Prevalencia de Parto Vaginal en Pacientes con Cesárea Previa
Prevalence of Vaginal Birth in Patients With Prior Cesarean Section
*Núñez M*, Orquiola L*, Aparicio Cataldi C**
*Residente de Gineco-obstetricia **Coordinadora del Curso de Post Grado en Gineco-obstetricia, Universidad Nacional de Asunción Hospital Materno Infantil San Pablo (Asunción, Paraguay). ]]> Artículo recibido: 31 de Agosto de 2010. Aprobado: 27 de setiembre de 2010.
RESUMEN
Introducción:El manejo de la gestante con una cesárea previa es aún controversial, no existiendo hasta el momento un criterio universal y uniforme acerca de la mejor conducta a seguir en estos casos. Muchas son las variables que se manejan en la atención del final de la gestación, por esto, no existiendo una normativa a la hora de indicar una operación cesárea, los criterios van a depender tanto del servicio donde se maneje como de las causas que se consideren para indicarla. Objetivo:El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de partos vaginales posteriores a una cesárea e investigar las causas en casos de una cesárea iterativa. Se incluyeron pacientes con antecedentes de una cesárea previa en el Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Materno Infantil San Pablo. Material y Métodos:Diseño observacional descriptivo restrospectivo de corte transverso. Fueron revisadas 289 fichas médicas de pacientes con cesárea previa de un total de 2999 nacimientos que hubieron en el año 2009. Resultados:El 88,3% culminaron en una cesárea iterativa siendo la causa más frecuente la sospecha de alteración del bienestar fetal (23%). Conclusión:La prevalencia de parto vaginal en pacientes con cesárea previa fue 12%.
Palabras claves: Parto, Cesárea, Parto Vaginal después de Cesárea, Paraguay.
ABSTRACT
Introduction: The management of pregnant women with a previous cesarean is still controversial, since at present there is not a universal and uniform about the best approach to follow in these cases. There are many variables that are handled in the care of late pregnancy, so there are no regulations to indicate when a Caesarean section, the criteria will depend on both the service which is handled as the reasons to be considered for identify. Objetive:The aim of this study was to assess the prevalence of vaginal births after cesarean section and investigate the causes in cases of repeat cesarean section. Patients with a history of previous cesarean section in our department. Materials and Methods:Restrospective observational desig of transverse section. Were reviewed 289 patients (9.6%) with previous caesarean section a total of 2999 births there were in 2009. Results: 88.3% culminating in a repeat cesarean section being the most common cause of suspicion of impaired fetal well-being (23%). Conclusion:The prevalence of vaginal birth in patients with prior cesarean section was 12%.
Key words: Parturition, Cesarean Section, Vaginal Births after Cesarean, Paraguay.
]]> INTRODUCCIÓN
El parto, como todo acto fisiológico, debe cursar sin complicaciones. Pero, a medida que aumenta la tecnología y mejora la calificación de los profesionales, se va transformando en "distócico". Es así que, en la historia de la Medicina, aparece en el Imperio Romano (700 a.C.) los primeros pasos de la cesárea actual. Al principio se practica la cesárea postmortem y luego se la realiza para prevenir las complicaciones maternas y perinatales.
Pero, conforme pasan los años, esta solución se está convirtiendo en un problema, por la alta incidencia del procedimiento. Es así que aparece un precepto de que "toda cesárea debe continuar en otra cesárea".
El manejo de la gestante con una cesárea previa es aún controversial, no existiendo hasta el momento un criterio universal y uniforme acerca de la mejor conducta a seguir en estos casos. Muchas son las variables que se manejan en la atención del final de la gestación, por esto no existiendo una normativa al momento de indicar una operación cesárea, los criterios van a depender tanto del servicio donde se maneje como de las causas que se consideren para indicarla.
Esto condiciona que la tasa de cesáreas de repetición sea alta, pudiéndose evitar muchas de ellas con una prueba de trabajo de parto, que en la mayoría de casos lleva a un parto vaginal exitoso, evitando así el alto costo social y económico que conlleva el efectuar una nueva cesárea, disminuyendo los días de hospitalización y la morbilidad puerperal. Una historia de cesárea previa no constituye una indicación automática para una cesárea de repetición1,2,3,4
En 2006, la tasa de parto vaginal post cesárea (PVPC) en Estados Unidos era 31,1% y fue la más elevada de todos los tiempos, convirtiendo a la cesárea en el procedimiento quirúrgico más realizado en las mujeres de ese país2. La magnitud de esta tasa fue atribuida al aumento de la tasas de cesáreas primarias de 14,6% a 20,3% en 2005, lo que equivalía a un aumento del 60%. Con una tasa de PVPC de 37,9% (la más baja de todos los tiempos), las mujeres sometidas a cesárea primaria tienen más del 90% de probabilidades de tener otro PVPC, lo que solo sirve para aumentar la tasa general de cesáreas. Casi la mitad de las cesáreas son electivas antes de comenzar el trabajo de parto.
Todavía hay controversias acerca de qué es lo que conviene a una embarazada con una cesárea previa: trabajo de parto u otra cesárea. Históricamente, los obstetras son reacios a indicar el trabajo de parto post cesárea por el mayor riesgo de ruptura uterina y asfixia perinatal comparado con los riesgos que acompañan a la cesárea repetida planificada. Sin embargo, el riesgo absoluto de asfixia perinatal sigue siendo escaso. Por ahora, la complicación más frecuente para el recién nacido después de parto por cesárea es la morbilidad respiratoria; por lo tanto, para evitar la prematurez iatrogénica, la mayoría de los obstetras no hacen la cesárea electiva antes de la semana 39 de gestación sin haber documentado la madurez pulmonar fetal mediante la amniocentesis5,6,7.
]]> Por otra parte, existen pocos datos sobre el costo del parto por cesárea repetida electiva comparado con las otras opciones de parto. También faltan datos para estimar el costo de las complicaciones raras de cada tipo de parto8,9,10.Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 672 mujeres con antecedentes de un embarazo de feto único y parto por cesárea en la semana 37 de gestación. Sus datos fueron extraídos de la Base de Datos del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Colorado, en Denver, entre el 1 de octubre de 2005 y 1 de julio de 2008. Las mujeres se agruparon de acuerdo con su intención de parto por cesárea electiva o parto vaginal post cesárea, exitoso o fallido. El resultado principal fue la internación del neonato en una unidad de terapia intensiva y la implementación de medidas para la morbilidad respiratoria 11,12,13.
Los recién nacidos de parto por cesárea tuvieron mayores tasas de admisión en la unidad de terapia intensiva comparados con los niños del grupo PVPC (9,3% comparado con 4,9%) y tasas más elevadas de suplemento de oxígeno en la sala de reanimación obstétrica (41,5% comparado con 23,2%) y posterior a la internación en la sala de terapia intensiva (5,8% comparado con 2,4%). Los recién nacidos de PVPC requirieron reanimación con oxígeno por lo menos en la sala de reanimación, mientras que los recién nacidos después de PVPC fallido requirieron atención en la sala de reanimación obstétrica en un grado mayor 11,12,13.
El costo de la cesárea repetida electiva fue significativamente mayor que el PVPC. Sin embargo, en el total de partos, el PVPC fallido fue el que más costo tuvo. El estudio demuestra que los recién nacidos destinados al parto por cesárea repetida electiva con o sin trabajo de parto, tuvieron mayores tasas de internación en terapia intensiva que los niños destinados al grupo PVPC11-15.
En general, las madres que tienen cesárea presentan un riesgo mayor de morbilidad, que incluye infección puerperal (fiebre, endometritis, septicemia puerperal), trombosis y embolia pulmonar, pérdida excesiva de sangre, dolor abdominal y en la herida, dehiscencia de suturas y el riesgo de esterilidad a largo plazo. Los problemas de salud menores, pero debilitantes, incluyen cansancio, dolor lumbar, anemia, dificultad en la micción, problemas mamarios, estreñimiento, flatulencia, depresión y dificultad para dormir. La cesárea requiere anestesia general, raquídea o epidural, que de por sí plantea un riesgo para la mujer16,17.
La cesárea electiva implica la realización de una operación inmediata tan pronto se toma la decisión de que nazca el bebé. Sin embargo, esta decisión se puede retrasar para administrar esteroides a la madre.
El abordaje expectante implica que el trabajo de parto normal continúe o se detenga naturalmente, con la posibilidad de recurrir a la cesárea si surgen indicaciones clínicas claras como sufrimiento fetal o procidencia de cordón. Las ventajas potenciales incluyen la reducción del riesgo de síndrome de dificultad respiratoria por el estrés del trabajo de parto, la administración de esteroides a la madre o el aumento en la madurez, la versión espontánea de presentación pelviana a cefálica y la morbilidad materna reducida18,19.
En 2010 se realiza una revisión bibliográfica a partir de múltiples búsquedas en MEDLINE, DARE, y las bases de datos Cochrane (1980 a septiembre de 2009), y de las recientes revisiones sistemáticas, listas de referencias, revistas, editoriales, sitios web, y la opinión de expertos consensua que "La alta incidencia de cesáreas en el mundo ha llevado a considerarla como una problemática de la Obstetricia. En muchos países es el procedimiento quirúrgico más común, pero hay que tener en cuenta lo que ello implica: repercusión materna perinatal, elevados costos económicos, problemas éticos, etc. Implica conocer los antecedentes maternos, realizar estricta vigilancia del trabajo de parto, disponer de sangre suficiente, anestesiólogo, servicio de pabellón inmediato, atención neonatal especializada." Un programa surgió en 1980, auspiciado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos, luego de una Conferencia de Consenso sobre cesárea como un mecanismo para reducir con seguridad la tasa de parto por cesárea. Este estudio fue presentado ante aquel Instituto en marzo del 2010. El mismo se basa en un exhaustivo meta-análisis, incluyen 12 estudios, totalizando 402.883 pacientes. La conclusión principal y evidencia actual es que el parto vaginal después de cesárea es una alternativa válida para las mujeres y sus neonatos.20.
El propósito de este estudio es describir la problemática del PVPC en el Hospital Materno Infantil San Pablo, centro dependiente del Ministerio de Salud Pública.
]]> OBJETIVOS
1- Evaluar la prevalencia de partos normales post cesárea
2- Determinar las causas de las cesáreas iterativas
3- Investigar la frecuencia de dehiscencia de cicatriz anterior luego de un parto normal post cesárea.
4- Indagar el tipo de tratamiento efectuado en los casos de dehiscencia de cicatriz y la evolución de los mismos.
MATERIAL Y METODOS
Diseño:
observacional descriptivo retrospectivo de corte transverso.
Población de estudio:
]]> pacientes gestantes con cesárea previa que tuvieron sus partos en el Hospital Materno Infantil San Pablo de enero a diciembre del 2009.Criterios de inclusión:
todas las pacientes que acudieron al servicio con el antecedente de cesárea previa, tuvieron sus partos en el servicio y sus fichas se hallaban debidamente completas.
Criterios de exclusión:
Fueron excluidos aquellos embarazos con presentación podálica, gestación múltiple, placentas previas oclusivas, cicatriz corporal, más de dos cicatrices uterinas.
Variables de interés
- Número de pacientes cesareadas anteriores que ingresan al servicio
- Numero de cesareadas anteriores que son sometidas a parto normal
- Número de pacientes que son sometidas a cesárea iterativa
- Motivo de la cesárea iterativa
]]> - Presencia de dehiscencia de cicatriz anterior- Tipo de tratamiento efectuado en los casos de dehiscencia
RESULTADOS
Fueron estudiados 2999 nacimientos ocurridos en el periodo 2009. Se identificaron 289 pacientes con cesárea previa que reunieron los criterios de inclusión, lo cual correspondió al 9,6 % de los nacimientos.
De esta muestra, 255 pacientes culminaron su embarazo nuevamente en cesárea (88%) (gráfico 1).
Entre las indicaciones de la cesárea iterativa destaca SABF y macrosomía (gráfico 2).
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De los partos vaginales, en todos se realizó revisión de cicatriz anterior post parto inmediato bajo hipnoanalgesia, encontrándose en un solo caso dehiscencia total y completa de la cicatriz anterior que culminó en laparotomía exploradora donde se le realizó histerorrafía, con buena evolución de la paciente.
DISCUSIÓN
La cesárea anterior sigue siendo una condición de riesgo para la realización de una cesárea iterativa. En nuestro servicio la principal indicación de la segunda cesárea fue la alteración del bienestar fetal seguida de la indicación por diagnóstico de feto macrosómico y la sospecha de dehiscencia de la cicatriz.
Llama la atención que hubieron casos de cesárea electiva siendo que tal indicación no existe en nuestro protocolo. Se deberían analizar los casos particulares e investigar más el componente sicológico de las madres. Dicho componente podría influir en la decisión del médico a cargo de realizar una cesárea iterativa en casos no indicados21.
Con respecto a los casos de partos vaginales, solo en un caso se detecto dehiscencia de la cicatriz anterior y la misma fue sometida a laparotomía e histerorrafia con buena evolución posterior.
]]> CONCLUSIONES
La prevalencia de partos normales post cesárea fue 12%.
Las causas más frecuentes de las cesáreas iterativas fueron SABF (23,1%), macrosomía (17,6%) y sospecha de dehiscencia de sutura uterina anterior (11,7%).
La frecuencia de dehiscencia de cicatriz anterior luego de un parto normal post cesárea se observó en 1 caso (0,4%). La misma fue sometida a laparotomía e histerorrafia con buena evolución posterior.
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