Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética en Niños y Adolescentes

The Consensus on Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents

Claudia Fabiola Blanco, Roque Anzoátegui, Claudia de Souza Espínola,  María Alejandra Rolón (1)

1. Comité de Endocrinología. Sociedad Paraguaya de Pediatría, Asunción-Paraguay.

Correspondencia: Dra. Fabiola Blanco. Unidad de Endocrinología Pediátrica. Cátedra de Pediatría. Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción. San Lorenzo - Paraguay.  E-mail: fabiola.blanko@gmail.com

Recibido: 23/02/2011, aceptado para publicación: 26/05/2011.

La Cetoacidosis diabética se produce como consecuencia de un déficit absoluto o relativo de insulina. Constituye la manifestación extrema del déficit de insulina y en ocasiones es la forma de comienzo de la diabetes (1).

FISIOPATOLOGÍA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Clínicos  (3)

2. Laboratorio: (3)

3. Severidad:

Se categoriza por el grado de acidosis (3)

TRATAMIENTO

A. EVALUACIÓN CLÍNICA

a. Pesar al niño o niña.

b. Control de glicemia capilar con lectores  de glicemia, glucosuria, cetonuria por tiras reactivas.

c. Laboratorio: Pruebas iniciales:

• Glicemia venosa.
]]> Gasometría
• Ionograma
• Urea y creatinina plasmáticas
• Hemograma

d. Nada vía oral

e. Evaluar grado de deshidratación  (1,3-5)

• Leve: (5%) pérdida de turgencia cutánea, sequedad de mucosas, taquicardia, taquipnea
• Moderada:  (10%) ojos hundidos, llenado capilar de más de 2 segundos
]]> Grave: (>10%) shock, hipotensión, oliguria, pulsos periféricos débiles

f. Evaluar estado de conciencia por escala de Glasgow (ver anexos)

B. REHIDRATACION:

1. Paciente con SHOCK o hipotensión arterial

2. Administrar suero fisiológico 10 ml /kg a 20 ml/kg  a pasar en 1 hora

3. Si los pulsos persisten débiles  repetir una carga más de máximo 10 ml/kg a pasar en otra hora

¡No sobrepasar más de 2 expansiones!

2. REHIDRATACION POSTERIOR (“Plan B”)

- La REHIDRATACION debe ser LENTA, y se buscará  reponer el déficit en 48 hs

- Cálculo del volumen:

- Mantenimiento por regla de Holliday:

• 100 ml/kg hasta 10 kg de peso;
• 50 ml/kg entre los 10-20/kg y
• 20 ml/kg sobre los 20 kg
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OBSERVACIONES:

• No administrar más de 4 L/m2/día y no más de 10- 12 ml/kg/h.
• Considerar  líquidos que pudo haber recibido en otro servicio de salud.
• Calcular entre 1,5 a 2 Mantenimientos para 24 hs
• En cualquier caso el volumen administrado no debe sobrepasar 2 veces la necesidades basales (1,3-4)
• En el volumen calculado debemos considerar el volumen de líquidos  recibidos por vía oral.
• Habitualmente no es necesario añadir las pérdidas urinarias (E) (1,3-4)
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3. TIPO DE SUERO:

a. Expansión inicial:  Suero Fisiológico al 0,9% (SF)

b. Mantenimiento:

    I. Suero fisiológico al 0,9% hasta que glicemia  desciende a alrededor de 250 mg%

    II. Cuando la glicemia se encuentra alrededor de 250 mg%  CAMBIAR  a dextrosa al 2,5 o 5% (con solución con tonicidad semejante al  suero salino al 0,45%, añadiendo  cloruro o fosfato de potasio) (C)

      
• Si la glicemia cae muy rápidamente alrededor de 100 mg/dl /hora  con la re-expansión inicial considerar pasar a Dextrosa  al 5% (con electrolitos) incluso antes.
      
• Puede ser necesario utilizar Dextrosa al 7,5% o al 10% (con electrolitos) en algunos casos para prevenir hipoglucemias mientras se continúa con la corrección de la acidosis.
]]>

 

4. REPOSICION DE POTASIO

El inicio de la administración debe basarse en la kalemia al ingreso (Tabla 3) (1-6):

 



Si se dispone,  administrar el 50% en forma de cloruro de potasio y el otro 50 % en forma de fosfato de potasio para evitar la aparición de acidosis hiperclorémica

 

C. INSULINA

]]> A pesar  de que la rehidratación de por si lleva a descenso de la glucemia la terapia con insulina es indispensable para normalizar la glucemia y suprimir   la lipólisis y la cetogénesis (4)

1. INSULINOTERAPIA INTENSIVA:

• Iniciar en la 2da hora de tratamiento (2)
• No administrar insulina en bolo (C) (2-4)
• Administrar la insulina en goteo  endovenoso  a 0,1 U/kg/h  (A)(1-4)

En niños pequeños (menores de 5 años) con riesgo de edema cerebral o en niños que ya  hayan recibido insulina previamente, puede usarse inicialmente dosis menores (0,05 U/kg/h) (3,4).

 

Dilución:

]]> 100 unidades de insulina  cristalina en 99 cc de SF

(Relación 1:1;  1U en 1 cc)

 

• En casos de utilización de la vía endovenosa utilizar siempre bombas de infusión de insulina (E)
• En casos en que no pueda administrarse la vía endovenosa: administrar un bolo inicial de 0,25- 0,3 U/kg  subcutánea  y remitir a un centro de mayor complejidad,  hasta que se concrete su admisión puede repetirse a  0,15 – 0,2 U/kg  cada 2 horas. (C) (3)

 

¡La insulina NPH o  lechosa no se administra por vía endovenosa!

 

]]> 2. TRANSICIÓN DE INSULINA ENDOVENOSA A SUBCUTÁNEA

a. La introducción de la insulina subcutánea se realizará cuando se hayan obtenido  los siguientes criterios (1,5)

• pH > 7,3 o  bicarbonato >15 mEqIL
• Glicemia < 200 mg%
• Cetonuria mínima o nula
• Paciente lúcido y tolerando la vía oral

b. La perfusión de la insulina se suspenderá (3,5)

]]> 30 minutos después de la primera dosis de insulina subcutánea , en caso de utilizar insulina regular o
• 15 minutos después de la primera dosis de insulina subcutánea en caso de utilizar análogos ultrarrápidos (Lispro o glulisina)

D. FOSFATO

En la CAD hay pérdida del fosfato relacionada a la diuresis osmótica. Los niveles de fósforo plasmático pueden caer luego del inicio de la insulinoterapia. Esta pérdida puede ser significativa cuando el niño/a  está en ayunas más de 24 horas. Sin embargo, los estudios prospectivos no han mostrado beneficios clínicos con la sustitución de fosfato (A) (2) La administración de fosfato puede llevar a hipocalcemia (C) (3-5)

E. CORRECCIÓN DE LA ACIDOSIS

La acidosis severa es reversible con administración de líquidos e insulina. La insulina disminuye la producción de cuerpos cetónicos y permite que los cetoácidos sean metabolizados, lo que genera bicarbonato (A) (3,5) El tratamiento de la hipovolemia mejora la perfusión tecidual y renal, mejorando la excreción de ácidos orgánicos.

Estudios controlados no mostraron beneficios clínicos en la administración de bicarbonato (B, C). El tratamiento con bicarbonato puede causar acidosis paradojal  en Sistema Nervioso Central. La corrección rápida de la acidosis con bicarbonato causa hipokalemia (3,5)

Excepcionalmente podría ser necesario el uso de bicarbonato en pacientes en acidosis severa con pH 6,9 asociada a shock,  en determinados pacientes en quienes  se considere que dicha acidosis puede ser la responsable de una repuesta inadecuada a las catecolaminas (A) (3,5)

 

]]> Cálculo de dosis: bic esperado = (15 – bic encontrado)  x0,3 x peso

 

F. MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO

1. A Horario:

• Signos vitales
• Condición neurológica (ver tabla 5)
• Glicemia capilar, glucosuria, cetonuria
• Balance hídrico y diuresis
]]> 2. Horas 2, 4 y 6:
• Glicemia central
• Gasometría
• Ionograma;

3. Luego cada 6 a 8 horas según evolución.

G. ALIMENTACIÓN

Se podrán autorizar líquidos por v.o. cuando se hayan obtenido  los siguientes criterios

]]> Paciente lúcido
• Sin vómitos
• Acidosis moderada a leve o sin acidosis

 

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Rehidratación inadecuada

Hipoglucemia

Hipokalemia

Acidosis hiperclorémica

]]> Aspiración: prevenir colocando sonda nasogástrica en pacientes con alteración de conciencia

Trombosis venosa: se previene evitando vía central femoral (4)

 



 



Edema cerebral

La mortalidad de la CAD oscila entre 0,15 a 0,3%. El edema cerebral es responsable de 60 a 90% de dichas muertes (3) (B, C) y es responsable de una elevada morbilidad (secuelas neurológicas graves en hasta 35% de los casos (1) (B,C)

]]> La etiología es multifactorial

Se desarrolla con mayor frecuencia entre 4 – 12 horas después de reiniciada la rehidratación, cuando aparentemente el estado general del paciente está mejorando pero puede aparecer hasta 24 -48 horas luego del inicio del tratamiento.

La escala de Glasgow podría no tener  sensibilidad adecuada para identificar este cuadro precozmente  por lo durante el tratamiento se deben monitorizar los siguientes signos, la aparición de los cuales debe alertar la posibilidad de edema cerebral.

Se establece el diagnóstico de edema cerebral si el paciente presenta cualquier criterio diagnóstico aislado, o dos criterios mayores o un criterio mayor asociado a dos criterios menores (4,7)

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente al tener sospecha clínica:

• Paciente debe estar en una Unidad de Cuidados Intensivos
• Reducir al tercio el volumen de líquidos
• Administrar manitol a 0,5 – 1 g /kg en goteo ev para 20 minutos (5 ml/kg de solución al 20%) y repetir si no hay respuesta en 30 minutos a 2 horas (C, E) (1-5)
• Elevar cabecera de la cama
]]> Ventilación asistida sin hiperventilar, manteniendo la PCO2 por encima de 22 mmHg
• Luego de instaurado el tratamiento podría ser útil una TAC de cráneo para descartar otras causas de deterioro neurológico como trombosis o  hemorragia (3)

 

CONCLUSIONES

La CAD ocurre por deficiencia absoluta o relativa de insulina.

Los niños con CAD deben ser manejados en establecimientos de salud con experiencia e infraestructura suficientes para un monitoreo adecuado de los parámetros clínicos, neurológicos y laboratoriales.

El tratamiento se inicia con rehidratación antes de iniciar la insulinoterapia.

Hacer una expansión inicial sólo si es necesario mejorar perfusión periférica.

La rehidratación consecuente deberá realizarse en 48 horas.

]]> Generalmente se requiere no más de 1,5 a 2 veces el requerimiento de mantenimiento diario.

Iniciar la insulinoterapia a 0,1 U/kg/h 1 a 2 hs después de iniciada la rehidratación.

Si la glucosa cae muy rápidamente aumentar el flujo de glucosa administrado; NO suspender ni disminuir el goteo de insulina.

La evidencia actual no apoya que el uso de bicarbonato sea necesario o seguro. Se debe disponer de manitol para inicio inmediato en casos de deterioro neurológico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez-Gila A, Gonzalez CI, Garcia CB, Barrio CR, Hermoso F, López MJ, et-al. Cetoacidosis diabética en la edad pediátrica. Av Diabetol. 2007:207-14.

2. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic Ketoacidosis in infants, children and adolescentes. A consensus statement from de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006:29:1150-59.

3. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, et-al.  ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium: diabetes ketoacidosis in children and adolescentes with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009:10(Suppl 12);118-33.

4. Jeha GS, Haymond MW. Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children. UpToDate. 2009. Disponible en: http://www.uptodate.com Acceso 12/03/2010.

]]> 5. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Danemoan D, Danne TPA, et-al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child. 2004:1008-194.

6. Asenjo S, Muzzo S, Pérez MV, Ugarte F, Willshaw ME. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente.  Rev Chil Pediatr. 2007;78(5):534-41.

7. Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings and early identification. Diabetes Care. 2004;27:1541.

9. American Diabetes Association. Summary of revisions for the 2006 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care. 2006;29(Suppl. 1):S1.

 

ANEXOS

 



 

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Fórmulas

Anión Gap Na – (Cl + HCO3) Valor normal 12 ± 2

Sodio corregido: Na actual [mEq/l] + 1,6 (glucemia [mg/dL] – 100) x 0,01

Osmolaridad efectiva: 2 x Na [mEq/l] + K [mEq/l] + glucemia [mg/dL]/ 18

 

 



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