastólica 46%, preobesidad 36%, prehipercolesterolemia 36%, prehipertrigliceridemia 15% y prehiperuricemia 60%. Se encontró una relación significativa entre hipertensión arterial y diabetes mellitus (valor p 0,01 p). La hiperuricemia se asoció al sexo masculino (valor p 0,0008). La mayoría era proveniente del área urbana (62%), predominó la educación primaria (65,1%) y el estado civil casado (51,6%).

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Artículo recibido: 11 octubre 2014             Artículo aceptado: 4 febrero 2015

Autor correspondiente:
Dra. Regina Onishi
Dirección: Itauguá, Paraguay
Teléfono: (595) 981 128574
Correo electrónico: regi-mar@hotmail.com

¹Especialista en Medicina Interna. Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay)