INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias y cuya definición conlleva vertientes clínicas y funcionales. Los hallazgos clínicos como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, deben complementarse con pruebas funcionales que constaten una limitación variable del flujo de aire espiratorio¹.

Se estima que la enfermedad afecta a 262 millones de personas y que causa 455000 muertes por año en todo el mundo. La prevalencia global de síntomas de asma es de 9,1% para niños, 11% para adolescentes y de 6,6% en adultos. En la región de las Américas se reportan prevalencias “in crescendo” del 12,9% a 21,4% en adolescentes de la ciudad de San Francisco-Argentina y decrescendo de 25,6% a 15,8% en igual grupo etario de la ciudad de Uruguaiana-Brasil². Aunque estas oscilaciones tengan raíces en los instrumentos de medición empleados en las encuestas y la variable medida sean los síntomas y no la enfermedad en sí, la urbanización creciente de las ciudades conlleva a un aumento en la prevalencia debido a los cambios en el estilo de vida³.

Se entiende por comorbilidad a cualquier entidad clínica adicional, concurrente o sucesiva, distinta a la enfermedad índice y que puede o no afectar la naturaleza y la severidad de su expresión sintomática o funcional⁴. En términos de monitoreo del asma, las guías GINA recomiendan evaluar las comorbilidades antes de modificar el tratamiento cuando no se obtienen controles satisfactorios¹. Debido a que esta afección se da con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, durante mucho tiempo se han postergado y subestimado los estudios epidemiológicos sobre el impacto y el significado de la presencia de múltiples morbilidades acompañantes.

Una proporción importante de pacientes se queja de síntomas nocturnos que largamente fueron atribuidos al ritmo circadiano de los esteroides. Tal vez deban, sin embargo, considerarse en determinados grupos de pacientes otros factores contribuyentes como la obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS). La AOS tiene mayor frecuencia en pacientes obesos y se caracteriza por pasajes recurrentes de colapso parcial o total de la faringe que generan episodios de disminución (hipopnea) o ausencia (apnea) de flujo aéreo de más de 10 segundos de duración, asociadas a despertares o a disminución de la saturación de oxígeno⁵. La eventual relación bidireccional entre AOS y asma bronquial es materia de investigación epidemiológica actual⁶.

Con la finalidad de evaluar ciertas características clínicas y la frecuencia relativa de las comorbilidades comúnmente referidas en el paciente adulto con asma bronquial, haciendo un énfasis en el riesgo de apnea obstructiva del sueño, se llevó a cabo este trabajo en el seno de un hospital de referencia en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de la República del Paraguay

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante los meses de junio a agosto del año 2018, en el Hospital General de Luque (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Paraguay) se realizó un estudio observacional de casos y controles acorde las guías del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)⁷.

En base con el diseño y asumiendo la frecuencia de exposición entre los casos de 40% y en los controles de 20%^8,9, fijando un odds ratio de 2 con nivel de seguridad de 0,95 y un poder de test de 80% se estimó que el tamaño mínimo de la muestra debía ser de 132 tanto en los casos como en los controles.

El grupo de los casos consistió en una muestra por conveniencia de pacientes con asma bronquial reclutada consecutivamente de consultorios especializados en neumología. El grupo de los controles consistió en una muestra pareada por distribución de género y edad. Para las definiciones operacionales se consideraron como casos de asma bronquial a aquellos pacientes cuyo diagnóstico ha sido hecho por especialistas en neumología, y como controles a aquellos individuos que no referían ninguna sintomatología respiratoria habitual. Este grupo consistió en acompañantes de pacientes en el hospital.

Se consideraron las siguientes definiciones: asma severa, considerada a aquella que requiere tratamiento con altas dosis de corticoides inhalatorios más broncodilatador beta-agonista de larga duración o antileucotrieno o teofilina en el año previo o que usó corticoides sistémicos en más de la mitad del año precedente o un segundo controlador para prevenir las crisis o a aquellas que permanecen no controladas pese a tratamiento; asma mal controlada, a aquellos con historia de dos o más usos de corticoides sistémicos por crisis en el año precedente u hospitalización en sala o en Unidad de Cuidados intensivos o antecedente de asistencia respiratoria mecánica en año precedente, o limitación crónica al flujo aéreo, esto es: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)< 80% del previsto y tasa <límite inferior de la normalidad (LIN)¹⁰.

Los criterios de exclusión fueron: crisis de asma en curso, enfermedad médica inestable o psiquiátrica que haya impedido la participación en el protocolo, evidencia de enfermedad pulmonar activa coexistente (como EPOC o bronquiectasias), presencia conocida y tratamiento vigente de AOS y referencia de embarazo actual.

Se elaboró una hoja de recolección de datos en la que se consignaron datos demográficos (sexo, edad en años), datos antropométricos (peso en kg, talla en cm mediante báscula con estadiómetro marca SECA©, circunferencia de cuello en cm y cintura en cm) estado nutricional (considerando obesidad si IMC ≥30 kg/m2). En la hoja de recopilación se consignaron la presencia o ausencia de las siguientes enfermedades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica), tabaquismo, consumo de alcohol y rinitis alérgica.

Para el cribado de riesgo de AOS se utilizó el cuestionario STOP-BANG cuyos componentes son: presencia de ronquido intenso, referencia de cansancio, fatiga o somnolencia durante el día, apnea presenciada durante el sueño, hipertensión arterial , índice de masa corporal > 35, edad > 50 años, circunferencia de cuello > 40 cm, sexo masculino. Este instrumento clasifica las variables en riesgo alto, intermedio o bajo¹¹.

Otros datos recopilados fueron la escala de Mallampati y los valores de espirometría de todos los pacientes asmáticos.

RESULTADOS

Durante un periodo de tres meses (antes de la pandemia COVID-19), fueron entrevistados 264 individuos agrupados como casos y controles según sea consignado el diagnóstico de asma y cuyas características demográficas se presentan en la Tabla 1.

La selección consecutiva de la muestra fue pareada por edad y género, encontrándose diferencias significativas entre el índice de masa corporal (IMC) promedio del grupo de asmáticos, que fue de 30,63±7,54 k/m² vs 27,45±5,08 k/m² en el grupo control (p<0.01). La proporción de adultos mayores incluida en ambos grupos no fue significativamente diferente: 25,75% vs 19,7% (p 0,24). Al examen físico de las fauces, no se constataron diferencias entre las frecuencias halladas de los grados I, II ni III en la escala de Mallampati (71 vs 75, 38 s 48, 13 vs 8 en el grupo de asmáticos y no asmáticos, respectivamente). Sólo en el grupo IV se constataron diferencias (10 vs 1, p 0,005).

En el grupo de asmáticos se incluyeron 57% de formas controladas con terapéutica de mantenimiento; 38,63% de formas no controladas y 9% de formas severas. En términos de espirometría, los valores promedios consignados fueron como sigue, capacidad vital forzada (CVF): 82±16% previsto, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) 87±19% previsto, y relación entre VEF₁ y CVF (tasa) 75 ±10,7. El 21,69% del total mostró valores de tasa, inferior al LIN lo que apunta al diagnóstico de limitación crónica al flujo aéreo. En este grupo, 5 adultos mayores, mostraron cifras cercanas a 70.

Cuando se compararon las frecuencias de las comorbilidades se observó que la proporción de hipertensión arterial, obesidad, rinitis alérgica y los trastornos de la memoria fueron diferentes entre los grupos, así como se observa en la Tabla 2.

El cuestionario STOP-BANG las poblaciones fueron divididas en tres grupos de riesgo (alto, intermedio o bajo). No se consignó significancia estadística entre los grupos de alto riesgo en las poblaciones comparadas (casos 39,4% vs controles 47%), así como tampoco entre las frecuencias de personas con riesgo intermedio (17,4% vs 10,6%) y bajo (43,2% vs 42,4%), como se observa en la Figura 1.

Figura 1.  Riesgo estimado para apnea de sueño mediante cuestionario STOP-BANG en grupos de individuos con (n=132) y sin asma bronquial (n=132). 

Los asmáticos con obesidad (OR 1,9; IC95% 1,1-2,6) y de edad avanzada (OR 1,3; IC95% 0,5-2,2) presentaron mayor riesgo de AOS que el grupo control (p < 0,001). No se constataron diferencias significativas en la tasa de riesgos al comparar los diferentes perfiles clínicos del grupo de pacientes con asma.

DISCUSIÓN

Pese a ser una enfermedad prevalente, los reportes sobre asma bronquial no son abundantes en la literatura nacional. La frecuencia y la severidad varían en ambos sexos y a lo largo de las edades, de modo que durante la infancia y la adolescencia los varones tienen una prevalencia aumentada, mientras que las mujeres son más afectadas durante la época de adultos. Esta oscilación epidemiológica longitudinal sugiere que las hormonas sexuales y una compleja interacción entre factores socioeconómicos, nutricionales, de calidad de aire, de comorbilidades y de recursos de salud tienen un rol al lado de las variaciones genéticas y modificaciones epigenéticas entre individuos con asma¹². A lo largo del tiempo, las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar asma, lo que vemos representado transversalmente en nuestro estudio.

Uno de cada cuatro asmáticos estudiados en este reporte pertenecía al grupo de los adultos mayores. La enfermedad puede persistir desde la infancia o puede haberse iniciado durante la adultez o incluso durante edades avanzadas. En esta etapa, existen altas tasas de morbilidad y de mortalidad, eventualmente debido a los cambios estructurales y a la inmunosenescencia¹³. Este fenómeno debe tenerse en cuenta en la lectura de los resultados de la espirometría, ya que debido a la perdida de elasticidad del parénquima pulmonar, cierto grupo de adultos mayores pueden tener normalmente la relación VEF1/CVF cercana o hasta incluso menor que 70, lo cual estrictamente hablando no debería interpretarse como limitación crónica al flujo aéreo¹⁴. Este sesgo se evita utilizando el límite inferior de la normalidad (LIN) de los valores previstos sonsacados de la ecuación de referencia apropiada para la población en estudio. Todos los pacientes con asma bronquial aquí estudiados realizaron espirometría y en el 21,69% se consignó disturbio ventilatorio obstructivo. Para el apropiado diagnóstico del asma se exige que exista una medida objetiva de la obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría. Las guías más recientes para diagnóstico de asma en adultos de la European Respiratory Society sugiere que una tasa (VEF₁/CVF) <75 sea también utilizado como método auxiliar. En la población aquí descrita se consignaron valores de tasa (promedio± DS) de 75 ±10,7. Esta prueba precede siempre a otras como la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO), la variabilidad en el flujo pico y el test de provocación bronquial¹⁵.

La mayoría de las personas con asma viven en países en desarrollo. En un estudio realizado en Argentina, Brasil, México, Venezuela y Puerto Rico se entrevistaron a 2167 pacientes asmáticos, clasificándolos en tres grupos de edad para evaluar la tasa de asmáticos bajo control. En el grupo de adultos, se grafica que Argentina reporta una frecuencia de asma no controlada entre 40% y 45% mientras que en los demás países estas cifras orillan entre 35% y 40%, sin diferencia significativa¹⁶. En Canadá, Alemania, Italia, España y Reino Unido se encuentran frecuencias relativas de entre 20-25%¹⁷. En nuestra muestra, se ha constatado que el 38,63% de los pacientes asmáticos pertenecen al grupo de no controlados. Necesitamos estudios locales que evalúen la tasa de adherencia a los medicamentos de prevención y el impacto en la calidad de vida de estos pacientes. Es justo consignar que solo hace un par de años se dispone de un programa de control de enfermedades respiratorias crónicas que funciona en red en muchos hospitales públicos en el Paraguay, mediante el cual se facilita la provisión de medicamentos controladores para el asma.

Utilizando la prueba de control del asma o ACT por sus siglas en inglés, Neffen y cols. entrevistaron a 594 individuos con asma bronquial en clínicas especializadas de Argentina (154), Chile (154), México (163) y Colombia (123) y encontraron que el 31% cumplía con los criterios ATS/ERS de asma severa^10,18. Empleando estos mismos criterios en nuestra muestra hemos encontrado una frecuencia de 9%. En general, se piensa que esta forma de la enfermedad afecta a 5%-10% del total de pacientes con asma bronquial, aunque se citan rangos más amplios como 1,8-38%¹⁹. Aunque constituya una pequeña fracción, este subtipo demanda mayor uso de recursos de salud debido a la severidad de las exacerbaciones y a la mayor prevalencia de morbilidades relacionadas. El uso de cuestionarios estructurados que puedan identificar estas comorbilidades podría reducir el impacto de la carga del asma severa^{(20, 21)}.

En lo que respecta a las comorbilidades, el análisis comparativo con el grupo control consigna que existió diferencias significativas en las frecuencias de hipertensión arterial (43,9% en el grupo de pacientes asmáticos), obesidad (48,5%) y rinitis alérgica (90,9%). Las frecuencias de consumo de alcohol (43,2%), tabaquismo (16,7%), cardiopatía (11,4%) y diabetes mellitus (9,6%), no difirieron estadísticamente. Como se excluyeron pacientes con otras enfermedades pulmonares concomitantes, es imposible conocer las características de los pacientes con superposición asma-EPOC. La prevalencia de comorbilidades puede variar entre las series, pero prevalecen en mujeres de edad avanzada, en ex fumadores y en pacientes con formas severas de asma²². La interacción entre el asma y ciertas comorbilidades es bidireccional ya que, el fenotipo de asma de inicio en el adulto se asocia a obesidad, exposición ocupacional, rinitis, infecciones respiratorias, infecciones, tabaquismo y eventos cotidianos estresantes. Los mecanismos de disparo pueden incluir componentes inflamatorios y metabólicos que son comunes con otras enfermedades como diabetes, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares y trastornos conductuales²³. Las guías sobre asma de difícil control, mencionan en diferentes algoritmos que es prioritario el manejo de las comorbilidades.

Los asmáticos tienen mayor probabilidad de padecer de hipertensión arterial y a su vez, padecer hipertensión se asocia a mayor severidad del asma bronquial^24,25. Algunos estudios confirman los lazos entre estas entidades^26,27. Se han encontrado 330 genes asociados y al parecer se aglutinan en varios módulos funcionales e interconectados que podrían potenciar una nociva interacción medicamentosa bidireccional²⁸. Se sabe que la disminución de la función pulmonar se correlaciona a mayor mortalidad cardiovascular y que ciertos factores predisponentes como el perfil genético, el estrés y la edad, a más de hábitos de vida y mecanismos inflamatorios contribuyen al fenotipo asmático con hipertensión arterial. La activación del músculo liso, la disfunción vascular y la inflamación sistémica podrían ser una característica unificadora en estas dos entidades²⁹.

La obesidad es una comorbilidad frecuente tanto en niños o adultos con asma, presentándose en 21-48% de formas severas³⁰. Existe también una relación longitudinal, aumentando la prevalencia con la edad de los pacientes con asma³¹. El desarrollo o el empeoramiento del asma en los obesos puede deberse a factores genéticos y de desarrollo, a procesos inflamatorios y a cuestiones mecánicas junto a entidades prevalentes en la obesidad como AOS y la enfermedad por reflujo gastroesofágico³². Se han comprobado que cambios en los procesos inmunológicos y en la composición de la microbiota están acentuados en el paciente asmático y obeso, lo que se traduce en respuestas inflamatorias y transcriptómicas peculiares³³. De modo importante, hay que considerar que en ciertas poblaciones, la obesidad tiene un efecto marcado sobre la mecánica pulmonar en asmáticos³⁴. La interacción es sólida, pues al tratar la obesidad una revisión sistemática encontró impacto positivo sobre los desenlaces del asma bronquial³⁵.

La rinitis alérgica en el niño es un poderoso factor de predicción para el desarrollo de asma bronquial y los reportes de su prevalencia tienen un rango entre 6%-95%³⁶. En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia de 90,9% en los asmáticos vs 14,4% en el grupo control. Una encuesta entre médicos brasileros, uruguayos y paraguayos demostró heterogéneo conocimiento sobre el impacto de la rinitis alérgica en el asma bronquial³⁷. En adultos, el tratamiento de la rinitis se asocia a riesgos reducidos de internación por crisis de asma³⁸.

Resultó llamativa la diferencia en la frecuencia de trastornos de la memoria entre los individuos con asma. El deterioro cognitivo leve puede verse en 0,1% a 42% de la población adulta, dependiendo de la definición utilizada y se proponen varios instrumentos para tamizaje en atención primaria³⁹. Aunque en nuestro estudio utilizamos una pregunta directa con respuesta binaria posible y con ello podría sobrestimar las variables, un metaná lisis reciente confirma que existen disturbios cognitivos de pequeño o mediano contexto entre los asmáticos al compararlos con controles. Este efecto es muy notorio en el grupo de los asmáticos severos⁴⁰.

Aunque no hemos encontrado aumento del riesgo para AOS en el grupo total de los asmáticos en relación con los controles, un análisis de subgrupos demostró que los asmáticos con obesidad y aquellos de edad avanzada presentaron mayor riesgo. El uso de cuestionarios para evaluar riesgos en atención primaria es muy útil. Un estudio encontró que el cuestionario STOP-BANG tiene mayor sensibilidad pero menor especificidad que el cuestionario de Berlín⁴¹. Teodorescu y cols. encontraron que los individuos con asma bronquial tienen mayor riesgo de desarrollar AOS en un periodo de 4 años que aquellos que no padecen de enfermedad bronquial y esto fue independiente del IMC basal o de los cambios de IMC durante el periodo de observación. Los autores mencionan que las causas probables son cuatro: el aumento de la presión intraluminal negativa podría promover el colapso de las vías aéreas superiores, alteración en la rigidez de la musculatura faríngea, fragmentación del sueño debido al asma e inflamación sistémica que debilite musculatura respiratoria y faríngea facilitando su colapso⁴². En adultos la prevalencia de AOS oscila entre 40% y 60%, y las variaciones anatómicas, el sexo masculino y la prevalencia de obesidad podrían ser factores etiológicos. Aunque en este estudio no hemos encontrado un aumento de riesgo para AOS en formas severas de asma, hay que considerar que este grupo no fue numeroso en nuestro estudio. El tabaquismo, la diabetes, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol y la polimedicación podrían también contribuir a la AOS⁴³. El tratamiento con presión positiva continua en vías aéreas puede tener impacto favorable en los desenlaces del paciente con asma⁴⁴.

Las limitaciones de este reporte son varias. En hospitales públicos de nuestro país aún no se disponen de recuento de eosinófilos en esputo ni de fracción exhalada de óxido nítrico, los que sumados a otras variables ayudarían a evaluar los diferentes fenotipos de pacientes incluidos en este reporte. Existió, además, una diferencia entre el IMC entre los grupos estudiados, lo cual explicaría que algunas comorbilidades sean más notorias en el grupo de asmáticos. Las comorbilidades consignadas fueron basándose en el reporte de los pacientes y esto puede subestimar o sobrevalorar algunas enfermedades. Una revisión sistemática y metanálisis reciente ha demostrado una pobre o moderada confiabilidad de este método, exceptuando la referencia de algunas enfermedades endocrinológicas⁴⁵. Otro aspecto a tener en cuenta es que ciertas patologías que se saben tienen impacto en el asma bronquial como la disfunción de cuerdas vocales, la enfermedad por reflujo gastroesofático, la EPOC y ciertos trastornos psiquiátricos no fueron incluidas en la hoja de recolección de datos ^₍₄₆₎ .

En conclusión, describimos diversas características clínicas de una muestra de individuos asmáticos adultos y señalamos que pese a disponer de medicamentos preventivos, existe un alto porcentaje de formas no controladas. A más de ello, reportamos que ciertas enfermedades fueron más prevalentes en esta población, dando un énfasis muy especial al cribado clínico de AOS, notando que los asmáticos con obesidad y aquellos que pertenecen al grupo de adultos mayores tienen mayor riesgo.