Hidratación Parenteral en Pediatría
Parenteral Hydration in Pediatrics
La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)
Dr. Oscar Doldán Pérez 1
1. Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Centro Médico La Costa. Asunción – Paraguay.
Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.
INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua.
El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular.
La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.
]]>Necesidades Basales de Agua
Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:
Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg
10 kg x 100= 1000 ml
10 kg x 50= 500 ml
15 kg x 20= 300 ml
-------------------------------- ]]> 35 kg = 1800 mlDe estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.
Deshidratación aguda
Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua.
La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.
Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en:
]]> Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal.
Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación
]]> Reposición del líquido perdido
En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0,9%) o Ringer Lactato, en goteo rápido, con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.
Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente, para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas, excepto en la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la mitad del déficit estimado, completándose la reposición en 48 hs.
En caso de deshidratación hiponatrémica, la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes.
Glucosa
La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas, con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la producción de cetosis, mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las proteínas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.
Necesidades basales de electrólitos
]]> Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.
En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso, diuresis, pérdidas concurrentes, control del medio interno y funcionalidad renal.
]]> Clasificación de la deshidratación según la tonicidad
Déficit de sodio según los tipos de deshidratación
Soluciones intravenosas más utilizadas
]]>
Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación
Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de agua, sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como insuficiencia renal, diabetes insípida, etc., deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al trastorno de base.
1. Deshidratación isonatrémica
Natremia: entre 130-150 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.
Restauración del déficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro.
]]> El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.Ejemplo práctico: niño de 5 años, 18 kilos, con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico de 137 mEq/l.
Plan: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M…………....20cc
Cloruro de potasio 3M………...10cc
Goteo: 87,5 ml/hora
Desglosando los cálculos:
]]> Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día
2. Deshidratación hiponatrémica
Natremia: inferior a130 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia
Restauración del déficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro, en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.
La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina, por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.
]]> La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg.El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.
Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.
Ejemplo práctico: niño de 8 kilos, con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l.
Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M………….25cc
Cloruro de potasio 3M………...10cc
Goteo: 100 ml/hora
Desglosando los cálculos:
]]> Volumen: mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc
800 cc= 60 mEq→60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas
Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc
]]> Cloruro de sodio 3M………….20ccCloruro de potasio 3M………..10cc
Goteo: 50 ml/hora
Desglosando los cálculos:
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc
Aporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/día
Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día
La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l). Cada ml/kg de la solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral.
Ejemplo práctico de corrección aguda:
Niño de 10 kg con crisis convulsivas, con natremia de 120 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq, por lo que calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.
]]> (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg(125 – 120) x 0,6 x 10
5 x 0,6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas
Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l.
Preparación: Agua destilada…………………….... 83 cc
Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq)
Total = 100 ml, de los cuales se administran 59 ml en 3 horas.
59 ml = 30 mEq de sodio.
Al término de esta corrección, una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde a 125 mEq/l.
]]> 3. Deshidratación hipernatrémica
Natremia: superior a 150 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.
La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida:
La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia.
No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI).
Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.
En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio:
a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)
b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)
]]> Cálculo de agua libre:
0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.
Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =
0,6 x 10 x [(180/174)-1]
6 x [(1,034)-1]
6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre”
La SSI no contiene “agua libre”.
La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”.
La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.
]]> La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. La utilidad de estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada, y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba.
Se debe controlar un ionograma a las 3, 6 y 12 horas, en el curso de la rehidratación. La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0,5 a 1 mEq/l/hora
Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos.
Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.
]]> Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos, con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M…………..12cc
Cloruro de potasio 3M………...10cc
Goteo: 37,5 ml/hora
Desglosando los cálculos:
600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37,5 cc
]]> Sodio: 36 mEq/litro
900 cc= 32,4 mEq→32,4/6= 5,4 mEq/kg/en 24 horas
Aporte global de sodio en 24 hs: 5,4 mEq/kg/día
Aporte global de potasio en 24 hs: 3,15 mEq/kg/día
]]> Potasio
El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.
En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).
En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).
Déficit de potasio según los tipos de deshidratación
La restitución del potasio, catión eminentemente intracelular, debe considerar las siguientes recomendaciones:
Líquidos de reposición
En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes, las cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito.
Sodio = 20-80 mEq/l
]]> Potasio = 5-20 mEq/lCloruro = 100-150 mEq/l
Una solución adecuada para la reposición, volumen por volumen, en un tiempo de 1 a 6 horas, es:
SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K, que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde, teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas, debido a las pérdidas concomitantes por orina.
Sodio = 10 a 90 mEq/l
Potasio = 10 a 80 mEq/l
Cloro = 10 a 110 mEq/l
]]> Bicarbonato = 15 a 50 mEq/lLa solución recomendada para la reposición es:
Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio).
]]>
CONCLUSIÓN
Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. El objetivo de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio, sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día.
BIBLIOGRAFÍAS
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