Dengue en un paciente anticoagulado

Dengue in an anticoagulated patient

Autores: Gabriel Paredes¹, Daiana Correa², Raúl Real³

Resumen

Presentamos un caso de un paciente de sexo masculino de 73 años de edad con dengue siendo portador de una prótesis mecánica en posición aórtica y anticoagulado con acenocumarol. Ingresó con plaquetopenia por lo que se suspendió acenocumarol y fue anticoagulado con enoxaparina. Evolucionó favorablemente por lo que fue dado de alta nuevamente con acenocumarol.

Palabras claves: dengue, plaquetopenia, anticoagulación, acenocumarol, enoxaparina

We present the case of a 73-year-old man with dengue who had a mechanical prosthesis in aortic position and was anticoagulated with acenocoumarol. As he was admitted with thrombocytopenia, acenocoumarol was suspended and anticoagulated instead with enoxaparin. The patient showed a favorable evolution and was discharged and restarted on acenocoumarol.

Keywords: dengue, thombocytopenia, anticoagulation, acenocoumarol, enoxaparin

Caso clínico

Paciente de 73 años de edad con cuadro de seis días de evolución con cefalea intensa, holocraneana, de inicio insidioso, tipo puntada. Acompañó sensación febril no graduada, con escalofríos, sin predominio de horario. Cinco días antes del ingreso se agregó náuseas y vómitos con restos de alimentos. El facultativo de cabecera lo trató ambulatoriamente y le solicitó laboratorio en el cual se constató plaquetas 20.000/mm3, motivo por el cual fue remitido al Hospital Nacional.

Antecedente de hipertensión arterial y cirugía de remplazo valvular aórtico con válvula mecánica hace 7 años, anticoagulado con acenocumarol.

Ingresó el 11 de febrero 2013 vigil, con presión arterial 100/70 mm Hg, pulso 68/min, respiraciones 20/min, temperatura axilar 36,8ºC. En área cardiovascular tenía primer ruido cardiaco normal, clic metálico en foco aórtico, no soplos ni galope. En el resto del examen físico no se constataban signos de alarma. Serología IgM confirmó dengue. Se suspendió anticoagulación oral y administró enoxaparina 1 mg/kp cada 12 hs, vía subcutánea.

Paciente se mantuvo lúcido, con hemodinamia estable, sin signos de alarma, diuresis conservada. Laboratorio inicial mostró plaquetopenia, que mejoró en días sucesivos (tabla 1). Al normalizarse el recuento de plaquetas se reinició anticoagulación oral y fue dado de alta al 10º día de enfermedad. No hubo manifestaciones hemorrágicas durante toda su estadía.

Discusión

El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolución impredecible. La infección es causada por un Arbovirus, con cuatro serotipos denominados DEN 1, 2, 3 y 4. La infección por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo. El virus es transmitido por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la enfermedad, habitualmente los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre. Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino del vector, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a otros seres humanos.¹

En los mismos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves. Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crítica y de recuperación.²

La afectación cardíaca por dengue es rara. En 1996, durante una epidemia en la India, 206 pacientes fueron evaluados y sólo uno mostró síntomas cardíacos. En la literatura, hay publicaciones de informes de casos aislados de alteraciones de la conducción auriculoventricular (ritmo de la unión y bloqueo auriculoventricular), arritmias supraventriculares y miocarditis.^3-10

Dado que la plaquetopenia y la diátesis hemorrágica son complicaciones comunes del dengue, el manejo de esta infección un paciente anticoagulado es muy delicado.^11,12

Un artículo publicado en el año 2007 en la Revista de la Sociedad Brasilera de Cardiología¹³ sugiere las siguientes recomendaciones para todos los pacientes con dengue que se encuentren anticoagulados y antiagregados:

1. Evitar la aspirina durante una semana, para reducir el riesgo de síndrome de Reye y trombocitopenia grave.
2. En pacientes con alto riesgo de trombosis, los antiplaquetarios se pueden mantener si las plaquetas son controladas periódicamente.
3. Los pacientes con alto riesgo de trombosis a corto plazo, como los pacientes sometidos a angioplastia coronaria con stent reciente (un mes para los no farmacológicos y de tres a seis meses para los farmacológicos), pacientes con prótesis valvulares mecánicas, especialmente la mitral, fibrilados, con tromboembolismo, portadores de válvula mecánica, pacientes con múltiples factores de riesgo trombótico (disfunción ventricular, ancianos hipertensos, diabéticos, enfermedad valvular cardíaca, accidente cerebrovascular previo, trombos intracavitarios): se recomienda mantener clopidogrel y AAS en los que ya los están recibiendo. Además, suspender la anticoagulación oral y sustituir por enoxaparina hasta que el INR esté por debajo del rango terapéutico. Se sugiere reintroducir la anticoagulación oral después de una semana. Es necesario monitorizar seriadamente las plaquetas y la coagulación hasta una semana. Suspender todas estas las medicaciones si el recuento de plaquetas es igual o menor de 50.000/mm3, hay hemorragias o choque cardiovascular. Se puede considerar la suspensión de clopidogrel y AAS, de conformidad con la intensidad de la reducción gradual en el número de plaquetas.
]]> En los pacientes con dengue y pequeño riesgo de trombosis en el corto plazo, como con enfermedad coronaria estable, pacientes sometidos a angioplastia coronaria con stents hace más de seis meses, fibrilados sin factores de riesgo trombótico y en pacientes con prótesis valvular biológica, se recomienda suspender AAS y considerar la posibilidad de suspensión de anticoagulantes orales y clopidogrel durante una semana.
4. Los pacientes con dengue y hemorragias: suspensión inmediata de todos los antitrombóticos y anticoagulantes orales.

Referencias bibliográficas

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Artículo recibido: 2 febrero 2014                     Artículo aceptado: 25 febrero 2014

Autor correspondiente:
Dr. Gabriel Paredes
Departamento de Cardiología. Hospital Juan Domingo Perón. Formosa, República Argentina
Tel: (595) 21 543704 512694
Correo electrónico: gabrielnparedes@hotmail.com

¹Residente de Cardiología. Hospital Juan Domingo Perón. Formosa, República Argentina ]]> ²Residente de Medicina Interna. Departamento de Medicina Interna, Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay
³Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay