INTRODUCCIÓN

La mucormicosis es una infección fúngica poco frecuente, con alta morbilidad y mortalidad^1-4. Los mucormicetos pertenecen al orden Mucorales, genero Rhisopus, Mucor, Rhisomucur, Lichtheimia, Cunninghamella, Saksenaea, Aphophysomyces¹. El diagnóstico temprano y el tratamiento precoz quirúrgico y antimicótico se acompañan de un mejor pronóstico¹.

Recientemente durante la pandemia del COVID-19, en julio 2021, se ha reportado en la India casos de mucormicosis en pacientes con COVID-19 severo, los pacientes eran diabéticos y se encontraban tratados con corticoides².

Ante la sospecha de mucormicosis, es indispensable contar con los estudios de imágenes apropiados como la resonancia magnética para documentar la extensión de la enfermedad, seguida de una intervención quirúrgica. Así mismo se aconseja el tratamiento de primera línea con dosis altas de anfotericina B liposomal, mientras que se recomienda isavuconazol intravenoso y posaconazol intravenoso o comprimido de liberación retardada con una concentración moderada. Ambos triazoles son tratamientos de rescate altamente recomendados. No se recomienda el desoxicolato de anfotericina B debido a su toxicidad, pero puede ser la única opción en países con recursos limitados como el nuestro. El manejo de la mucormicosis depende del reconocimiento de los patrones de la enfermedad y del diagnóstico temprano^1,3.

En este estudio se presenta un caso de un varón adulto mayor con una diabetes descompensada como debut con una mucormicosis rinocerebral, internado en el Hospital Nacional en agosto de 2022.

Caso clínico

Varón de 65 años, hipertenso conocido, tratado con losartan, quien consulta por un cuadro de 15 días de evolución, por astenia, anorexia, pérdida de peso, poliuria y polidipsia. Presenta cefalea holocraneana cuatro días antes del ingreso, que cede con analgésicos comunes. Refiere caída del parpado del lado derecho, una semana antes del ingreso; niega otros síntomas acompañantes.

Los signos vitales fueron: presión arterial 140/80 mmHg, frecuencia central 90/ minuto, frecuencia respiratoria 16/minuto, temperatura 36°. A la inspección se lo encuentra lucido, colaborador, portador de patología crónica agudizada, llama la atención una protrusión del globo ocular y ptosis palpebral derecha. Al examen físico se observa lengua seca, saburral, piel seca, signo del pliegue dos cruces, protrusión del globo ocular y parálisis del tercer par craneal derecho, resto del examen sin datos de valor. La glicemia al ingreso fue de 479 mg/dl, la serología para VIH fue negativa, los hemocultivos y urocultivo fueron negativos.

La resonancia magnética cerebral y de órbita mostró un engrosamiento del nervio ocular derecho y de su vaina nerviosa y signos inflamatorios de la grasa adyacente. Estos cambios se extienden hasta casi alcanzar el quiasma óptico. Ocupación casi completa de la luz de las celdillas etmoidales posteriores, del seno esfenoidal (Figura 1).

La resonancia magnética de senos paranasales mostró un engrosamiento mucoso con nivel hidroaéreo a nivel del seno maxilar izquierdo (Figura 2).

El estudio micológico directo con hidróxido de potasio del material de biopsia retrocular, se observan hifas hialinas cenocíticas compatibles con mucorales (Figura 3A).

En la coloración de Giemsa de material de biopsia de lesión retroocular se observan hifas hialinas cenocíticas compatibles con mucorales (Figura 3B).

El paciente fue tratado inicialmente con amoxicilina - sulbactan por la sinusitis, e insulina. Luego recibió tratamiento con anfotericina B con buena tolerancia. Hubo estabilización de la glicemia con insulina, con una glicemia de 153 mg/dl.

Figura 1.  Resonancia magnética cerebral y de órbita: se observa engrosamiento del nervio ocular derecho y de su vaina nerviosa y signos inflamatorios de la grasa adyacente. Estos cambios se extienden hasta casi alcanzar el quiasma óptico. Ocupación casi completa de la luz de las celdillas etmoidales posteriores del seno esfenoidal. 

Figura 2.  Resonancia magnética de senos paranasales: Engrosamiento mucoso con nivel hidroaéreo a nivel del seno maxilar izquierdo. 

Figura 3.  A. Estudio micológico directo con hidróxido de potasio del material de biopsia retrocular en el que se observan hifas hialinas cenocíticas compatibles con mucorales. B. Coloración de Giemsa de material de biopsia de lesión retroocular en el que se observa hifas hialinas cenocíticas compatibles con mucorales. 

DISCUSIÓN

El paciente no se conocía diabético, debutó la enfermedad a los 65 años, fue tratado con hidratación parenteral, insulina regular con estabilización de la glicemia y recuperación del estado general. Por la protrusión ocular con parálisis del tercer par del ojo derecho se solicitó una resonancia magnética cerebral y de órbita, donde se observó un engrosamiento del nervio ocular derecho y de su vaina nerviosa y signos inflamatorios de la grasa adyacente. Estos cambios se extienden hasta casi alcanzar el quiasma óptico. También se observó una ocupación casi completa de la luz de las celdillas etmoidales posteriores, del seno esfenoidal. En los senos paranasales se observó un engrosamiento mucoso con nivel hidro-aéreo a nivel del seno maxilar izquierdo. Se inició antibióticos de amplio espectro por la sinusopatia. También al paciente se le realizó un tratamiento quirúrgico de la lesión retro orbitaria para diagnóstico y tratamiento, el examen directo de la lesión mostró hifas hialinas cenocíticas compatibles con mucorales, se inició anfotericina B que actualmente se encuentra recibiendo, con buena tolerancia.

Los agentes más frecuentes de mucormicosis son Rhizopus spp., Mucor spp. Y Lichtheimia (anteriormente Absidia y Mycocladus) spp. Los géneros de otros Mucorales, comoRhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella y Apophysomyces, son más raros¹.

La mucormicosis ha sido reportada en todo el mundo y los casos notificados van en aumento, probablemente por el aumento de los pacientes inmunocomprometidos, se considera que la mucormicosis en los países desarrollados se presenta sobre todo en los pacientes con neoplasias hematológicas y en los países en desarrollo en los pacientes con diabetes descompensada y secundaria a traumatismos¹. Aldama et al, también reportaron cuatro casos de mucormicosis en el Paraguay, en pacientes con diabetes descompensada⁵. Las formas clínicas más frecuentes de la mucormicosis son la rino órbito cerebral como la presentada por nuestro paciente, la pulmonar, cutánea y la forma diseminada ⁽¹.

En pacientes inmunocomprometidos, la principal vía de infección parece ser la inhalación de esporangiosporas que causan infección pulmonar. La mucormicosis pulmonar se produce en pacientes con neutropenia profunda y en la enfermedad de injerto contra huésped^1,4.

Los pacientes diabéticos típicamente presentan la forma rino-orbitaria. La infección rino-orbitaria-cerebral generalmente se origina en los senos paranasales, con destrucción ósea y posterior invasión de la órbita, el ojo y el cerebro. Puede haber edema facial unilateral, proptosis y fístula palatina o palpebral que se convierte en necrosis³.

La mucormicosis cutánea y de tejidos blandos son las formas más frecuentes de mucormicosis en pacientes inmunocompetentes, principalmente después de la rotura de la piel debida a una lesión traumática³.

Las tasas de mortalidad de la mucormicosis varían entre el 40 % y el 80 %, con tasas variables según las condiciones subyacentes y los sitios de infección. La enfermedad diseminada, especialmente al SNC, a menudo se asocia con tasas de mortalidad superiores al 80%³.

La sospecha de mucormicosis requiere una intervención rápida, debido a la naturaleza rápidamente progresiva y destructiva de la infección. El retraso en el inicio de la terapia se asocia con una mayor mortalidad³.

El diagnóstico de mucormicosis sobre la base histomorfológica es un desafío, y la causa más común de un diagnóstico morfológico incorrecto es la identificación errónea de Mucorales como Aspergillus spp. La aplicación de inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales disponibles comercialmente o técnicas de PCR en tejido fresco o fijado en formalina e incluido en parafina, ha demostrado ser altamente específica, pero estas pruebas solo están disponibles en los centros de referencia^3,4.

El desbridamiento quirúrgico es fundamental para el diagnóstico y tratamiento y debe realizarse precozmente. Además de la cirugía y la terapia antimicótica, la reversión del factor de riesgo subyacente de infección es importante para la respuesta al tratamiento ^(1-6. La resección o el desbridamiento deben repetirse según sea necesario^3,4.

Actualmente, se cuentan con los nuevos antifúngicos (posaconazol e isavuconazol), que aún no están disponibles en los hospitales públicos en nuestro país, y la anfotericina B liposomal, que sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento antifúngico inicial ^(1,3. Actualmente, se están desarrollando nuevas drogas para tratar esta micosis y disminuir la mortalidad por este hongo⁷.

Se desconoce la duración de la terapia necesaria para tratar la mucormicosis. En general, se administran semanas o meses de terapia. Si se resuelve el defecto inmunitario, por ejemplo, se controla la diabetes, se resuelve definitivamente la neutropenia, se puede disminuir o detener la inmunosupresión, se puede continuar la terapia hasta la resolución de los signos y síntomas de infección y una mejoría radiográfica sustancial^3,4.

A fines del año 2020, la mucormicosis fue reportada en pacientes con COVID-19 y la mayoría de los casos informados eran de la India^2,9. Los casos se incrementaron y la Organización Mundial de la Salud⁹, tuvo que emitir una alerta epidemiológica en junio del 2021 debido al aumento de casos de mucurmicosis en personas con COVID-19, que eran sobre todo personas con diabetes mellitus y tratadas con esteroides, principalmente, en la India. Los casos de mucormicosis ya estaban aumentando en la India antes de la pandemia. Lo que dio lugar al término de Mucormicosis asociada a Covid-19 (CAM) por sus siglas en inglés⁹. Esta alta incidencia se ha relacionado principalmente con el aumento de la población de pacientes con diabetes no controlada en la India¹⁰.

Las afecciones preexistentes, el uso de antibióticos de amplio espectro y glucocorticoides, se consideraron como los probables factores de riesgo para la presentación de micosis sistémicas en los pacientes con COVID-19 grave^2,9. Luego los casos también fueron reportados en varios países del mundo^11-14.

En el Paraguay, Almirón et al¹⁵, reportaron un caso de mucormicosis gastrointestinal en un varón de 65 años, hipertenso y obeso. Fue ingresado por un cuadro de COVID-19 severo, presento un síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a Covid-19, fue conectado a Asistencia Respiratoria Mecánica, recibió tratamiento con dexametasona (8mg/EV/día). Al mes de tratamiento, el paciente presentó un sangrado intestinal, la colonoscopía en colon ascendente, mostró una tumoración protruyen te en ciego con estigmas de sangrado reciente. La anatomía patológica reveló un “material necroinflamatorio y fragmentos de tejido de granulación, presencia de estructuras micóticas compatibles morfológicamente con mucormicosis”, imágenes observadas con coloración de rutina (Hematoxilina y Eosina). Se sometió a laparotomía exploradora de urgencia, con hallazgo operatorio de proceso tumoral estenosante y ulcerado de 5cm en el colon transverso, con rotura de la cara posterior del colon, se realizó resección tumoral en bloque más vaciamiento ganglionar del eje mesentérico quirúrgico. La anatomopatológica mostró células gigantes multinucleadas con hifas gruesas en su interior, ramificaciones en ángulo recto, compatible morfológicamente con Mucormicosis. Los cultivos fueron negativos. Recibió tratamiento con Anfotericina B liposomal, a dosis de 5mg/kp, falleció 21 días después de iniciado el tratamiento. El caso reportado representa una forma rara de presentación de la mucurmicosis no pudiendo descartarse otras localizaciones de la infección en el paciente. El diagnóstico de mucurmicosis fue hecho en el paciente por los hallazgos histológicos, los cultivos fueron negativos.

Para confirmar una infección histológicamente, se deben mostrar hifas no pigmentadas que muestren invasión de tejido en secciones de tejido teñidas con hematoxilina-eosina (HE), tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) o tinción de plata-metenamina de Grocott-Gomori (GMS), o ambas. Histopatológicamente, las hifas de Mucorales tienen un ancho variable de 6 a 16 μm, pero pueden tener hasta 25 μm y son no septadas o pauciseptadas. En el tejido, las hifas aparecen en forma de cinta con un patrón irregular de ramificación. Las hifas pueden parecer artificialmente tener tabiques porque el tejido puede doblarse sobre sí mismo durante el procesamiento, lo que puede crear líneas artificiales que pueden confundirse con tabiques. De manera similar, el ángulo de ramificación de 90° históricamente descrito de Mucorales en el tejido, en comparación con el ángulo de ramificación de 45° de los mohos septados, puede ser difícil de identificar en el tejido debido a las presiones intersticiales ejercidas sobre los hongos por el tejido y las alteraciones en la arquitectura del tejido durante el procesamiento. Por lo tanto, la naturaleza más ancha e irregular (en forma de cinta) de las hifas son características distintivas más confiables que los tabiques y el ángulo de ramificación⁴.

Muthu et al¹¹, reportaron que la diabetes mellitus se observó con mayor frecuencia en los casos notificados en la India que en otros lugares (66,1 % frente a 54,8 %), mientras que las neoplasias malignas hematológicas y los receptores de trasplantes de órganos se notificaron con mayor frecuencia en el resto del mundo. La mucormicosis se diagnosticó después de una media de 19,5 días desde el diagnóstico de COVID-19, y la mayoría de los casos fueron CAM tardía. El veinticinco por ciento de los casos de mucormicosis de la India se diagnosticaron dentro de los siete días posteriores a la COVID-19 (CAM temprana) en comparación con casi el 36 % del resto del mundo (p= 0,028). En general, la mucormicosis rino-orbital (ROM) y rino-órbito-cerebral (ROCM) fueron las presentaciones más frecuentes de CAM.

La notificación uniforme sería el paso inicial para proporcionar pistas significativas al analizar la base del resurgimiento de la mucormicosis en el contexto de COVID-19¹¹.

Es necesario aumentar la sospecha clínica, contar con los nuevos métodos diagnósticos, los cuales aumentarían la rentabilidad diagnostica junto con los métodos diagnósticos convencionales como el examen directo y los cultivos para tratar de disminuir la mortalidad por este hongo.^.