Agentes etiológicos de vulvovaginitis en niñas

Etiologic agents of vulvovaginitis in girls

Laspina F^I,II; Samudio M^I; Céspedes AM^II; González GM^II; Balmaceda MA^I

^IInstituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (UNA). Departamento Microbiología
^IIHospital Central (IPS). Servicio Hospital Central Previsión Social

RESUMEN

La vulvovaginitis (VV) es una las causas más frecuentes de consulta ginecológica de niñas, especialmente, en centros hospitalarios públicos. El conocimiento de la frecuencia de los agentes que producen esta patología, las condiciones socio–económicas y hábitos de higiene de las afectadas contribuye al desarrollo de programas de prevención y control epidemiológicos. De las 196 niñas con el diagnóstico clínico de vulvovaginitis (presencia de leucorrea e irritación vulvar) se aislaron 330 microorganismos, siendo los más frecuentemente aislados Gardnerella vaginalis (17%) y Candida sp (13%). La frecuencia de candidiasis fue mayor en el grupo de 6 a 12 años que en las menores. Se encontró reacción inflamatoria (>10 leucocitos por campo) en 103 niñas (52,6%)y en este grupo, el 34% de las niñas presentaba G.vaginalis y 24% Candida sp, en comparación con el grupo sin reacción inflamatoria quienes presentaron G. vaginalis en el 15% y Candida sp en el 17%, pero la diferencia no fue significativa. Debido a que la vulvovaginitis ha sido asociada frecuentemente a falta higiene, sobretodo en las niñas menores de 5 años, es importante resaltar la presencia de gérmenes que provendrían de la flora fecal, tales como enterobacterias (18%) y Enterococcus sp (9%).La vulvovaginitis de origen infeccioso estuvo presente en el 52,6% de las niñas, y el resto estaría relacionado a una falta de higiene, que generalmente responden a tratamientos sintómaticos sin antibióticos.

Palabras claves: Vulvovaginitis, Leucorrea, Candida, Pubertad.

ABSTRACT

Vulvovaginitis (VV) is one of the most common causes of gynecological consultation in girls, especially in public hospitals. The knowledge of the frequency of the causative agents of this pathology, socio–economic conditions and hygiene practices of the affected girls will contribute to development of epidemiological control programs. Out of 196 girls with a clinical diagnosis of vulvovaginitis (presence leukorrhea and vulva irritation), 330 microorganisms were isolated being the most frequent microorganisms Gardnerella vaginalis (17%) and Candida sp (13%). The frequency of candidiasis was higher in the age group of 6 to 12 years than in younger girls and inflammatory reaction (>10 leucocytes per field) was found in 103 girls (52.6%). In this group, 34% of the girls presented G. vaginalis and 24% Candida sp. in comparison to the group without inflammatory reaction where 15% presented G. vaginalis and 17% Candida sp.(difference was not significant). Since vulvovaginitis has been frequently associated to the lack of hygiene, especially in girls younger than 5 years old, it is important to remark the presence of germs from the fecal flora such as enterobacteria (18%) and Enterococcus sp (9%). The vulvovaginitis was infectious in 52.6% of the girls while the rest was related to a lack of hygiene and generally responds to symptomatic treatments without antibiotics.

Keywords: Vulvovaginitis, Leukorrhea, Candida, Puberty.

La VV es una de las patologías ginecológicas más frecuentes en niñas y se la define como una inflamación del epitelio de la vulva y de la vagina, pudiendo originarse por varias causas, ya sean infecciosas o no. Varios factores contribuyen a la inflamación del área genital, los cuales incluyen concentraciones bajas de estrógenos dejando a la mucosa vaginal susceptible a irritación e infección, exposición a irritantes, higiene deficiente, e infección por patógenos específicos¹.

La leucorrea vaginal y la irritación vulvar son síntomas frecuentes de VV, y su aumento constante supone un porcentaje elevado del trabajo en la consulta ginecológica. Siempre existe algún grado de leucorrea vaginal, pero la cantidad varía según el estado hormonal de la paciente. La vagina de la recién nacida se coloniza por bacterias aerobias y anaerobias, adquiridas durante su paso por el canal del parto; en este momento, el epitelio de la vagina es rico en glucógeno, gracias a la influencia de los estrógenos maternos y placentarios, que por su pH bajo, permite que sobrevivan y crezcan los microorganismos que la colonizan; luego del nacimiento los niveles estrogénicos disminuyen y el pH asciende a valores entre 6–8, siendo así la flora predominante, la de cocos y bacilos Gram positivos^2,3.

Al principio de la pubertad la vagina vuelve a estar bajo la influencia de los estrógenos, siendo la predominancia de gérmenes la de los lactobacilos de Doderlein, en vagina sana⁴. La flora vulvovaginal normal sufre cambios fisiológicos con la edad, como resultado de modificaciones hormonales. Así, cuando la niña se acerca a la menarca, en cuya etapa el epitelio vaginal queda expuesto nuevamente a los estrógenos, aparece una leucorrea fisiológica no irritante, moderada y sin gérmenes patógenos. Es conocida la influencia de la antibioticoterapia en el desequilibrio de la flora normal, por ejemplo, candidiasis secundaria a tratamientos con antimicrobianos de amplio espectro².

Es motivo de controversia en la literatura actual, si la infección por clamidia causa o no vaginitis en vaginas anestrogénicas por lo tanto su presencia en las mismas, puede asociarse a VV y debe tenerse en cuenta la posibilidad de persistencia de la infección por largos períodos, ya que se describen casos de contagio perinatal, en que el agente etiológico perduró durante años². Existen gérmenes que integran la flora habitual, como ciertos estreptococos, que impiden el desarrollo de gérmenes patógenos, como la Neisseria gonorrhoeae y Gardnerella vaginalis⁵

Hamerschlag y col encuentran una prevalencia total de VV del 13,5%, correspondiendo el 18% a las menores de 2 años, el 2,5% entre los 3 y los 10 años y el 63% entre los 11 y los 15 años; de estas pacientes, dos tercios fueron consideradas asintomáticas^6,7. En estudios realizados en Buenos Aires entre 1989 y 1990, los patógenos aislados fueron, el Haemophylus sp constituyendo el 19,8%, Shigella sp 15% y Streptococcus pneumoniae 6,8%⁸.En nuestro país los estudios realizados en 1984 por Nicolichia y colaboradores, en pacientes de la Cátedra de Pediatría del Hospital de Clínicas, refieren una frecuencia de VV del 33,8%, siendo G. vaginalis el 15,6%, la N. gonorrohoeae 6,2% y en igual proporción Candida albicans y Trichomonas vaginalis 3,1%⁹

Como la VV es la causa más frecuente de consulta ginecológica en niñas, y el proceso fisiopatológico que provoca la aparición del cuadro clínico es poco conocido, reconocer los agentes que la producen su frecuencia, las condiciones socio–económicas y hábitos de higiene de las pacientes, contribuiría a establecer programas de prevención, educación y al conocimiento de su epidemiología y su control. El presente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de VV y los agentes etiológicos más frecuentes en niñas que concurrieron en el consultorio externo de ginecología del Hospital Central de IPS entre 1 de junio de 1995 al 31 de agosto de 1996. Además se indagó las condiciones socioeconómicas y hábitos de higiene de las niñas.

MATERIALES Y METODOS

Población en estudio. Se estudiaron 196 niñas con el diagnóstico clínico de VV (presencia de leucorrea e irritación vulvar) que concurrieron al consultorio externo de ginecología del Hospital Central de IPS, entre el 1 de junio de 1995 al 31 de agosto de 1996. El estudio se realizó con el consentimiento informado de los padres o encargados, y en el momento de la toma de muestras, se administró un cuestionario pre–codificado para obtener datos demográficos y epidemiológicos, incluyendo edad, factores socioeconómicos y factores de riesgo como hábitos de higiene, antecedentes de alguna infección anterior, tratamiento con antimicrobianos, enfermedad de base y otros. Se consideró que la VV era de origen infeccioso cuando presentaba una reacción inflamatoria, definida como número de leucocitos mayor a 10 por campo.

Análisis de datos. Los datos del cuestionario fueron introducidos en una planilla electrónica (Microsoft Excell 2000). Se calculó la frecuencia de las variables nominales (nivel socioeconómico, características de la enfermedad, agentes etiológicos). Para el análisis de datos se utilizó métodos estadísticos descriptivos (Epi Info 6.04). Se utilizó estadística analítica para determinar asociaciones entre número de leucocitos y tipos de gérmenes en el Gram, distribución de gérmenes obtenidos de los cultivos por grupo etario.

RESULTADOS

En este estudio se reclutaron 196 niñas con el diagnóstico clínico de VV, cuyas edades estaban comprendidas entre 0 a 12 años (edad promedio de 7 años) El 49,5% de las pacientes tenía edades entre 6–10 años y una paciente tenía menos de 1 año.

Características de la población estudiada. El 26% de las pacientes provenían de Asunción, y el resto de ciudades aledañas a Asunción. En cuanto a la escolaridad de las niñas, 26,5% (n=52) no tenían edad escolar. Con respecto a las madres, el 48,4% (n=95) de ellas tenía estudios secundarios. El mayor porcentaje (70,4%) de las madres eran amas de casa y el resto, 29,6% de profesiones varias.

Características de las viviendas. El 71,4% (n=140) poseían agua corriente y el 28,6% (n=56) pozo artesiano. El baño era moderno en 86,2% (n=169) y letrina en 13,8% (n=27).

Antecedentes de salud. Sesenta y cuatro niñas (33%) refirieron poseer alguna enfermedad anterior, de las cuales, las más frecuentes fueron: asma y alergia (31%). Diez y nueve pacientes refirieron haber estado con tratamiento en el momento de la toma de muestra, consistentes en: amoxicilina (n=7), metronidazol (n=7), pasta lazzar pomada (n=1), gentamicina (n=4). Para la higiene personal, 125 niñas (64%) usaban agua y algún jabón (tocador, glicerina o de coco) y 59 (30%) usaban además de agua, algún desinfectante y 30 (15%), utilizaban preparados herbolarios, agua con algún desinfectante comercial.

Veinte pacientes (10,2%) refirieron haber tenido diarrea en la última semana previa a la toma de muestra, 122 niñas (62%) refirieron antecedentes de parasitosis, siendo las más frecuentes por Giardia lamblia, 70 casos (57%), Oxiurus vermicularis (6,5%) y Ascaris lumbricoides (6%). Igualmente en 5 casos (4%) refirieron tener una mezcla de Giardia con Oxiurus y Ascaris. Veinte y ocho niñas (23%) refirieron no saber que parásitos tenían.

Signos y síntomas de VV. Las molestias más frecuentemente observadas fueron dolor y picazón en 135 niñas (69%), y 41 niñas (21%) no referían molestia alguna. Con respecto a la duración del flujo, 46 niñas (23%) refirieron tener el flujo dentro de las dos semanas anteriores a la toma de muestra, 88 (45%) hasta tres meses anteriores, y 35 (18%) presentaban una larga cronicidad (hasta 5 años). En relación al color del flujo, 167 (85%) eran de color amarillo y en 90 niñas (46%) el flujo poseía algún tipo de olor.

Relación entre recuento de leucocitos y gérmenes al Gram: La presencia de leucocitos >10 por campo está relacionada (p>0,05) con los cocobacilos Gram negativos (Haemophilus y la Gardnerella vaginalis), según puede observarse en la Tabla 2.

Prevalencia de los gérmenes aislados. Se aislaron 330 microorganismos de las 196 niñas estudiadas, constituyendo Gardnerella vaginalis el germen más frecuentemente aislado: 55 casos (17%), seguido de Candida sp: 42 casos (13%), Staphylococcus aureus: 26 (8%), Haemophilus sp: 14 (4%), Lactobacillus sp: 12 (3,6%), Streptococcus agalactiae: 5 (1,5%) y Streptococcus pyogenes: 2 (0,6%). Además, se aislaron gérmenes de flora fecal, tales como enterobacterias en 60 casos (18%) y Enterococcus spp: 30 casos (9%). En 3 casos (1%) se identificaron Shigellas, que fueron aisladas de pacientes con diarrea sanguinolenta, anteriores a la presencia de flujo. Tabla 3.

Asociación entre los gérmenes y el grupo etario. La prevalencia de infección por C. albicans(26%) fue mayor en el grupo de 6–12 años. Sin embargo, la frecuencia de enterobacterias y enterococos fue mayor en el grupo de 0–5 años. Tabla 4.

Asociación entre reacción inflamatoria y germen aislado. La VV es considerada infecciosa cuando se aísla un germen potencialmente patógeno en presencia de una reacción inflamatoria. El 52,6% (n=103) de las niñas presentaron reacción inflamatoria; en presencia de en el 34% de los G. vaginalis casos, C. albicans (25%), Tabla 5.

DISCUSION

En este estudio se reclutaron 196 niñas con el diagnóstico clínico de VV. Como el IPS atiende principalmente a la población cercana a la capital, alrededor del 80% de las pacientes eran de Asunción o zonas aledañas. En general, las niñas provenían de familias con un nivel socioeconómico medio–bajo, evidenciado por el hecho de que muy pocas madres tenían estudios universitarios, alrededor del 50% tenían estudios secundarios y 44,3% solo instrucción primaria; la mayoría de las madres (70,4%) eran amas de casa y habitaban en casas con agua corriente y baño moderno. En varios trabajos se ha mencionado que la VV está relacionada al nivel socioeconómico y cultural, por asociarse con los hábitos de mala higiene^11,12. En el presente estudio, una importante cantidad de niñas compartía la cama, toallas y aún ropa interior con los hermanos/as principalmente.

A pesar de que no se investigó específicamente parasitosis en esta población, el 62% de las niñas refirieron tener antecedente de parasitosis, siendo Giardia lamblia(57%) la más frecuentemente referida. También refirieron haber tenido Oxiurus vermicularis(6,5%), cuya presencia es frecuente en la zona perianal y podría causar vulvovaginitis¹³, y que debería investigarse en todos casos con sospecha clínica de VV. A pesar de que 20 pacientes refirieron haber tenido diarrea en la última semana previa a la toma de muestra no se pudo realizar la búsqueda de parásitos en ellas.

Se aislaron 330 microorganismos de las 196 niñas estudiadas. Los gérmenes más fecuentemente aislados fueron Gardnerella vaginalis (17%) y Candida sp (13%), descriptos en numerosas ocasiones como causa de vulvovaginitis en niñas. Las prevalencias de G. vaginalis y Candida sp son comparables con otras series, pero sus presencias no siempre estuvieron asociados con reacción inflamatoria G. vaginalis. representa un indicador de vaginosis en mujeres adultas pero en niñas se ha encontrado en el estudio de Hammerschlag et al, colonizando hasta un 14%⁶.

Además, se aislaron Staphylococcus aureus(8%), Haemophilus sp(4%),Streptococcus agalactiae(1,5%) y Streptococcus pyogenes (0,6%). El aislamiento de estos gérmenes resulta controvertido, porque aunque son patógenos potenciales y no forman frecuentemente parte de la flora normal de las niñas, se los han considerado en muchos casos de valor dudoso^14,16.

El manejo de las VV puede ser complicado debido a que los gérmenes que se aíslan, con o sin reacción inflamatoria, son generalmente de la flora normal de la zona genital. La VV generalmente responde a tratamientos sintomáticos simples sin necesidad de antibióticos, por lo tanto decidir en que casos se debe tratar con antibióticos a una niña con VV es controversial, pues la presencia de un determinado organismo no implica que sea el agente causal. Tanto el cuadro clínico como el microbiológico deben ser considerados antes de decidir si existe o no infección.

Existen pocos trabajos publicados sobre la flora normal o patológica de un frotis vaginal en niñas, por lo que debe considerarse al mismo, más bien como instrumento de apoyo más que uno primario. Jacquiery et al¹¹, encontraron que la flora vaginal era muy similar en el grupo de niñas con o sin síntomas de VV Los autores encontraron que los organismos predominantes de la vagina fueron Staphylococcus epidermidis, difteroides, y anaerobios. Estos organismos también fueron los predominantes en los estudios de Gerstner¹⁷ y Hill¹⁸ quienes tomaron las muestras vaginales vía catéter o hisopados de la parte superior de la vagina, no mostrando estos últimos ninguna ventaja.

En 103 niñas (52,6%) la VV fue considerada infecciosa, que estuvo relacionado en forma significativa con la presencia de cocobacilos Gram negativos (Haemophilus spp y Gardnerella vaginalis). Entre las niñas con VV infecciosa, G. vaginalis estuvo presente en 35 arrojando una prevalencia relativa de 34% y en las niñas sin reacción inflamatoria fue de 22% (20/93), pero esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0,07). Tampoco la candidiasis se relacionó por si sola a una reacción inflamatoria, las prevalencias relativas fueron 25% vs 17 respectivamente (p>0,05).

Debido a que la VV está frecuentemente relacionada a falta de higiene, sobretodo en las niñas menores de 5 años, es importante resaltar la presencia de gérmenes que probablemente provendrían de flora fecal, tales como enterobacterias (18%), y Enterococcus sp(9%). Además, resaltamos la presencia de Shigellas en 3 casos (1%) que fueron aisladas de pacientes con diarrea sanguinolenta, anteriores a la presencia de flujo.

Hubo diferencias con respecto a las prevalencias de candidiasis y enterobacterias y/o Enterococcus sp entre los grupos etarios <12 y >12 años. La candidiasis estuvo presente en mayor porcentaje en las niñas de 6–12 años comparados con las niñas menores.

En este estudio como en otros, se demostró que en la mayoría de los casos, el abuso sexual no estuvo relacionado a la VV; en nuestra serie sólo se tuvo un caso, del cual no se aisló Neisseria gonorrhoeae.

La etiología de la VV en niñas prepúberes no está totalmente definida, por lo que es necesario siempre investigar los gérmenes tradicionalmente patógenos, incluyendo Neisseria gonorrhoeae, además se debe establecer el diagnóstico diferencial de infestación por Enterobius vermicularis (oxiuros)¹³. Es difícil determinar el rol de los gérmenes potencialmente patógenos en la producción de VV por la falta de un grupo control en este estudio, debido a la dificultad en la toma de muestras de las pequeñas pacientes.

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