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INTRODUCCIÓN
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición de origen neurobiológico que afecta el comportamiento del niño y se caracteriza por conducta hiperactiva, impulsividad, marcada dificultad para mantener la atención y la concentración1. Todas estas características afectan significativamente al individuo con TDAH en su funcionalidad, en el ámbito académico, social y familiar.
El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia en edad escolar2. Willcutt (2012) realizó un metaanálisis que incluyó 86 investigaciones y reportó que la prevalencia del trastorno era de 5,9-7,1% en niños y adolescentes y de 5% en adultos jóvenes. Estas diferencias no son significativas teniendo en cuenta las particularidades de los contextos geográficos, culturales y económicos. Su elevada prevalencia es preocupante y por ello se buscan formas eficaces de identificación, diagnóstico e intervención3.
Los individuos que tienen un TDAH también pueden presentar otras dificultades, especialmente cuando los síntomas no son evaluados ni intervenidos de manera efectiva. Las principales dificultades son fracaso escolar, otras comorbilidades de salud mental, conducta antisocial, trastornos somáticos, dependencia del alcohol y las drogas, lesiones por accidente o la muerte prematura, y en casos, intentos de suicidio que fueron consumados1.
El diagnóstico suele ser eminentemente clínico y el tratamiento de esta condición se realiza de manera interdisciplinaria e incluye terapias conductuales y farmacológicas (a través de los psicoestimulantes)4. Existen también otras alternativas que han sido estudiadas para el diagnóstico y tratamiento de la TDAH; sin embargo, el poco abordaje del problema y el sobrediagnóstico, son dos riesgos que su evaluación presenta y es por ello, que la ciencia está permanentemente en búsqueda de nuevas alternativas que aporten valores más abstractos al momento de evaluar al paciente4.
Con base en lo anterior, esta revisión preliminar e integradora de la literatura tiene por objetivo examinar investigaciones centradas en la efectividad del uso de la tecnología, en particular con un enfoque en herramientas que permitan una evaluación y diagnóstico más certero del TDAH, pero a la vez más eficiente y accesible, y de esa manera sintetizar y diseminar la eficacia de estas al momento de la evaluación, diagnóstico y/o tratamiento del TDAH.
Esta investigación fue una revisión preliminar de la literatura, de tipo integradora. Una revisión integradora utiliza un proceso sistémico y estructurado, ofreciendo así una sinopsis más profunda sobre el tema, y de esta manera sirve de puntapié para realizar investigaciones más complejas, como las relacionadas al diseño y evaluación de intervenciones, ya que puede indicar las brechas o los vacíos existentes en el área de interés5.
La revisión se realizó a través de la búsqueda de literatura en 3 bases de datos especializadas: PsycINFO, Eric y Web of Science. Para la búsqueda se utilizaron palabras claves combinadas: TDAH, diagnóstico, intervención, tecnologías. Se incluyeron artículos que fueron publicadas durante entre los años 2005 y 2021, en revistas científicas arbitradas. Fueron excluidos todas aquellas investigaciones que no informaban sobre la fuente de investigación, que no fueron evaluadas por pares antes de su publicación, así como también informaciones populares publicadas por medios de prensa.
Para el análisis se extrajo la información que respondía a los objetivos de esta revisión, utilizando bibliografías anotadas. Esta estrategia consistió en elaborar en un documento Excel una lista de citas de los artículos previamente identificados y seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. La extracción de datos con esta técnica consistió en la referencia completa de la investigación, seguida de un párrafo que normalmente contenía 100 a 150 palabras, que tenía un propósito concreto que es evaluativo y crítico de la fuente, poniendo particular atención a la pertinencia del estudio seleccionado para ser incluido, además de la precisión y calidad de la investigación.
TDAH, evaluación y diagnóstico
Pruebas psicométricas
Dentro de las pruebas psicométricas diseñadas para la evaluación de TDAH en niños y adolescentes, podemos citar: Test de Atención D2, Test de caras (Test de percepción de diferencias), Escala de Magallanes de atención visual, EDAH (Evaluación del trastorno para el déficit de Atención e Hiperactividad), Test de desórdenes de atención e hiperactividad y Escala de Magallanes de impulsividad computarizadas (EMIC). En el caso de los adultos, se tienen: Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist, Copeland Symptom Checklist for Adult ADHD, Brown Attention-Deficit Disorder Scales y Wender Utah Rating Scale, en otros6.
Evaluación por biomarcadores
Conforme a lo explicado por Super y Cañete (2016), la búsqueda de biomarcadores que aporten claridad al diagnóstico ha sido objeto de diversas investigaciones, siendo uno de los más aceptados el metaanálisis de 5 medidas diferenciadores a través del control de niveles de Noradrenalina (NE), 3-Methoxy-4-hidroxi-fenil-etilen-glicol (MHPG), monoamina oxidasa (MAO), zinc y cortisol. Sin embargo, la evaluación por biomarcadores aún no ha demostrado un nivel de sensibilidad lo suficientemente contundente (superior a 80%) como para ser considerada de relevancia y referencia, además de su considerable costo7.
Movimientos oculares
Una característica de los pacientes que presentan TDAH es su dificultad para suprimir los movimientos oculares sacádicos, siendo su frecuencia de movimiento superior en comparación con los niños que no lo padecen. Estos movimientos son los responsables de la recolección de información en diferentes áreas del campo visual. En su artículo, Super y Cañete (2016), demuestran que también existe una anomalía en los movimientos oculares no conjugados (vergencia, movimiento conjugado de ambos ojos) de pacientes con TDAH quienes no poseen la capacidad de mantener la función binocular, siendo este problema más notorio en la visión a corta distancia7.
TDAH, herramientas tecnológicas
Los métodos clásicos, antes mencionados, de evaluación y diagnóstico para el TDAH han ido evolucionando con el pasar del tiempo, incorporándose diferentes ajustes como resultado de la experiencia e investigación en torno a este trastorno, logrando un alto rendimiento en su tasa de fiabilidad. No obstante, su estigma de subjetividad permanecía ante un grupo que seguía afirmando que este diagnóstico no era más que un recurso ante un caso no resuelto.
Es por ello por lo que la fuerza por encontrar una herramienta meramente objetiva fue tomando forma, con el surgimiento de alternativas tecnológicas que están comenzando a poner claridad ante esta problemática. Actualmente ya se encuentran en el mercado diferentes alternativas cuyo principal objetivo es la evaluación y diagnóstico de aquellos casos en los que se sospecha la presencia de TDAH. Estas nuevas herramientas no pretenden desterrar lo ya implementado, sino que su misión es la de proporcionar información clara, exacta y objetiva que complemente la observación y análisis de cada caso.
Herramientas para evaluación y diagnóstico
La Tabla 1 resume las principales8.
Tabla 1. Herramientas tecnológicas para evaluación y diagnóstico del TDAH
| DIDE | Utilizada para la detección precoz de problemas del desarrollo entre los 2 y 18 años. La herramienta permite una evaluación global de forma no intrusiva, mediante el análisis del niño y de los agentes implicados, siendo evaluada la perspectiva de los padres, docentes, y otros profesionales afines. Es una herramienta que además sirve para detectar otras dificultades de aprendizaje. La confiabilidad de los datos obedece a que estos se obtienen mediante personas que normalmente pasan tiempo de calidad con la persona evaluada. Sin embargo, DIDE no se utiliza para un diagnóstico, sino como un sistema de tamizaje de identificación inicial de TDAH8. |
| MOXO | Prueba neuropsicológica de tipo CPT (Continuous Performance Test) que se utiliza para evaluar funciones ejecutivas afectadas en el TDAH. Esto se realiza a través de la medición de cuatro variables: atención, tiempo de reacción, impulsividad e hiperactividad. Se presenta en formato de videojuego con un grado de sensibilidad = 90 % y una especificidad > 80 % y 350.0009-11. |
| AULA | También es una prueba de tipo CPT, pero con un entorno virtual y tecnología 3D a través del cual se crea un ambiente estándar de aula, pero con control de los distractores durante pruebas controladas. Útil en el rango de edad de 6 a 16 años12-16. |
| AQUIARUM | Semejante a AULA. Se trata de un acuario donde se evalúan los procesos de atención entre los 16 y 90 años. Además del TDAH, permite la evaluación de otros trastornos como ser; depresión y lesiones cerebrales adquiridas17. |
| BRAINGAZE | Evalúa la vergencia cognitiva (movimiento de los ojos) y centraliza la información con entrevistas semi estructuradas ACE. También incluye un CPT de tipo Posner en formato de videojuego. Tiene una precisión de > 90 % en el diagnóstico de niños de 7 a 14 años18,19. |
Herramientas para intervención terapéutica
La Tabla 2 resume las principales8 herramientas tecnológicas para intervención terapéutica en TDAH.
Tabla 2. Herramientas tecnológicas para intervención terapéutica en TDAH
| SINCROLAB | Esta aplicación se utiliza como una herramienta para el entrenamiento cognitivo en individuos con trastorno de aprendizaje, atención, funciones ejecutivas y otros trastornos del neurodesarrollo, con una orientación a la estimulación de procesos cognitivos empezando en la infancia. En cuanto a su utilización, el profesional da acceso a la plataforma para cada paciente, y hace monitoreo para ver el progreso que se refleja en gráficos en las diferentes áreas tratadas8 |
| PSIOUS | Es una herramienta presentada en una plataforma de realidad virtual con fines terapéuticos. En la plataforma hay escenarios que contiene recursos para los pacientes, además de ser utilizada con personas con TDAH, también se utiliza con en personas con otros trastornos, como el trastorno obsesivo compulsivo, cuadros de estado de ánimo, entre otros. La herramienta abarca prácticas de relajación y atención plena tipo “mindfulness”20,21. |
| SISTEMA eTNS | El sistema eTNS, diseñado para usarse en niños de 7 a 12 años bajo la supervisión de un cuidador. Es un pequeño dispositivo electrónico que brinda estimulación de bajo nivel al nervio trigémino del cerebro. Cada noche, los electrodos aplicados en la frente brindan ocho horas de tratamiento mientras el niño duerme. Ya estudiado como una ayuda potencial para la depresión, la epilepsia y el trastorno de estrés postraumático en adultos, ahora se ha demostrado que el sistema eTNS produce una reducción estadísticamente significativa en los síntomas del TDAH en un ensayo clínico22. |
Entrenamiento cognitivo computarizado basado en neurofeedback
El neurofeedback tiene como principio el proceso de recompensa que sucede en el cerebro por cambios que son positivos. Hay muchas evaluaciones de su efectividad como medio de intervención del TDAH. Por ejemplo, un estudio robusto que consistió en un metaanálisis que incluyó cinco ensayos clínicos complejos (ensayos aleatorios controlados), que en total incorporó a 263 participantes, evaluó la eficacia del neurofeedback y encontró una reducción en la falta de atención: sin embargo, no se pudo demostrar reducción significativa en los casos de hiperactividad y/o impulsividad23.
En otro metaanálisis, Van Doren y colegas (2019) examinaron también el neurofeedback y sus resultados sugieren que no se encontró efecto sobre la dificultad de atención, pero si un pequeño efecto en aspectos de hiperactividad y/o impulsividad. Las investigaciones tienen, entonces, resultados contradictorios; no obstante, el entrenamiento cognitivo basado en neurofeedback, y con apoyo de las tecnologías, incluyen muchas herramientas que pueden se resumen en la tabla 323.
Tabla 3. Herramientas tecnológicas con base en neurofeedback
| BRAIN TRAIN | Brain train ha sido evaludada para examinar su efectividad con resultados prometedores24. Fundada ya en el año 1989 por Stanford y colegas con objetivos que no solamente tenían como objetivo tratamiento, sino también evaluación que utiliza pruebas de ejecución continua de TDAH, y también entrenamiento cognitivo para niños, jóvenes y adultos. Uno de sus productos, Smart Mind se puede utilizar de manera aleatoria con otros programas como Capitain’s Log, y tiene como objetivo mejorar la atención y velocidad del procesamiento, ya que, dependiendo de la concentración durante el juego, la persona que juega podría obtener más puntaje. |
| FOCUS POCUS | Este programa fue diseñado por Neurocog y consiste en un entrenamiento cognitivo que tiene como como fundamentos los principios de neurofeedback. Johnstone y colegas (2012) examinaron su efectividad con resultados prometedores. Los ejercicios buscan focalizar la atención de la persona mientras participa en el juego para así pasar una serie de retos. Tiene 12 juegos y 6 niveles de dificultad que cubren áreas de funciones cognitivas, como la relación, memoria, y control de impulsividad25. |
| PLAY ATTENTION | Este programa consiste en un sistema de videojuegos que tiene como propósito mejorar la concentración para así fortalecer la atención. Su diseño también está pensado en neurofeedback: utiliza una muñeca con electrodos con la finalidad de recoger actividad cerebral que permite información sensible y certeza sobre el progreso de la intervención26 |
| BLOQUES DE TRABAJO | Esta estrategia tiene tres dimensiones importantes27. El primer componente consiste en el entrenamiento de la atención, el segundo de habilidades cognitivas que a su vez comprende elementos como ejecución de una actividad a tiempo, memoria de trabajo, atención sostenida y con discriminación, procesamiento auditivo, la coordinación y seguimiento visual. Adicionalmente tiene otro componente para la modificación de la conducta, que tiene niveles que comienzan de principiante hasta avanzado. |
| UNO BRAIN | Este programa fue promovido desde el 2012, con niños de 6 a 14 años, y tiene como fundamento el “brain fitness”. Es una plataforma originalmente de España y el entrenamiento engloba varias áreas cerebrales, intentando promover buenos hábitos para el cerebro que contemplan el control del estrés, y el ejercicio físico. Una de las fortalezas principales de Uno Brain es que mejora las funciones ejecutivas de los usuarios, sobre todo la memoria de trabajo, vital para comprender un problema de matemáticas o lectura en el aula28. |
| NEURONUP | Es un programa de tratamiento con neurofeedback y entrenamiento de funciones ejecutivas. Asimismo, también permite la rehabilitación de la atención con ejercicios diarios que uno puede realizarlo desde la casa para así poder optimizar sus funciones. Al poder realizarlo desde la casa se puede potenciar su efectividad29. |
| COGNIFIT | Es la herramienta líder en estimulación cognitiva. Todos los ejercicios y tareas han sido diseñados por expertos en neuroplasticidad, estimulación y rehabilitación cognitiva. Ofrece test de evaluación neuropsicológica y programas clínicos de estimulación cognitiva. Su diseño está en forma de juegos online para evaluar y entrenar el cerebro30. |
CONCLUSIÓN
Esta revisión de literatura de tipo integradora nos ha permitido realizar una descripción, al menos sucinta, del estado actual de utilización de las tecnologías para evaluar, diagnosticar y tratar a niños con TDAH, de acuerdo con estudios publicados entre 2005 y 2021. Se identificaron herramientas para la evaluación y diagnóstico (por ejemplo, aquellas útiles para evaluación y diagnóstico como DIDE, MOXO, AQUARIUM, y BRAINGAZE), herramientas utilizadas para el tratamiento (por ejemplo, Sincrolab, Psious Psious, Sistema eTNS) y otras que están basados en el neurofeedback (Brain Train, Focus Pocus, Play Attention, Bloques de Trabajos, y Uno Brain, NeuroNup y Cognifit).
Estos hallazgos sugieren que, con los años, se han ido explorando opciones de evaluación, diagnóstico y tratamiento del TDAH, distintas de las evaluaciones psicométricas o farmacológicas clásicas.
Considerando los datos obtenidos, las nuevas tecnologías ofrecen cierto porcentaje de sensibilidad con baja inversión, tampoco requieren de equipos costosos y la preparación del profesional psicólogo o médico para su aplicación es relativamente sencilla y accesible, ya que viene como complemento en la compra de la mayoría de los programas. Por otra parte, la aplicación de las tecnologías en su mayoría es breve, a lo que se suma la posibilidad de poder revisar grandes poblaciones de niños en poco tiempo y pocos colaboradores.
Sin embargo, esta revisión también indica y quiere hacer notar que existen brechas significativas del uso de estas tecnologías en países en vías de desarrollo, ya que la mayoría de los estudios identificados pertenecen a países desarrollados. Por ende, se necesita explorar también la eficacia de las tecnologías para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de niños con TDAH en países de bajos y medianos ingresos, teniendo en cuenta el contexto de cada país, y los recursos disponibles.
Investigaciones futuras deben considerar estas brechas, en particular poniendo énfasis en el TDAH y la utilización de las tecnologías en países en vías de desarrollo, la experiencia de los participantes durante las intervenciones, y también propender a la realización de ensayos clínicos robustos para la valoración de la efectividad de las intervenciones.
La incorporación de las nuevas tecnologías para el diagnóstico del TDAH permite, en general, una evaluación accesible, rápida y certera del paciente. Es imprescindible, sin embargo, que métodos como ser la entrevista, pruebas psicométricas, análisis ambiental e historia clínica continúen aplicándose de manera concienzuda y sistemática, puesto que la información que proporcionan es determinante.
La incorporación de las nuevas tecnologías permite que la evaluación y diagnóstico de los casos de TDAH se aparten de ese sesgo subjetivo que hace tiempo quiere poner en jaque su eficacia. Diferente sería la postura si su uso implicara grandes inversiones y complejas capacitaciones, por el contrario, su implementación no requiere de equipos que aparten al profesional psicólogo o médico del ambiente tecnológico que actualmente ya utiliza como ser una computadora o un celular. Seguir evaluando la efectividad de estas herramientas debe ser la prioridad para futuras investigaciones.
