INTRODUCCIÓN

La adolescencia es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un periodo de transición entre la niñez y la vida adulta, comprendida entre los 10 y 19 años¹. Se divide en tres etapas: temprana, media y tardía². Se considera como un periodo de mayor vulnerabilidad y riesgos considerables^3,4, que podrían ser consecuentes en embarazo y tener hijos antes de adquirir la madurez física, emocional y social necesaria^3,5.

A nivel mundial, el embarazo adolescente es un problema de salud pública, debido a su repercusión médica, social y económica en la madre, y en el riesgo de mortalidad perinatal y materna^3,6. En 2011, a pesar de un descenso notorio a escala mundial de las tasas de natalidad⁷, se observó que el 11% de todos los nacimientos fueron en adolescentes de 15 a 19 años, apreciándose además de una tasa de natalidad mundial de 49 por 1000 adolescentes⁶. En Perú entre 2012 y 2017, la tasa de fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años presentó un leve incremento de 13.2% a 13.4%, que se registró sobre todo en mujeres con educación primaria, un menor quintil de riqueza, residencia en áreas rurales y que viven en la selva⁸. Este problema implica múltiples causas, donde las relaciones sexuales precoces puede ocurrir por curiosidad, por la búsqueda de llenar un vació emocional, por la desinformación sobre métodos anticonceptivos, por relaciones sexuales forzadas o por la presión de procrear al casarse^5,9.

El embarazo temprano en adolescentes aumenta la probabilidad de embarazos sucesivos no deseados con la consecuente multiparidad y una descendencia más numerosa al final de la vida reproductiva de la mujer, que repercute en el ámbito educativo, económico y de relación afectiva¹⁰. Son diversos los factores de riesgo para la multiparidad en la adolescencia tales como tener menos de 16 años en el primer embarazo, abandono escolar, pareja mayor de 20 años, menor nivel educativo en concordancia a su edad durante el primer embarazo, abandono del hospital sin control de la natalidad, entre otros¹¹. Por lo tanto, la reincidencia del embarazo en la adolescencia merece atención, ya que significa que inició a edad temprana y corto intervalo intergenésico¹² y la gran mayoría suelen ser embarazos no deseados y/o por uso incorrecto de los métodos de planificación familiar¹³. Cabe recalcar que, si el primer embarazo trae repercusiones negativas, habrá mayores dificultades en la multiparidad; lo que demuestra el fracaso del sistema de salud en la prevención¹².

Al ser un problema complejo, para prevención la prescripción del control de la natalidad no es suficiente sino requiere también un seguimiento posparto más intenso¹¹ que considere desde las estructuras sociales, políticas y demográficas, además de sus padres y su entorno familiar¹⁴. Ya que las consecuencias afectan a la familia y la comunidad, generando un costo económico para el país por la pérdida de ingresos anuales que esta joven hubiera producido⁶. Por lo anteriormente expuesto, se plantea el presente estudio con el objetivo de determinar las características clínicas y epidemiológicas de la multiparidad en pacientes adolescentes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal entre 2014 y 2016.

MATERIALES Y METODOS

Estudio descriptivo tipo serie de casos, realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Perú. La población de estudio estuvo constituida por 567 puérperas multíparas adolescentes, es decir, que han tenido dos o más partos, incluyendo el actual entre el 2014 y 2016; con edades comprendidas entre 10 y 19 años. Se excluyó a las pacientes multíparas adolescentes cuyo embarazo terminó en aborto.

Para la realización del presente estudio, se revisó la información de las pacientes puérperas, cuyos datos fueron ingresados a la base de datos del Sistema Informático Perinatal (SIP). Para conocer las características clínicas y epidemiológicas de las multíparas adolescentes se estudiaron las variables: tipo de adolescencia, estado civil, grado de instrucción, ocupación, IMC, Edad gestacional al primer control prenatal, si la gestante fue o no fue controlada, tipo de embarazo de acuerdo con la edad gestacional, vía de culminación del embarazo, método anticonceptivo elegido al egreso hospitalario, componentes de la fórmula obstétrica y número de cesáreas.

Para conocer el tipo de adolescencia en el que se encontraban, se clasificó en tres grupos de acuerdo con la edad: Temprana (10 a 13 años) media (14 a 16 años) y tardía (17 a 19 años)².

Se evaluó el índice de masa corporal (IMC) al inicio de la gestación, de acuerdo a los parámetros de la OMS. Se clasificó en bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad I, obesidad II y obesidad III¹⁵.

Para el inicio de controles prenatales se tomó como punto de corte las 14 semanas de gestación, debido a que, según el esquema básico de atención prenatal del Ministerio de Salud de Perú, el primer control prenatal debe llevarse a cabo antes de esta edad gestacional para garantizar la aplicación de un paquete básico de intervenciones adecuadas y según este mismo esquema se considera como gestante controlada a aquella gestante que cumpla con seis o más controles prenatales¹⁶.

Para el tipo de parto de acuerdo con la edad gestacional, se las clasificó en pretérmino, a término y prolongado, entendiéndose como pretérmino a aquel parto que se presentó antes de las 37 semanas; parto a término, a aquel parto que se presentó entre las 37 a 41 semanas 6 días y como parto prolongado al que se presentó a las 42 semanas o más de embarazo¹⁷.

Posteriormente, se procedió con su revisión detallada, se ordenó de manera sistemática y fueron organizados en una base de datos del programa Excel® 2013 y previo control de calidad de la información, se procedió a organizar los datos de acuerdo con las variables de estudio.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa SPSS V20.0. Se realizó estadística descriptiva basada en el cálculo de frecuencias, porcentajes, dispersión y medidas de tendencia central. Los cálculos se realizaron con un nivel de confianza de 95%.

El proyecto fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación en Salud de la facultad de Medicina de la Universidad San Martin de Porres y por el Comité de Ética en Investigación del INMP.

RESULTADOS

Entre 2014 - 2016, 63 996 pacientes egresaron del INMP por atenciones de causas obstétricas, de las cuales 8062 fueron adolescentes (12,6%) y de estas, 567 pacientes (7%) cumplieron con los criterios de inclusión, lo que constituyó la población de estudio.

Del total de paciente multíparas, 546 (96.3%) se encontraron en el grupo de adolescencia tardía y el restante, 21 (3,7%), en el grupo de adolescencia media; la mayoría eran convivientes con 458 casos (80,8%) y solo 9 (1,6%), eran casadas. En cuanto al grado de instrucción la mayoría contaba con secundaria, sea completa o incompleta, con 475 casos (83,8%), seguida por multíparas con primaria completa (55 casos, 9.7%) (Tabla 1).

Con respecto a la ocupación, hubo una gran predominancia de amas de casa con 503 casos (88,7%); en cambio, encontramos a estudiantes (7,8%), independientes (1,6%) y empleadas (1,4%) en porcentajes menores (Tabla 1).

Respecto al IMC con el que iniciaron el embarazo, de las 567 pacientes, solo se obtuvo este dato en 350 (61.7%) de ellas. De las que tenían registrada esta información, el 27.7% (97) tenían sobrepeso y 11.4% tenían obesidad, predominando en estas la obesidad I con 9.7% (Tabla 2).

Sobre los datos del inicio de controles prenatales, solo en 379 pacientes se registró este dato. Tomando este grupo como un 100%, 287 (75,7%) iniciaron sus controles prenatales a las 14 semanas o más de embarazo y 92 (24,3%) iniciaron antes de las 14 semanas. Las participantes que tuvieron por lo menos 6 controles prenatales (por lo tanto, consideradas como controladas de acuerdo con el MINSA) fueron 159 (28%) y 401 (70,7%) fueron gestantes no controladas (Tabla 3).

Respecto al tipo de parto de acuerdo con la edad gestacional, la mayoría, 86,2% (489), fueron embarazos a término y en menor porcentaje (0,5%) postérmino. La vía de culminación del embarazo fue mayormente por vía vaginal (67,5%) (Tabla 3).

En cuanto a la elección de método anticonceptivo al egreso hospitalario, el método más elegido, 45,9% (260) fue inyectables, mientras que píldoras y el bloqueo tubárico bilateral (BTB) fue elegido cada uno por 0,2% de las pacientes. El 4.9 % de las pacientes no eligió método alguno (Tabla 3).

La mayoría (85,7%) de las gestantes había tenido dos embarazos y dos partos (95,9%) incluyendo el actual. El 89,2% no tuvo abortos previos y el 27,3% (155) tuvo alguna cesárea previa. Si se incluyera el parto actual este porcentaje aumenta, ya que el 38,8% (220) había tenido entre una a tres cesáreas (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El estudio muestra que entre 2014 y 2016 el 12.6% de los egresos hospitalarios por atenciones relacionadas al embarazo, parto o puerperio fueron adolescentes, dicho porcentaje fue inferior al reportado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) 15%³ y el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) 13.4%⁸; pero superior a lo encontrado por Aparicio J¹⁸ en el Hospital Nacional Dos de Mayo entre 2009 y 2013, cuya frecuencia fue de 10.34%.

Del total de adolescentes multíparas, el 96.3% pertenecen a la adolescencia tardía. Dos estudios reportaron un porcentaje de 99.7%¹⁸ y 82%¹⁹ respectivamente, se deduce que estas cifras elevadas se deben a la proporción directa entre la edad y tener dos o más embarazos. Se encontró que la unión estable o estado civil conviviente fue de 80.8%, siendo inferior a lo reportado por Caño¹⁹ de 93% y Claros²⁰ de 86.6%, y discordante a lo encontrado por Aparicio J¹⁸ con predominancia del grupo de adolescentes solteras de 68.7% y un 30.7% de adolescentes convivientes, grupo que en nuestro estudio fue el segundo más frecuente con un porcentaje de 17.6%.

La mayoría de las gestantes adolescentes contaba con secundaria incompleta 51.3%, seguida de secundaria completa 32.5% y solo primaria completa 9.7%. Esto coincide con Claros²⁰, que reportó que el 42.9% tenía secundaria incompleta; Caño¹⁹ encontró que el 63% tiene secundaria en general y Aparicio¹⁸, reporta una predominancia de la educación secundaria completa. Sin embargo, el INEI⁸, reportó que las adolescentes que ya eran madres tenían educación primaria en un 39.1%; esto se puede deber a que en el INEI evaluó una población peruana general, a diferencia de nuestro estudio que tiene mayor población procedente de la capital, con mayor acceso a educación.

Nuestro estudio mostró que la principal ocupación fue ama de casa con un 88.7%, lo que coincide con Caño¹⁹ y Claros²⁰ de 73% y 93.3% respectivamente.

El estado nutricional medido por el índice de masa corporal (IMC), permite conocer el estado nutricional de las adolescentes al iniciar su embarazo y permite aproximar los rangos de incremento de peso con el peso del producto al nacer²¹. En el presente estudio en el 38.3% de pacientes no se consignó este dato, y de las que sí el 57.7% tuvo IMC normal y 27.7% sobrepeso; hallazgo similar a lo reportado por Manzano¹⁰, que encontró que el 68.3% tuvo IMC normal y 16.1% tuvo sobrepeso.

Según el esquema básico de atención prenatal del Ministerio de Salud, la primera atención debe realizarse antes de las 14 semanas de gestación, para garantizar la aplicación de un paquete básico de intervenciones adecuadas. Este esquema considera a una gestante controlada a aquella que tenga seis o más controles prenatales durante el embarazo¹⁷. El cumplimiento inadecuado se ha relacionado con gestaciones no planificadas y mayor paridad²², además, de una repercusión negativa del embarazo adolescente²³. Nuestro estudio encontró que el 70.7% de las pacientes fueron gestantes no controladas o con controles insuficientes, esto se podría explicar, por un registro inadecuado de los controles realizados en los centros de salud de donde fueron referidas, por otra parte, las adolescentes acuden al INMP sin referencia y sin un registro de controles prenatales y eso genera que las pacientes informen verbalmente, generando un subregistro. Nuestro estudio demostró que el 24.3% de los pacientes cuyos datos fueron registrados, inició sus controles antes de las 14 semana, similar a lo reportado en el Hospital Nacional Dos de Mayo¹⁸ que reportaron que el 35.7% de adolescentes multigestas tuvo controles adecuados, de manera diferente a lo reportado en el Hospital de Huaral²⁰ y el Hospital San Bartolomé²⁴ que informaron de 63% y 75.1% respectivamente, tuvo controles prenatales adecuados.

El embarazo adolescente es relacionado con mayor riesgo de parto pretérmino²⁵; contrario a esto, en nuestro estudio demostró que el parto a término es de 86.2 %, similar a lo encontrado por La Rosa²⁶ quien encontró un 90.3% y en menor porcentaje por Valdivia²⁴, con solo el 54% para este grupo.

La culminación del embarazo en su mayoría fue por parto vaginal, y el 32.5% se dio por vía abdominal. Esto elevó el porcentaje de cesáreas previas en 11.5% (de 27.3% a 38.8%) entre el embarazo anterior y el actual. En nuestro estudio, la tasa de cesáreas fue superior a la ideal, que es de 10 al 15%, pero inferior al de la región en general de 38.9% y a la registrada en nuestro país en 2015 que fue de 35.4%^27,28. Si la comparamos con estudios realizados en países de la región, como el de Gallardo et al.²⁹ en Colombia y Hernández et al.³⁰ en México, son de 32.8% y 39% respectivamente siendo similares, pero inferior al reportado por Aparicio¹⁸ en Perú de 52% en su estudio en multigestas adolescentes.

El periodo posparto es una excelente oportunidad importante para educar a la adolescente sobre anticoncepción y que pueda hacer una elección libre e informada³¹, debido al potencial reproductivo que en el caso de las adolescentes es alto. Al respecto, nuestro estudio mostró que el 95.1% de adolescentes eligió algún método anticonceptivo, siendo muy superior al de Parada³² en Colombia y Pérez con Aparicio C.³³ en Paraguay que reportaron 36.2% y 37.9% respectivamente. El método anticonceptivo de preferencia al egreso en nuestro estudio fueron los inyectables con 45.9%, considerado entre eficaz y muy eficaz según la norma técnica de planificación familiar³¹; Pérez L y Aparicio C.³³ reportaron que el método de mayor elección fue el DIU con un 24.35% que en nuestro estudio fue preferido por 2.6% de las adolescentes. Parada³² reportó que el condón fue el método elegido por un 36%, en comparación a nuestro estudio que fue el segundo en preferencia con 19.4%.

Finalmente, considerando el embarazo actual, el 85.7% de las pacientes tuvo dos gestaciones, similar a lo encontrado por Aparicio¹⁸, Claros²⁰ y Caño¹⁹ que fue del 90.5%, 95% y 74% respectivamente. El 95.9% tuvo dos partos, similar a lo encontrado por Caño¹⁹ con 94%.

Este trabajo de investigación tiene como fortaleza aportar información actualizada sobre la multiparidad en la adolescencia y puede servir como base para estudios futuros de mayor complejidad; Sin embargo, al ser un trabajo retrospectivo basado en datos secundarios, no se ha podido obtener la información completa de algunas variables, de las cuales las más representativas son: IMC y edad gestacional al primer control prenatal.