La Enfermedad celiaca en el Paraguay

Coeliac disease in Paraguay

*Raúl Emilio Real Delor⁽¹⁾, Gloria Arza⁽²⁾, María Elena Chamorro⁽³⁾, Idalina Dalles⁽³⁾, Andrea Ibarra Douglas⁽⁴⁾

1. Médico Especialista en Medicina Interna ]]> 2. Médica Especialista en Pediatría
3. Doctora en Bioquímica
4. Licenciada en Nutrición. Fundación Paraguaya de Celiacos. Asunción, Paraguay (www.fupacel.org.py)
Artículo recibido: 05 de septiembre de 2011. Aprobado: 20 de octubre de 2011.

RESUMEN

Introducción: la Enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía inducida por el gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles y en quienes produce lesiones características en la mucosa intestinal, que llevan a un estado de malabsorción. Objetivos: describir las características demográficas y clínicas de los portadores de EC en el Paraguay y comparar las formas de presentación clínica entre niños/adolescentes y adultos. Material y métodos: estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico de datos de filiación y características clínicas al momento del diagnóstico de la EC en personas que concurrieron a la Fundación Paraguaya de Celiacos entre 1995 y octubre 2011. Fueron incluidos 656 adultos y niños con cuadro clínico, serología específica y biopsia duodenal compatibles con EC. Resultados: predominaron celiacos del sexo femenino (72,4%), la edad media fue 25±18 años. Las diarreas crónicas fueron la causa más frecuente de consulta (62,7%). La Dermatitis herpetiforme se presentó en 33,8%, las formas familiares en 17,6%. La tiroiditis crónica autoinmune acompaña al 6,6% de los casos. Conclusiones: la EC se presentó en el Paraguay con sobre todo en el sexo femenino, debut a diferentes edades, con predominio de la forma clásica de diarreas crónicas (62,7%).

Palabras claves: enfermedad celiaca; síndrome malabsorción intestinal; dermatitis herpetiforme; Paraguay.

ABSTRACT

Introduction: Celiac disease (CD) is an enteropathy induced by dietary gluten in genetically susceptible individuals and produce characteristic lesions in the intestinal mucosa, leading to a state of malabsorption. Objectives: To describe the demographic and clinical characteristics of carriers of CD in Paraguay and compare clinical presentation between children/adolescents and adults. Material and Methods: observational, retrospective, descriptive and analytical study from affiliation and clinical data at the time of diagnosis of CD in people who attended the Paraguayan Coeliac Foundation between 1995 and October 2011. We included 656 adults and children with clinical symptoms, specific serology and duodenal biopsy compatible with CD. Results: there was a female predominance (72.4%), the mean age was 25 ± 18 years. Chronic diarrheas were the most frequent cause of consultation (62.7%). Dermatitis herpetiformis occurred in 33.8% and family forms in 17.6%. Chronic autoimmune thyroiditis was found in 6.6% of cases. Conclusions: CD is presented in Paraguay mostly in women, debut at different ages, with predominantly classic form of chronic diarrhea (62.7%).

INTRODUCCION

La Enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía inducida por el gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles y en quienes produce lesiones características en la mucosa intestinal, que llevan a un estado de malabsorción. El gluten desencadenante de esta enfermedad se encuentra en el trigo, avena, cebada y centeno.^1-3

La prevalencia de la EC es más elevada en europeos donde alcanza proporciones del 2 % en la población general. En los Estados Unidos es tan frecuente como en Europa: 0,5 - 2%.^4,5 En Sudamérica es propio de sujetos con ascendencia mediterránea.^6,7 Estudios recientes están hallando casos aún en chinos, raza que se creía no portaba el gen predisponente.⁸

La EC es en general más frecuente en las mujeres, con una relación 7:3.⁹ Estudios genéticos demuestran que la EC aparece en sujetos susceptibles y portadores del antígeno de histocompatibilidad HLA-DQ2 en el 90 % y HLA-DQ8 en el 10 % restante. La concordancia de la EC entre gemelos monocigóticos es superior al 70 % en comparación al 20 -30 % entre hermanos que han heredado el mismo HLA.^10-12

En relación a la patogenia, recientemente se ha comprobado la existencia de una proteína de peso molecular de 47 KDa denominada zonulina que es producida por los enterocitos y posee capacidad de modificar el funcionamiento de las uniones intercelulares densas de los enterocitos o zónula occludens. La zonulina está involucrada en la patogenia del estadio inicial de la EC, al demostrarse que la gliadina activa la liberación de zonulina en el epitelio intestinal normal de sujetos genéticamente susceptibles. Esta moléculas de gliadina pasan intactas a través de la zónula occludens incompetente y alcanzan los macrófagos con el gen HLA y activan a los linfocitos de la submucosa. Así también ingresarían al cuerpo otros antígenos desencadenantes de otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis crónica, hepatitis autoinmune, colagenosis. Al activarse los linfocitos, se inicia una cascada inflamatoria que lesiona la mucosa intestinal.^13,14

Los síntomas de la EC se manifiestan clásicamente en la niñez, pero hay otro pico de aparición en la edad adulta: entre los 30 y 50 años, aunque se conocen casos de diagnóstico recién a los 60 y 70 años.^15-17

El retraso en el diagnóstico puede durar de 7 a 17 años pero se citan 28 años de retraso.¹⁸ Esto se debe a que existe un amplio espectro clínico de EC que se agrupa en las siguientes formas clínicas:^19-24

En algunos pacientes la presentación es atípica: anemia ferropénica, dispepsia, estreñimiento, estatura baja, dificultad para subir de peso, aftas bucales a repetición, manifestaciones ginecológicas como menarca tardía, retraso del desarrollo puberal, menopausia precoz, infertilidad, recién nacidos con defectos del tubo neural.

b) EC latente: es la observada en pacientes celiacos que realizaron una dieta libre de gluten por lo que no tienen síntomas, los marcadores serológicos son negativos y la biopsia intestinal es normal o presenta algún grado de atrofia. Pero el cuadro clínico puede aflorar en cualquier momento al ingerir un mínimo de gluten.

c) EC silente ó subclínica: en ella el sujeto portador de EC está asintomático a pesar de consumir gluten, presenta los anticuerpos elevados y las lesiones intestinales características (desde infiltración de linfocitos intraepiteliales hasta atrofia vellositaria total). Se trata sobre todo de adolescentes y adultos, que pueden ser reconocidos por ser familiares consanguíneos de conocidos celiacos o por pertenecer a los grupos de riesgo de esta enfermedad. La causa de la forma silente es la afectación parcelar de las lesiones intestinales, que son compensadas por el intestino delgado distal.

Existen numerosas enfermedades asociadas a la EC debido sobre todo a causas genéticas: déficit congénito y selectivo de IgA, enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis crónicas autoinmunes, hepatitis autoinmune, adrenalitis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), enfermedades alérgicas (asma bronquial, dermatitis atópicas), afecciones dermatológicas (dermatitis herpetiforme, psoriasis, alopecia areata, vitiligo).^25-32

Debido a que la gran mayoría de las personas afectas de EC se halla en forma oligosintomática o silente, las guías y consensos recomiendan investigar a aquellas que con mayor probabilidad presentarían la enfermedad.^33,34 Dichas personas constituyen los llamados grupos de riesgo de EC, ya que tienen una prevalencia más alta de esta enfermedad que la población general. Estos grupos son:

1- Familiares consanguíneos de EC: con prevalencia de EC entre 8,3 y 30 %.
2- Pacientes con enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis de Hashimoto, hepatitis autoinmune, adrenalitis autoinmune, colagenosis): se asocian a EC entre 6,7 % y 30 %.
3- Síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de William.
4- Dermatitis herpetiforme. ]]> 5- Sujetos de baja estatura, anemia ferropénica de causa no explicada o refractaria al tratamiento, amenorrea, esterilidad, dispepsia, diarreas, constipación, Síndrome de intestino irritable, pérdida de peso o fatiga crónica de causas no obvias.

El diagnóstico de EC se realiza teniendo alta sospecha de esta afección y solicitando los marcadores serológicos de anticuerpos contra la gliadina, endomisio, transglutaminasa tisular y reticulina, cada uno con diferente sensibilidad y especificidad. Actualmente, la detección serológica del anticuerpo IgA antitransglutaminasa es la más recomendada por ser una prueba altamente específica y sensible, objetiva en su interpretación y de menor costo. Concomitantemente se debe solicitar la medición del valor de la IgA sérica, debido a la frecuente presencia de déficit congénito de IgA en los celiacos, que podría dar falsos resultados negativos en la determinación propuesta.^35-39

El diagnóstico definitivo se realiza con los hallazgos histológicos obtenidos con la biopsia duodenal, donde se observa el infiltrado linfoplasmocitario de la mucosa, la atrofia de las microvellosidades intestinales y la hiperplasia de las glándulas submucosas (fotos 1 y 2). El diagnóstico se reconfirma con la mejoría clínica tras la supresión total del gluten en la dieta.^33,34,40

En el Paraguay existe desde el año 1995 la Fundación Paraguaya de Celiacos (www.fupacel.org.py) cuyo objetivo principal es mejorar la calidad de vida de los celiacos. Cuando éstos concurren a la misma, son censados con sus datos clínicos, se les explica su condición de salud, se les instruye en la dieta sin gluten, reciben guías de alimentos y medicamentos aptos, participan en clases de cocina y los niños asisten a talleres lúdicos-educativos para integrarlos a la sociedad. Se ha demostrado que los grupos de autoayuda y contención emocional aportan mucho para sobrellevar esta condición de vida.^41-44

El propósito de este estudio es llamar la atención de la comunidad médica del país de las formas de presentación clínica de la EC. La detección de las formas clínicas poco evidentes es muy importante porque con el tratamiento de la EC mejora el pronóstico, se previenen complicaciones graves como las neoplasias del tubo digestivo(linfomas y carcinomas), osteoporosis, enfermedades autoinmunes y otras enfermedades asociadas.^45-49 En suma, la calidad de vida del celiaco cambia totalmente tras su diagnóstico, con una permanente y estricta dieta libre de gluten.

OBJETIVOS

• Describir las características demográficas y clínicas de los sujetos con EC registrados en la Fundación Paraguaya de Celiacos (FUPACEL).

• Comparar las formas de presentación clínica entre adultos y niños/adolescentes.

MATERIAL Y METODO

Diseño: para el primer objetivo se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de corte transverso. Para el segundo objetivo se utilizó un diseño de cohortes transversal.

Población de estudio: varones y mujeres, de todas las edades, portadores de EC, que concurren a la Fundación Paraguaya de Celiacos desde el año 1995 hasta octubre 2011. Las cohortes se realizaron en base a la edad: la cohorte 1 correspondió a los niños y adolescentes hasta los 18 años y la cohorte 2 a los celiacos mayores de 18 años.

Criterios de inclusión: EC confirmada con biopsia duodenal.

Muestreo: no probabilístico, de casos consecutivos.

Mediciones: datos de filiación, síntomas relacionados a la EC, presencia de enfermedades asociadas.

Asuntos estadísticos: La estimación del tamaño de la muestra se realizó con el programa estadístico Epi Info 2000. Para el estudio descriptivo se esperó una prevalencia de diarreas crónicas de 50% ^1-5 en un universo de 1036 celiacos, una precisión de 5% y un nivel de confianza de 95%, resultando un tamaño de muestra de al menos 280 sujetos

Para el diseño de cohortes se esperó una frecuencia de la forma clásica de presentación en 60% de los niños y en 30% de los adultos.⁵⁰ Para un error alfa de 5%, error beta 10%, relación entre cohortes 1:1, el tamaño mínimo de casos por cohorte fue 62 sujetos como mínimo.

Gestión de datos: los datos se registraron en planilla electrónica Microsoft Excel^©. Luego fueron sometidas a estadística descriptiva para estudiar las medidas de tendencia central y las proporciones. Para analizar las diferencias entre las características clínicas de la EC entre niños y adultos, se realizó una comparación de variables cuantitativas con la prueba de ANOVA y la comparación de variables cualitativas con la prueba de Chi², del programa Epi Info 2000^©. Se calculó el RR y se consideró significativa toda p<0,05.

Asuntos éticos. se respetaron los principios básicos de la Bioética. Se protegió al máximo la confidencialidad. No existen conflictos de intereses.

RESULTADOS

En 16 años de funcionamiento de FUPACEL, fueron registrados 1036 celiacos hasta octubre 2011. La incidencia en los últimos cinco años fue 5-10 casos nuevos por mes (gráfico 1).

Para describir las características demográficas y clínicas, fueron utilizados 656 registros con datos completos.

Predominaron los sujetos del sexo femenino: 475 casos (72,4%). Proceden de numerosas ciudades de todo el país, aunque la mayoría son de Asunción: 381 casos (41,2%). La edad media de toda la muestra fue 25±18 años (rango 1-83 años). La mediana del retraso en el diagnóstico fue 3 años (rango 1-57 años). Se detectaron casos familiares en 116 celiacos (17,6%), sobre todo entre hermanos (ver tabla 1).

La presentación clínica predominante fue la forma clásica de diarreas crónicas con cuadro de malabsorción intestinal, acompañadas de meteorismo, crecimiento y dolor abdominal, vómitos y pérdida de peso (ver gráfico 2).

]]>  

La forma clásica fue más frecuente entre los varones (67% vs 60%) y la forma atípica más frecuente entre las mujeres (32% vs 23%) (p 0,03 prueba Chi²).

Se consideró manifestación atípica cuando el único motivo de consulta era un síntoma no diarreico o no acompañaba a la diarrea. Las más frecuentes fueron la dermatitis herpetiforme y la anemia ferropénica (ver tabla 2)

Las afecciones acompañantes más frecuentes fueron: tiroiditis crónica autoinmune: 43 casos (6,6%), enfermedades del colágeno: 7 casos (1,1%), migraña clásica: 6 casos (0,9%), síndrome de Down: 4 casos (0,6%), y un solo caso de diabetes tipo 1, vitíligo, talasemia, hipereosinofilia e hipogammaglobulinemia común. Dos mujeres referían abortos frecuentes (0,4%) y una tuvo menopausia precoz.

Al conformar las cohortes, en el grupo de los niños y adolescentes se incluyeron 274 casos, con edad media 7 ± 4 años (rango 1-18 años). En la cohorte de adultos se incluyeron 382 casos, con edad media 38 ± 13 años (rango 19-83 años).

Para analizar las características clínicas clásicas entre ambas cohortes, se incluyeron todos los síntomas referidos al ingreso, muchos de ellos en forma concomitante. Así destacan la pérdida de peso, los vómitos y la talla baja por su mayor frecuencia en la cohorte de niños y adolescentes (ver tabla 3).

Analizando las manifestaciones clínicas atípicas de la EC en relación a los grupos etarios, destacan la mayor frecuencia de anemia ferropénica, dermatitis herpetiforme, aftas bucales y tiroiditis de Hashimoto en la cohorte de adultos celiacos (ver tabla 4).

Retrospectivamente se indagaba a cada sujeto sobre la edad de los primeros síntomas relacionados a la EC y la edad al momento del diagnóstico. Así se calculó el tiempo medio de retraso en el diagnóstico, resultando en la cohorte de niños y adolescentes una mediana de 2 años (rango 1-14 años). En la cohorte de adultos la mediana fue 3 años (rango 1-57 años). La diferencia de medianas fue significativa (p 0,0001 Test de Kruskal-Wallis para dos grupos).

DISCUSION

La incidencia en aumento en los últimos años podría deberse a la mayor difusión de la EC en el ambiente de salud, ya que muchos médicos aún creen que esta entidad afecta sólo a los europeos y es rara en el Paraguay. Pero se sabe que la población del país es mayormente mestiza con emigrantes europeos, sobre todo del área del Mediterráneo. Faltan estudios poblacionales sobre la carga genética del HLA en el Paraguay. En países vecinos se ha encontrado la predominancia del gen HLA DQ2.⁵¹

La distribución de las formas clínicas de EC es semejante a otras publicaciones,²² alertándonos de que esta enfermedad no siempre se presenta con diarreas crónicas. Entre las manifestaciones atípicas llama la atención la elevada frecuencia de la presentación con constipación.¹⁶ Este fenómeno puede deberse al estado inflamatorio del intestino delgado que enlentece el peristaltismo normal o a un disbalance del sistema nervioso autónomo, con predominio del simpático.⁵² Pero en este estudio, se asoció significativamente al hipotiroidismo (RR 1,6 IC 95% 1,1-2,4 p=0,03), asociación comórbida que no debe olvidarse.²⁵

La frecuencia de osteoporosis fue muy baja (1%), a pesar del retraso general en el diagnóstico y la gran cantidad de sujetos añosos, posiblemente porque la detección de la osteoporosis no se realiza rutinariamente en los celiacos. Este tema debe ser investigado próximamente.

Llamó la atención la baja proporción de celiacos con diabetes tipo 1, dado que comparten la misma predisposición genética y es una de las enfermedades autoinmunes más frecuentes en la EC.²⁹ Tal vez se deba a que los diabéticos tipo 1 no son aún testados rutinariamente con los marcadores serológicos de EC, como se recomiendan en las guías y consensos.^33,34

Al comparar la cohorte de niños y adolescentes vs la de adultos, la talla baja y la pérdida de peso resultaron significativamente más frecuentes en la primera cohorte. Este fenómeno podría deberse al estrecho control de peso y talla que realizan los médicos Pediatras o tal vez a que llaman más la atención los niños que no crecen o suben de peso cuando se comparan con sus congéneres de la misma edad.^16,21,50

Contrariamente, las manifestaciones atípicas fueron más frecuentes en la cohorte de adultos. Se aduce que cuanto mayor es el tiempo de exposición al gluten, mayor es el riesgo de aparición de enfermedades autoinmunes.^25,27 Es por ello recomendable realizar el diagnóstico de EC, aún de las formas silentes, en fases tempranas de la vida y evitar la aparición de las múltiples complicaciones que trae aparejada la ingesta de gluten en estos sujetos susceptibles.^41,45,46

Un tema pendiente en este estudio es evaluar el grado de cumplimiento de la dieta sin gluten y la calidad de vida de los celiacos y sus familiares.^42-44

CONCLUSIONES

Las características demográficas de los sujetos con EC registrados en la Fundación Paraguaya de Celiacos (FUPACEL) son: predominancia en el sexo femenino (72,4%), edad media de presentación a 25±18 años, mediana de retraso en el diagnóstico de 6 años, frecuencia de 17,6% de casos familiares.

La diferencia en la presentación clínica de la EC entre adultos y niños/adolescentes fue la mayor proporción de vómitos, pérdida de peso y talla baja en la cohorte de niños y adolescentes. En relación a las manifestaciones atípicas, en la cohorte de adultos predominan las aftas bucales, la anemia ferropénica, la tiroiditis de Hashimoto y la Dermatitis herpetiforme.

CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no existir conflicto de interés.

AGRADECIMIENTO. A los miembros de la Comisión Directiva de FUDAPEL, por el registro de datos en 16 años de esta entidad.

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