DUPLICACIÓN DE INTESTINO DELGADO

SMALL BOWEL DUPLICITY

Prof. Dr. Blás Antonio Medina¹, Prof. Dr. Hugo Ojeda², Dr. Pedro Chávez³, Dr. Juan Carlos Vera⁴, Dr. Héctor Ricardo Dami Cañisá²

RESUMEN

Las duplicaciones intestinales son malformaciones congénitas poco frecuentes. Pueden localizarse desde la boca al ano. En general son asintomáticas, aunque pueden complicarse y manifestarse como hemorragia digestiva o abdomen agudo en aquellos casos en que se localiza a nivel abdominal. Esto obliga a tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial ante estos cuadros. En adultos, el diagnóstico suele darse de manera casual en el acto operatorio. Si bien la conducta es quirúrgica, con resección de la duplicación, ya sea total o parcial, en casos asintomáticos no complicados, esta conducta es controversial. Se presentan tres casos asintomáticos no complicados, diagnosticados casualmente en operaciones abdominales por otras causas, en la que se optó por tratamiento conservador. Dos de los casos fueron operados en el Hospital Regional del Luque y el tercero en el Instituto Nacional del Cáncer. Se hace una revisión del tema.

Palabras clave: duplicación intestinal, adulto, diagnóstico, tratamiento.

Intestinal duplications are infrequent congenital malformations. They can be located since the mouth to the anus. Generally they are asymptomatic, although they can be complicated and manifest themselves as a gastrointestinal bleeding or an acute abdomen in those cases that they are located in an abdominal level. These cases compel us to think in them as a differential diagnosis. In adults, the diagnosis usually occurs by chance during the surgical procedure. Although the behavior is surgical, with a partial or total resection of the duplication, it is controversial in those asymptomatic or not complicated cases. It is presented three asymptomatic and not complicated cases which were diagnosed by chance during abdominal surgeries for other causes, and where we chose a conservative treatment. Two out of the three cases were operated in the Hospital Regional de Luque and the third case was operated in the Instituto Nacional del Cáncer. It is made a review of the subject.

Keywords: Intestinal duplication, adult, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

Las duplicaciones intestinales son anomalías congénitas que se presentan con una frecuencia de 0,2% en niños. Estas malformaciones se han descrito a lo largo de todo el tracto digestivo, desde la base de la lengua hasta el recto. La localización más frecuente de las duplicaciones es el íleon (más del 40% de los casos), y con menor frecuencia se encuentran en esófago, estómago, duodeno, yeyuno, colon y recto. Habitualmente se presentan como duplicaciones únicas, pero pueden ser múltiples hasta en el 15% de los casos.

En el presente trabajo se presentan tres casos de duplicación de intestino delgado diagnosticados casualmente en operaciones abdominales por otras causas. En todos fue asintomático y en ninguno se realizó el tratamiento específico de la afección.

PRESENTACIÓN DE CASOS

CASO 1: Paciente de sexo femenino, de 63 años de edad, sometida a una eventroplastia por una eventración mediana infraumbilical. Durante la enterolisis reductiva se constata la presencia de múltiples formaciones redondeadas en el borde mesentérico del intestino delgado a 4 metros aproximadamente del ángulo de Treitz. El aspecto intestinal de su configuración externa y la presencia de luz orientan hacia el diagnóstico de duplicación intestinal. Algunas de estas formaciones tienen comunicación con la luz del intestino próximo. No presenta signos inflamatorios, siendo considerado el caso como un hallazgo casual, motivo por el cual se decide no resecar el segmento intestinal afectado. El paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones con un seguimiento de 12 meses.

CASO 2: Paciente de sexo femenino sometida a cirugía de urgencia por eventración infraumbilical atascada. Como hallazgo intraoperatorio se presentan seis dilataciones saculares redondeadas paralelas al intestino delgado, de diferentes tamaños, con un promedio de 4 cm de diámetro y algunas de ellas en comunicación con la luz intestinal. Estas formaciones presentan su luz libre de materia fecal. Ante la falta de evidencias de signos que sugieran complicaciones como punto de partida de este hallazgo, se decide conducta conservadora, puesto que la paciente presenta un defecto de la pared con anillo voluminoso que requiere la utilización de material protésico. La paciente no volvió a controles.

CASO 3: paciente de sexo masculino de 23 años de edad, sometido a cirugía de urgencia por un cuadro de abdomen agudo con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda. Como hallazgo operatorio se certifica el cuadro apendicular, pero durante el lavado de cavidad se halla una formación redondeada sacular de 4 cm ubicado a 2 metros de la válvula ileocecal, en el borde mesentérico y en íntima comunicación con la luz intestinal. El saco presenta materia fecal en su interior, pero no hay evidencias de procesos flogóticos ni de perforación. Se decide conducta conservadora. El paciente no concurre a controles.

DISCUSIÓN

El primer reporte de duplicación intestinal fue realizado por Calder en 1733, luego Fitz en 1884 sugirió correspondían a persistencia de remanentes onfalomeséntericos y en 1937 Ladd introdujo el término de duplicación del tracto alimentario. Esta condición consiste en un grupo de anomalías congénitas con las siguientes características: son estructuras quísticas, esféricas o tubulares que contienen mucosa digestiva normal y paredes de músculo liso, se ubican próximas al tubo digestivo y pueden ser intramurales con una pared muscular común con el órgano adyacente o extramurales, que son menos frecuentes. Gross y Holcomb en 1952, con la intención de simplificar la nomenclatura retrocedieron hasta los trabajos de Fitz, y propusieron que el término “duplicación intestinal” fuera utilizado para todas estas anomalías independientemente de su sitio de origen, morfología o derivación embriológica. Sin embargo algunos autores continúan llamando a estas alteraciones divertículos, creando cierta confusión, puesto que estos se ubican el borde antimesentérico del tubo digestivo.

Son originadas por alteraciones durante el período embrionario. No existe, una teoría única que explique de forma satisfactoria la formación de los quistes de duplicación. Se han planteado diversas teorías para explicar su formación, una de las cuales sugiere la anormal diverticulización del endodermo gastrointestinal durante el desarrollo de la notocorda en la cuarta semana de gestación. Una segunda teoría propone la falta de regresión del divertículo formado que se convierte en un quiste de duplicación intestinal (“teoría del divertículo embriológico persistente”). Finalmente errores en la recanalización intestinal, que ocurre entre la 5ta y 8va semana, explicarían los quistes de duplicación intestinal (“teoría de recanalización luminal aberrante”). La teoría del “gemelo abortivo”, trata de explicar anomalías asociadas.

Son más frecuentes en yeyuno-íleon, correspondiendo al 44% de los casos. Le siguen las esofágicas con una prevalencia del 20%, colónicas del 15%, gástrica en el 7%, duodenales y rectales del 5% cada una. También se informó la presencia de duplicación a nivel de la válvula ileocecal.

Comparten una circulación común y por su origen embriológico se localizan en el borde mesentérico del intestino, a diferencia de los restos del conducto vitelino que están unidos al lado antimesentérico del intestino. A veces pueden presentarse separados del intestino con irrigación vascular propia.

Habitualmente se presentan como duplicaciones únicas, pero pueden ser múltiples hasta en el 15% de los casos. Para otros autores la prevalencia de duplicaciones sincrónicas puede llegar hasta un 20% .

Suelen permanecen asintomáticas y son descubiertas en un examen de rutina como una masa palpable abdominal o durante un estudio radiológico de tórax o abdomen por otra causa. En la etapa prenatal puede ser diagnóstica por ecografía (3). Los tres casos de esta casuística fueron asintomáticos. Sin embargo esta patología debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de cuadros de abdomen agudo en el adulto. En estos casos la tomografía computada puede ser de utilidad (24). Desde el punto de vista clínico, pueden dar lugar a un amplio espectro de signos y síntomas, dependiendo de su tamaño, localización y presencia de mucosa ectópica. La centellografía con tecnesio puede revelar la presencia de mucosa gástrica ectópica en la duplicación. Este estudio tiene falsos positivos en casos de inflamación y falsos negativos hasta en un 15% de los casos.

Cuando se hacen clínicamente evidentes pueden causar cuadros de compresión de estructuras vecinas, síntomas respiratorios, disfagia, dolor abdominal, oclusión intestinal, constipación, prolapso rectal, ulceración, hemorragia digestiva, perforación, vólvulo, invaginación, síndrome de asa ciega, y en etapa adulta puede haber transformación maligna.

Sin embargo algunos síntomas se asocian más frecuentemente a ciertas localizaciones. Así en las duplicaciones esofágicas de localización cervical pueden causar desde disfagia hasta dificultad respiratoria, las pilóricas y duodenales, vómito crónico y déficit ponderal; las yeyuno-ileales, invaginación y vólvulos, ulceración péptica, e incluso llevar a perforación, las colónicas y rectales, constipación, prolapso o absceso perirectal. La complicación más frecuente es la hemorragia intestinal.

El diagnóstico diferencial se establece con los divertículos intestinales, los cuales se ubican en el borde antimesentérico del intestino. En más común es el divertículo de Meckel. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta son los quistes mesentéricos o linfangiomas mesentéricos.

El tratamiento en niños y en casos sintomáticos en adultos es quirúrgico. Debido a la variabilidad de presentación clínica, a la diversa morfología y extensión de las duplicaciones, no existe un tratamiento quirúrgico estándar. Se ha descrito resección completa, para las formas quísticas y pequeñas, resecciones parciales con marsupialización, drenaje interno, mucosectomía o sección del septo común. Sin embargo en los adultos afectos sin clínica asociada el tratamiento adecuado no está bien definido,

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