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INTRODUCCIÓN
LES es una enfermedad autoinmune crónica de etiología desconocida, que muestra una amplia diversidad en su expresión clínica y que puede manifestarse de una forma leve hasta formas que comprometen la vida del paciente dependiendo de los órganos afectados y de los fenómenos inmunológicos que aparecen en algún momento de la evolución de la patología. La enfermedad se caracteriza por alternar periodos de actividad y de remisión o baja actividad1-4.
La sobrevida de los pacientes con LES ha mejorado en las últimas décadas, pero la internación no ha disminuido, la misma aún sigue siendo alta e implica costos de hospitalización muy altos comparado con la población general5. La frecuente hospitalización de pacientes con LES puede explicarse por las manifestaciones de esta enfermedad que pueden causar una discapacidad grave para el paciente, además de constituir un gran riesgo para la vida, implicar un alto costo y ser causa de ausentismo laboral. Anualmente hasta 50% de los pacientes con LES atendidos en hospitales requieren internación.
El pronóstico del LES ha mejorado en los últimos años debido al mejor conocimiento de la enfermedad, al diagnóstico precoz, a las técnicas del laboratorio con mayor sensibilidad que han facilitado la detección temprana, no ocurre lo mismo con la tasa de hospitalización6-8. La hospitalización frecuente refleja no solo la gravedad de la enfermedad, sino también limita las actividades laborales, sociales y económicas del paciente produciendo un deterioro de la calidad de vida en general y obliga al equipo de salud planificar futuros tratamientos y predecir el pronóstico de la enfermedad6.
La raza, la cobertura médica, el nivel socioeconómico, él nivel de educación y la accesibilidad a los servicios de salud, así como el incumplimiento a las consultas indicadas predice un mal desenlace, hace a estos pacientes susceptibles a complicaciones de la enfermedad más grave que aquel paciente que acude regularmente a la consulta9.
A pesar del incremento en la sobrevida de los pacientes con LES, estudios poblacionales revelan que la mortalidad en ellos continúa siendo 3 a 4 veces mayor que la población general de similar edad y sexo. Las causas de muerte siguen un patrón bimodal, siendo las principales causas las infecciones y la actividad de la enfermedad en los primeros 5 años y las complicaciones cardiovasculares y de fallo de órgano terminal3,5,10.
Las manifestaciones graves del LES, los efectos colaterales de las drogas utilizadas para el control de la enfermedad son complicaciones potenciales que conducen a hospitalizaciones frecuentes. En USA se registra 140.000 internaciones anualmente, que trae aparejado altos costos directos e indirectos11,12. Una respuesta adecuada al tratamiento de la nefritis lúpica con ciclofosfamida y el uso de antipalúdicos se han relacionado con una mayor supervivencia. También se han asociado factores ambientales, como la exposición al sol, y socio sanitarios, así como la experiencia del médico o del centro en el tratamiento de pacientes con LES13,14. La gravedad de un paciente con LES lleva a necesitar hospitalización, medidas de sostén, así como evaluar la presencia de otras comorbilidades que pueden agravar o ser la causa de internación del paciente15-18.
Se ha registrado una internación anual hasta en 50% de los pacientes con LES que son atendidos en centros especializados y constituyen el grupo de pacientes con enfermedades autoinmunes que requieren ser internados con mayor frecuencia, presentando cuadros graves, potencialmente mortales. En distintas investigaciones se encontró como causa principal de internación, la actividad de la enfermedad, la infección y otros han incluido a la gestación como factor de riesgo de ingreso hospitalario5,6,7.
En países en vías de desarrollo como el Paraguay las infecciones constituyen una causa frecuente de internación debido a la propia enfermedad y al uso de drogas inmunosupresoras. Publicaciones de Sudamérica han encontrado que la actividad del LES es la causa de internación más frecuente, al igual que los países desarrollados.
Según el estudio LUMINA, los predictores de la mortalidad a los 5 y 10 años fueron la actividad de la enfermedad y daño de órgano acumulado9. En Malasia, la internación fue debida a la actividad de la enfermedad al igual que las infecciones siendo ambas la causa de muerte en el 44% de los pacientes19.
El estudio Gladel (Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus) que incluyó a 1214 pacientes con LES, ha analizado el inicio y las características generales de los pacientes con LES con un seguimiento prospectivo a 20 años. La supervivencia de está cohorte a 4 años fue de 95% siendo la primera causa de muerte la infección asociada a la reactivación de la enfermedad20,21.
Los estudios como el LUMINA y el grupo GLADEL evidencian que los niveles socioeconómicos, el nivel de educación y accesibilidad a los servicios de salud hacen que el pronóstico de estos pacientes se ensombrezca, teniendo resultados desfavorables9,21. El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo de internación y características clínicas de pacientes portadores de lupus eritematoso sistémico (LES) internados en el Departamento de Medicina interna del Hospital Nacional de enero del 2016 a diciembre 2019.
MATERIALES Y METODOS
Diseño y población de estudio
Estudio observacional descriptivo, de corte transverso, con componente analítico. Se incluyeron pacientes mayores de 15 años, con el diagnóstico de LES internados en el Hospital Nacional, desde setiembre del 2016 a diciembre del 2019. Pacientes que cumplían los criterios de la ACR (Colegio Americano de Reumatología) revisados de 1997 y de SLICC 2012 (Grupo clínico internacional estudios de LES)22,23. Pacientes conocidos portadores de LES diagnosticados de 6 meses y más, que permanecieron internados por 24 horas o más. Se excluyeron pacientes con historias clínicas incompletas, aquellos que ingresaron para infusión de inmunosupresores o realización de biopsia renal, o portadores de LES medicamentoso o con diagnóstico de síndrome de superposición o indiferenciado.
Tamaño de la muestra
Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró una proporción esperada de 0,10 y una amplitud de 0,10, nivel de confianza 95 %, lo que arrojó 130 pacientes.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Una vez obtenida la autorización del director del Hospital Nacional para la realización de esta investigación, se procedió a revisión de las historias clínicas de los pacientes internados con el diagnóstico de LES. Los datos se registraron en una ficha técnica que contenía los datos demográficos (edad, sexo, estado civil, escolaridad, dependencia económica, seguro social u otro seguro de medicina prepaga), clínicos (tiempo de enfermedad, comorbilidad, embarazo, Actividad de la enfermedad con el score de SLEDAI, tratamiento en el momento de la internación, abandono de tratamiento, número de hospitalización, ingreso a UCIA, días de internación, enfermedades infecciosas y estado al alta.
Procesamiento y Análisis de datos
Los datos registrados en la ficha técnica se ingresaron en una hoja de cálculo de Microsoft EXCEL, y analizados con EPIINFO 7.1 (CDC, Atlanta). Los resultados se expresaron en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Para establecer asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado y para la fuerza de la asociación se calculó el Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95 %. Para comparar medias se utilizó prueba t o Mann Whitney según corresponda.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se registraron 320 internaciones en el Departamento de Medicina Interna de pacientes con LES en los servicios de clínica médica, terapia intensiva, ginecoobstetricia y cirugía. Cumplieron con los criterios de inclusión 130 pacientes entre 16 y 77 años (31±12,1) que correspondieron a 170 internaciones entre enero del 2016 y diciembre del 2019. El 92 % de los pacientes era del sexo femenino, el 33% completó la primaria. El tiempo promedio de inicio de enfermedad en el momento de la internación fue de 55,2 ± 51,1 meses, la media del score de severidad del LES fue de 8,6 ±6,9 (rango: 1-30) y los días de internación fue en promedio 11,6 ± 9,3 días.
El 53,8% de los pacientes tenían alguna comorbilidad, siendo la hipertensión arterial la más frecuente (51,4%). El 82% de los pacientes recibían hidroxicloroquina y el 62% prednisona. El 62 % de los pacientes tuvo 1 internación. El reingreso fue en promedio 1,6 ± 1,1 (rango: 1-7). El 83,5% de las internaciones fue en sala de internación (clínica médica, cirugía, sala de ginecoobstetricia) y el 21,5% en UCIA. Todos los que ingresaron a UCIA fallecieron, de ellos, 50% por shock séptico de origen pulmonar. Tabla 1
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes. n:130
| Característica | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Comorbilidad | 70 | 53,8 |
| Hipertensión arterial | 36 | 51,4 |
| Obesidad | 12 | 17.1 |
| Dislipidemia | 10 | 14.2 |
| Insuficiencia renal crónica | 6 | 8,6 |
| Otras* | 6 | 8,6 |
| Tratamiento | ||
| Hidroxicloroquina | 106 | 82 |
| Prednisona | 80 | 62 |
| Micofenolato | 22 | 17 |
| Azatioprina | 12 | 9 |
| Ciclofosfamida | 10 | 8 |
| Metrotexate | 3 | 3 |
| Ninguno | 26 | 20 |
| Cantidad de ingresos | ||
| 1 | 82 | 62 |
| 2 | 26 | 20 |
| 3 | 13 | 10 |
| 4-7 | 9 | 8 |
| Ingreso a UCIA | 28 | 21,5 |
| Causa de óbito | 28 | 21,5 |
| Shock séptico pulmonar | 14 | 50 |
| Shock séptico urinario | 6 | 21,4 |
| Accidente cerebrovascular | 4 | 14,3 |
| Shock cardiogénico | 4 | 14,3 |
*SAF, diabetes mellitus; enfermedad celiaca
De las 170 internaciones registradas en los 3 años, el 74,7% fueron por actividad del LES, siendo la afectación renal (38,2%) la más frecuente. La actividad de la enfermedad fue leve en el 47,65% de los pacientes. Las infecciones constituyeron la segunda causa de internación (50,6%) siendo las respiratorias las de mayor frecuencia (22,4%). En el 22% se identificó el agente causal, 13,6% bacterias, 8,9% virus, 1,8% hongos, y 0,6% parásitos. Entre las bacterias se aislaron Staphylococcus aureus (3,5%), Escherichia coli, klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae (2,4%), entre los virus; flavirus (5,3%), Influenza (1,2%), entre los hongos; Aspergillus (1,2%), Cryptococcus (0,6%), y entre los parásitos Strongyloides stercoralis (0,6%). En el 17,8 % hubo concomitancia entre la actividad del LES y las infecciones. El embarazo constituyó la tercera causa de internación (10,6%). Otras causas de ingreso al hospital fueron por patologías quirúrgicas (1,8%) y neoplasias (1,1%). Tabla 2
Tabla 2: Características de las internaciones. n:170
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Actividad lúpica | 129 | 75,8 |
| Afectación renal | 65 | 38,2 |
| Afectación hematológica | 35 | 20,6 |
| Afectación articular | 34 | 20 |
| Afectación cutánea | 25 | 15,9 |
| Afectación cardiopulmonar | 17 | 14,7 |
| Afectación neurológica | 16 | 9,4 |
| Actividad lúpica SLEDAI 2K | ||
| Leve | 81 | 47,65 |
| Moderada | 43 | 25,29 |
| Severa | 46 | 27,06 |
| Infección | 84 | 50,6 |
| Respiratoria | 38 | 22,4 |
| Cutánea | 13 | 7,7 |
| Urinaria | 11 | 6,5 |
| Dengue | 9 | 5,3 |
| Varicela zoster | 3 | 2,4 |
| SNC | 1 | 0,6 |
| Germen | ||
| Flavivirus | 9 | 5,3 |
| Staphylococcus aureus | 6 | 3,4 |
| Herpes virus | 4 | 2,4 |
| Escherichia coli | 4 | 2,4 |
| Klebsiella pneumoniae | 4 | 2,4 |
| Streptococcus pneumoniae | 4 | 2,4 |
| Aspergillus | 2 | 1,2 |
| Influenza | 2 | 1,2 |
| Cryptococcus | 1 | 0,6 |
| Strongyloides stercoralis | 1 | 0,6 |
| Actividad lúpica e infección | 30 | 17,8 |
| Embarazo | 18 | 10,6 |
| Parto normal | 6 | 33,3 |
| Óbito fetal | 3 | 16,7 |
| Cesárea | 2 | 11,1 |
| Parto prematuro | 2 | 11,1 |
| Otras* | 4 | |
| Quirúrgicas | 3 | 1,7 |
| Neoplasia | 2 | 1,1 |
*Aborto espontáneo, Preeclampsia, Diabetes gestacional, Infección respiratoria
La comorbilidad del paciente no se relacionó severidad de la actividad lúpica (p=0,54214) pero si el abandono del tratamiento (p< 0,00024).
Tabla 3. Severidad de la actividad lúpica en relación a la presencia de comorbilidad y abandono del tratamiento. n=170
| Actividad lúpica * X ±DE | Valor p | |
|---|---|---|
| Comorbilidad | ||
| SI | 8,91 ± 7,4 | 0,54214 |
| NO | 8,26 ± 6,3 | |
| Abandono | ||
| SI | 12,0 ± 7,4 | 0,00024 |
| NO | 7,53 ± 6,4 |
*Media ± Desvío estándar; Prueba t student
Los factores asociados a la mortalidad fueron dependencia económica (p =0,0432), la baja escolaridad (p <0,00001) el abandono del tratamiento (p< 0,0001) y el ingreso a UCIA (p < 0,0001), pero no la presencia de comorbilidad (p < 0,08359). La severidad de la actividad lúpica se relacionó con el óbito (p<0,0001) pero no el tiempo transcurrido de enfermedad (p<0, 0345).
Tabla 4. Factores de ingreso hospitalario relacionados al óbito. n:170
| Factores | Óbito | Vivo | OR (IC 95%)* | Valor p** |
|---|---|---|---|---|
| Dependencia económica | ||||
| Si | 38 | 99 | 3,84 (2,11 - 13,32) | 0,0432ª |
| No | 3 | 30 | ||
| Baja escolaridad | ||||
| Si | 32 | 52 | 5,92 (2,53 - 13,87) | 0,00001a |
| No | 8 | 77 | ||
| Otra comorbilidad | ||||
| Si | 19 | 71 | 2,11 (0,89 - 4,98) | 0,08359 a |
| No | 9 | 71 | ||
| Abandono | 6,24 (2,63 - 14,81) | <0,00001a | ||
| Si | 16 | 25 | ||
| No | 12 | 117 | ||
| Ingreso a UTI | ||||
| Si | 15 | 26 | 4,73 (2,03 - 11,01) | 0,0001a |
| No | 14 | 115 | ||
| Actividad lúpica | 15,4 ±8,2 | 7,3 ±5,8 | <0,0001 b | |
| Tiempo de enfermedad | 73,8 ±61,9 | 51,5 ±48,0 | 0,0345c |
*OR (Odds Ratio); IC95%: Intervalo de confianza del 95%; **Prueba Chi cuadrado. * Media ± Desvío estándar; b Prueba Mac Winney; c Prueba t student
DISCUSIÓN
Este estudio describe los factores de riesgo de internación y características clínicas de pacientes portadores de lupus eritematoso sistémico (LES) internados en el Departamento de Medicina interna del Hospital Nacional de enero del 2016 a diciembre 2019. Como era de esperarse se encontró mayor frecuencia de mujeres2,5,24,25.26, la cual ha sido atribuida a las hormonas femeninas en particular a los estrógenos. El 60% de los pacientes internados tenían un nivel de educación bajo, el estudio LUMINA realizado en varios centros hospitalarios de EEUU y el estudio del grupo Latinoamericano GLADEL han relacionado el nivel de educación con peor evolución de la enfermedad9,20,27.
La frecuencia de otras comorbilidades fue similar al encontrado por Jordán et al30. Montiel D et al informaron que el 28% de los pacientes fallecidos tenía alguna comorbilidad, siendo la hipertensión arterial y la obesidad como las más frecuentes31.
De las 170 internaciones registradas en los 3 años, el 74,7% fueron por actividad del LES, correspondiendo a la afectación renal, hematológica, articular, cutánea cardiopulmonar y neurológica. Este hallazgo fue encontrado en varios estudios como el del Hospital Clínicas José de San Martin de Buenos Aires por Perrota et al quienes reportaron que la principal causa de ingreso hospitalario fue la actividad de la enfermedad identificando la actividad renal, la serositis, y el compromiso pulmonar como expresión frecuente de la enfermedad29. Las infecciones constituyeron la segunda causa de internación siendo las más frecuentes las respiratorias. La infección como segunda causa de internación se observó en estudios como el Vallejos et al en Perú, también más frecuentes las infecciones respiratorias2. El estudio realizado Melgarejo et al encontraron como motivo de ingreso hospitalario a las patologías infecciosas en un 67,5% siendo la neumonía la infección más frecuente30. El embarazo constituyó la tercera causa de internación y menor frecuencia las patologías quirúrgicas, hallazgos similares a varias investigaciones realizadas en países desarrollados2,5,6,29,32.
El porcentaje de ingreso a UCIA en este estudio fue comparable al 25% encontrado por Muñoz-Grajales et al32, y mayor al 14,6% del estudio de Perrota et al29. Es importante resaltar que todos los pacientes que ingresaron a UCIA fallecieron en este estudio. El estudio Gladel encontró que el 44% de los pacientes que fallecieron fue por actividad e infección, aquellos que tenían actividad de la enfermedad fallecieron en un 35%, por infección sola. Gladel informa el 15%, cifra inferior al encontrado en esta investigación, Gladel no contempla o no registra las causas cardiovasculares20. En la investigación de Jordán González et al, las infecciones fueron la causa frecuente de deceso, con mayor probabilidad en aquellos pacientes que padecían de diabetes30. En el hospital Cayetano Heredia se registraron datos similares donde predominaron las infecciones como causa de muerte, seguido del accidente cerebro vascular2. Montiel et al encontraron una mortalidad del 10,8% siendo la causa más frecuente la infección31.
De las 170 internaciones registradas, en el 17,8% hubo concomitancia entre la actividad del LES y las infecciones, cifra mayor al 6% encontrada por Grajales Muñoz et al24. Pero menor al reportado por el grupo Gladel, reportó que el 44% de pacientes que fallecieron tenían actividad e infección al mismo tiempo20.
El 82% de los pacientes recibían hidroxicloroquina, el 62% recibían prednisona, el 20% no ingerían medicación, el 17% recibía micofenolato, el 9% recibía azatioprina, 8%, recibía infusión de ciclofosfamida y el 3% de los pacientes ingerían metrotexate. Estos hallazgos son diferentes a otras investigaciones como el Liang H. et al. quienes encontraron que el 99,2% de los casos recibían prednisona y el 93% ingerían hidroxicloroquina32. Montiel et al encontraron que el 100% de los pacientes fatales se encontraban ingiriendo prednisona, cifra muy superior al presente estudio, con respecto a la hidroxicloroquina la cifra inferior fue inferior. El 16% de los pacientes habían abandonado la medicación, cifra similar al 20% de esta investigación31. El estudio Gladel no contempló el abandono del tratamiento20 que en esta investigación resulta un hecho importante.
Más de la mitad de los pacientes tuvieron actividad de la enfermedad moderada y severa. El estudio Gladel demostró que los mestizos y los latinos africanos tenían una mayor actividad de la enfermedad que los de raza blanca20. Según el estudio de Kaien Gu et al, aquellos pacientes con score de severidad mayor tenían más ingresos y reingresos hospitalarios siendo las readmisiones hospitalarias en un lapso corto de tiempo27.
De los 130 pacientes hospitalizados durante los 3 años de estudio el 62% de los pacientes tuvo una internación, el resto entre 2 a 7 internaciones. Este hallazgo varía según los diferentes estudios, Liang et al reportaron que el 46% de los pacientes fue ingresado en más de una oportunidad en el tiempo de seguimiento32. Jazdany et al, quienes analizaron los reingresos hospitalarios dentro de los 30 días del egreso hospitalario en 810 hospitales de 5 estados de EEUU, encontraron que 1 de 6 pacientes hospitalizados con LES eran reingresados dentro de los 30 días del egreso, especialmente pacientes jóvenes, con afectación renal, neurológica, y hematológica, que son atendidos en hospitales públicos, con dificultad para acceder al centro hospitalario y hacen énfasis que el nivel de complejidad del centro son los factores predictores de reingreso dentro de los 30 días del alta. Perrota et al encontraron cifra cercana a la encontrada a este reporte29.
La severidad de la actividad lúpica se relacionó con el óbito, pero no el tiempo transcurrido de enfermedad. Montiel et al reportaron que el 16% de los pacientes fallecidos habían abandonado el tratamiento, similar al estudio de Rojas Serrano et al, quienes concluyeron que la baja adherencia al tratamiento al igual que un nivel de educación bajo se identificaron como factores de riesgo de internación31,33. Con respecto al óbito y a la actividad del LES, el estudio Gladel reportó hallazgos similares, a mayor actividad mayor mortalidad, al igual que Rojas Serrano et al20,33.
El abandono del tratamiento fue encontrada como causa de mortalidad en el trabajo de Montiel D et al, que registra el 16% de mortalidad en pacientes con LES que fallecieron31.
La media del score de severidad del LES fue menor al estudio de Liang et al quienes encontraron un promedio del score SLEDAI de 14 que implica una mayor actividad de los pacientes internados32. El estudio Gladel encuentra una media de 13,5 en la población mestiza, en los africanos latinoamericanos una media mayor 15,6 todas cifras mayores a esta investigación20.
La dependencia económica, la escolaridad, el ingreso a UCIA se relacionó con el deceso del paciente. Estos hallazgos están de acuerdo con varios estudios donde el nivel de educación, el socioeconómico, y una cobertura en salud baja además del ingreso a UCIA han sido marcadores de mal pronósticos en poblaciones de pacientes con características similares a este estudio9,20,29.
El estudio tiene algunas limitaciones, fue realizado en un solo centro hospitalario del país, aunque el Hospital Nacional constituye una institución de cuarto nivel de atención y el de mayor complejidad dentro de la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social la muestra podría ser insuficiente para traspolar a otras muestras de pacientes atendidas en centros de menor complejidad. La recolección de datos se realizó por revisión de historias clinicas de pacientes, con posibles errores en los datos. Algunas historias clinicas no fueron encontradas ya que la institución mantiene el formato en físico de archivo.
Una fortaleza del estudio es que constituye la primera investigación que muestra que no solo la condición clinica desencadena la internación del paciente si no tambien factores socioeconómicos, educación y nivel de adherencia al tratamiento dando un enfoque holistico del estado actual de la atención integral de estos pacientes. Este estudio pretende ser el inicio de un grupo de trabajo multidiciplinario que abarque el área social, la salud mental, el área medica a lo largo y ancho del país para brindar un servicio de calidad con calidez. Evitar los largos deplazamientos para acceder a un servicio de salud es un punto importante que lleva a estos pacientes a abandonar el tratamiento que constituye un marcador de mal pronóstico de la enfermedad.
Es vital concienciar a los pacientes sobre la importancia de acudir en forma regular a las consultas, a identificar los signos de alarma de la enfermedad, facilitar el acceso a los sistemas de salud facilitando en cada lugar del país donde exista un individuo con LES un profesional de salud que brinde una atención adecuada, y que los pacientes puedan contar con los medicamentos básicos para el tratamiento de la enfermedad, con el objetivo de controlar la actividad del LES, evitar el daño de órganos blancos que aumentan la morbilidad y la mortalidad de los mismos. Una comunicación fluida entre paciente y profesional médico con experiencia en el tratamiento de este grupo de pacientes facilitará su derivación a un centro de mayor complejidad que pueda dar respuesta acorde a la complejidad del caso.
Es bien conocido que muchos de estos individuos tienen dolor crónico relacionado en muchos casos a la salud mental o el deterioro de esta área relacionado a la misma enfermedad o a las limitaciones propias de padecer una patología grave como el LES, el contar con un equipo de profesionales dispuestos a dar respuesta a esta necesidad, así como conocedores de los diferentes aspectos de las mismas dará la probabilidad a estos pacientes de tener una mejor calidad de vida.
