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INTRODUCCIÓN
La alta tasa de mortalidad producida por la infección por SARS-CoV-2, continúa siendo un problema de salud pública en todo el mundo. Hasta el 23/8/2022, el total de muertes por COVID-19 es de 6.446547 en todo el mundo (tasa de letalidad 1,1%)1. En el Paraguay hasta el 21/8/22 se registraron 715.162 casos de COVID-19 y 19.478 muertes, siendo la letalidad de 2,78%1.
Entre los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19 se encuentran la edad mayor a 60 años, el sexo masculino, la presencia de comorbilidades como el sobrepeso, la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión, las cardiopatías2-10.
El objetivo del estudio es comparar las características demográficas y los factores de riesgo de muerte en pacientes fallecidos por COVID-19 internados en el Hospital Nacional en los dos últimos años, 2021 y 2022.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo retrospectivo de corte transverso de pacientes, adultos y niños internados en el área respiratoria del Hospital Nacional, fallecidos por COVID-19 en el periodo enero 2021- julio 2022. La infección por SARS-CoV-2 fue confirmada por RT-PCR en hisopados nasofaríngeos. Se excluyeron los pacientes con cuadros respiratorios con otros diagnósticos.
Se utilizaron los informes de vigilancia epidemiológica de mortalidad por COVID-19 del Hospital Nacional. Las variables analizadas fueron las características sociodemográficas (edad, sexo, procedencia y personal de salud) y los predictores de mortalidad (comorbilidad, admisión en UCI y necesidad de ARM).
Análisis estadístico
Los datos fueron cargados en una planilla electrónica Excel y analizados con el programa EPI-INFO, 2007 (CDC, Atlanta). Se utilizó estadística descriptiva, calculando las frecuencias y porcentaje para las variables cualitativas. Para comparar las características de los pacientes entre los dos años, se utilizó la prueba del chi cuadrado, con corrección de Yates o prueba exacta de Fisher, según corresponda. En todos los casos se consideró un valor p <0,05 como significativo.
RESULTADOS
Se internaron en el Hospital Nacional, 5265 pacientes con COVID-19 desde enero de 2021 a julio de 2022; 4423 en el 2021 y 842 en 2022. En el año 2021, se internaron 3.148 en la sala de respiratorio del Hospital Nacional y 1275 en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Hasta julio de 2022, se internaron en sala 655 pacientes y 187 en la UCI. La letalidad fue de 28,7% (n=1512), significativamente mayor en el 2022, con 41,3% (348/842) que en el 2021, que registró 26,3% (1164/4423). Ver Tabla 1.
Tabla 1. Letalidad por covid-19.
| Hospitalizados | Total | 2021 | Hasta julio de 2022 | Valor p | OR (IC95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| UCI* | 1462 | 1275 (28,8%) | 187 (22,2%) | <0,001 | 1,42 (1,19-1,69) |
| En sala | 3803 | 3148 (71,2%) | 655 (77,8%) | ||
| Letalidad | 1512/5265 (28,7%) | 1164/4423 (26,3%) | 348/842 (41,3%) | <0,001 | 1,97 (1,69-2,29) |
*UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
Hubo mayor porcentaje de varones (53,6%) entre los fallecidos, significativamente mayor (p=0.045) en el 2022 (58,3%) que en el 2021 (52,2%). Fallecieron 24 profesionales de la salud en el 2021 (2,1%) y ninguno en el 2022. El 53% de los internados eran adultos mayores de 60 años, significativamente mayor (p<0,001) en el 2022 (69%) que en 2021 (48,3%), el 57,8% de los pacientes eran del departamento Central, 60% en el 2021 y 50,6% en el 2022, la diferencia fue significativa (p=0,003). Ver Tabla 2.
Tabla 2. Características sociodemográficas de pacientes con COVID-19 fallecidos en el Hospital Nacional periodo enero 2021- julio 2022.
| Características | Año 2021 (n=1164) | Año 2022 (n=348) | Total n= 1512 | Valor p |
| Sexo | 0,045 | |||
| Masculino | 608 (52.2%) | 203 (58.3%) | 811 (53.6%) | |
| Femenino | 556 (47.8%) | 145 (41.7%) | 701 (46.4%) | |
| Personal de salud (n=1475) | 0,006 | |||
| SI | 24 (2.1%) | 0 | 24 (1.6%) | |
| NO | 1103 (97.9%) | 348 (100.0%) | 1451 | |
| Rango de edad | <0,001 | |||
| < 1 | 4 (0.3%) | 8 (2.3%) | 12 (0.8%) | |
| 1 a 4 | 3 (0.3%) | 3 (0.9%) | 6 (0.4%) | |
| 5 a 14 | 3 (0.3%) | 1 (0.3%) | 4 (0.3%) | |
| 15 a 19 | 3 (0.3%) | 2 (0.6%) | 5 (0.3%) | |
| 20 a 39 | 157 (13.5%) | 17 (4.9%) | 174 (11.5%) | |
| 40 a 49 | 179 (15.4%) | 20 (5.7%) | 199 (13.2%) | |
| 50 a 59 | 253 (21.7%) | 57 (16.4%) | 310 (20.5%) | |
| ≥60 | 562 (48.3%) | 240 (69.0%) | 802 (53.0%) | |
| Departamento | 0,003 | |||
| Central | 698 (60.0%) | 176 (50.6%) | 874 (57.8%) | |
| Paraguarí | 67 (5.8%) | 24 (6.9%) | 91 (6.0%) | |
| Cordillera | 60 (5.2%) | 30 (8.6%) | 90 (6.0%) | |
| Caaguazú | 71 (6.1%) | 19 (5.5%) | 90 (6.0%) | |
| Asunción | 51 (4.4%) | 17 (4.9%) | 68 (4.5%) | |
| San Pedro | 35 (3.0%) | 14 (4.0%) | 49 (3.2%) | |
| Guaira | 47 (4.0%) | 11 (3.2%) | 58 (3.8%) | |
| Alto Paraná | 10 (0.9%) | 9 (2.6%) | 19 (1.3%) | |
| Amambay | 12 (1.0%) | 4 (1.1%) | 16 (1.1%) | |
| Caazapá | 32 (2.7%) | 8 (2.3%) | 40 (2.6%) | |
| Itapúa | 24 (2.1%) | 5 (1.4%) | 29 (1.9%) | |
| Concepción | 13 (1.1%) | 9 (2.6%) | 22 (1.5%) | |
| Presidente Hayes | 10 (0.9%) | 9 (2.6%) | 19 (1.3%) | |
| Canindeyú | 10 (0.9%) | 5 (1.4%) | 15 (1.0%) | |
| Misiones | 8 (0.7%) | 6 (1.7%) | 14 (0.9%) | |
| Ñeembucú | 7 (0.6%) | 0 | 7 (0.5%) | |
| Boquerón | 5 (0.4%) | 0 | 5 (0.3%) | |
| Alto Paraguay | 2 (0.2%) | 2 (0.6%) | 4 (0.3%) |
El 79,2% de los pacientes tenía algún factor de riesgo, siendo mayor en el 2022 (84,3%) que en el 2021 (77,7%), sobre todo en HTA (54,3% vs 42,2%), cardiopatía (15,8% vs 9,7%), ERC (enfermedad renal crónica) (14,4% vs 5,4%), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (11,5% vs 5,4%), inmunodeficiencia (6,3% vs 2,5%) y enfermedad neurológica (3,4% vs 1,5%). La necesidad de ARM (asistencia respiratoria mecánica) fue significativamente (p <0,001) mayor en el 2022 (50,3%) que en el 2021 (31,1%). Ver Tabla 3
Tabla 3. Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19.
| Factor de riesgo | Año 2021 n=1164 | Año 2022 n=348 | Total n= 1512 | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Algún factor de riesgo (n=1487) | 0,026 | |||
| Si | 890 (77.7%) | 285 (84.3%) | 1175 (79.2%) | |
| No | 255 (22.3%) | 57 (16.7%) | 312 (21.0%) | |
| Comorbilidad | ||||
| HTA | 491 (42,2%) | 189 (54,3%) | 680 (45%) | <0,001 |
| Obesidad | 363 (31,2%) | 70 (20%) | 433 (28,6%) | <0,001 |
| DM | 264 (22,7%) | 88 (25,3%) | 352 (23,2%) | 0,313 |
| Cardiopatía | 113 (9,7%) | 55 (15,8%) | 168 (11,1%) | 0,001 |
| ERC* | 63 (5,4%) | 50 (14,4%) | 113 (7,5%) | <0,001 |
| EPOC** | 63 (5,4%) | 40 (11,5%) | 103 (6,8%) | <0,001 |
| Asma | 47 (4%) | 18 (5,2%) | 65 (4,3%) | 0,360 |
| Inmunodeficiencia | 29 (2,5%) | 22 (6,3%) | 51 (3,4%) | 0,001 |
| Enfermedad neurológica | 17 (1,5%) | 12 (3,4%) | 29 (1,9) | 0,018 |
| Gestante | 10 (0,1%) | 1 (0,3%) | 11 (0,7%) | 0,271 |
| UCI*** (n=1482) | 0,235 | |||
| Si | 779 (66,9%) | 224 (70,4%) | 1003 (67,7%) | |
| No | 385 (33,1%) | 94 (29,6%) | 479 (32,3%) | |
| ARM**** | <0,001 | |||
| Si | 362 (31.1%) | 175 (50.3%) | 537 (35.5%) | |
| No | 407 (35.0%) | 120 (34.5%) | 527 (34.9%) |
*ERC enfermedad renal crónica
**EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
***UCI unidad de cuidados intensivos
****ARM asistencia respiratoria mecánica
DISCUSIÓN
En el presente estudio se presentan las características clínico-epidemiológicas de pacientes fallecidos por COVID-19 en un hospital de referencia en Paraguay entre enero de 2021 a julio de 2022. Se observó una letalidad muy alta, mayor en el 2022 (41%) que en el 2021 (26%), debido probablemente al hecho de que los pacientes internados presentaban mayor gravedad en el momento de la internación. En el 2021 se internaban a todos los pacientes sin un filtro definido, sin embargo, en el 2022 el manejo de los pacientes menos graves era en forma ambulatoria.
La mortalidad mayor en el año 2022 pudiera estar también relacionada con la variante omicron. La variante omicron se identificó a mediados de noviembre de 2021 y rápidamente se convirtió en la variante dominante en gran parte de Europa y América del Norte a fines de diciembre de 202110, esta variante comenzó a circular en nuestro país en diciembre 2021. La variante omicron se ha asociado con una enfermedad grave y muerte considerables, ya que el 15 % de los pacientes ingresados en el hospital con la variante omicron (vacunados y no vacunados) progresaron a ventilación mecánica invasiva y el 7 % murió en el hospital, de acuerdo al estudio realizado por Lauring AS et al.11).
Los factores de riesgo de gravedad y muerte han sido ampliamente estudiados y se ratifican en este estudio. Entre los casos fatales, hubo mayoría de varones, edad mayor de 60 años y con comorbilidades. Las siguientes comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías, enfermedad renal crónica han sido asociados con la mortalidad por diversos investigadores (2-5. A nivel nacional las comorbilidades principales presentadas por los pacientes fallecidos por COVID-19 fueron la cardiopatía, diabetes, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, enfermedad neurológica, obesidad e inmunosupresión1.
En el Paraguay, desde los inicios de la pandemia hasta el 30/07/2022 se reportaron
710.890 casos confirmados de COVID-19, fallecidos 19.289 pacientes (tasa de letalidad TL=2,71%). De ellos se reportaron 34.054 (4,8%), profesionales de la salud con COVID-19, fallecieron 218 (0,6%) (1. En nuestro estudio, en el año 2021 fallecieron 24 profesionales de la salud (2,1%), ninguno en el año 2022, estos hallazgos probablemente estén relacionados con la vacunación contra el COVID-19 que fue obligatoria en este grupo. A nivel país la vacunación contra el virus SARS-COV-2 con el esquema completo es del 71,4% (83609) en los profesionales de la salud1.
En el Paraguay, desde los inicios de la pandemia (marzo 2020) hasta el 22/08/2022, se reportaron 3.266 embarazadas con COVID-19 y 96 muertes maternas (2,9 %). De acuerdo a datos del Ministerio de salud, la mortalidad por COVID-19 en las embarazadas fue la principal causa de muerte materna a principios de la pandemia, posteriormente luego de la inmunización contra el virus SARS-COV-2 que se inició en junio 2021, la mortalidad por COVID-19 disminuyó en un 30%12. En nuestro estudio, en el año 2021, fallecieron 10 embarazadas (0,1%) y en el año 2022 una embarazada (0,3%). Estos hallazgos pudieran estar relacionados con la vacunación en este grupo pero no se pudo contar con la información sobre el estado de vacunación de las embarazadas fallecidas en nuestro estudio (1).
La embarazada con COVID-19, tiene mayor riesgo de resultados adversos y de mortalidad, comparado con las mujeres no embarazadas. Gurzenda S et al, reportaron en Brasil una frecuencia aumentada de muerte materna atribuida al COVID-19, sobre todo durante el puerperio, y fue dos veces más frecuente en las mujeres de raza negra que en las de raza blanca, la tasa de mortalidad hospitalaria fue de 8,3% (6,7% en mujeres blancas y 11,1% en mujeres negras13. En el estudio realizado por López et al en México14, el riesgo de mortalidad materna fue 3,24 veces mayor (p < 0,01) para las mujeres positivas en comparación con las negativas. El COVID-19 fue la principal causa de muerte materna desde julio de 2020 y explica más del 50% del total de muertes en 2021 en gestantes mexicanas13).
En un meta-análisis realizado por Kumar A et al5, la diabetes se asoció significativamente con la mortalidad por COVID-19 con un índice de probabilidad combinado de 1,90 (IC del 95 %: 1,37-2,64; p < 0,01). La diabetes también se asoció con COVID-19 grave con un cociente de probabilidades combinado de 2,75 (IC95 %: 2,09-3,62; p < 0,01). La explicación del porque la diabetes mellitus sería un factor de riesgo de gravedad y mortalidad, las razones serían que varios factores que frecuentemente están presentes en la diabetes mellitus contribuyan a este riesgo, como la edad avanzada, un estado pro inflamatorio e hipercoagulable, hiperglucemia y comorbilidades subyacentes (hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y obesidad). Los esteroides utilizados para el tratamiento del COVID-19 grave, pueden tener un impacto negativo específico en la diabetes misma, y dar lugar a un empeoramiento de la hiperglucemia a través de una mayor resistencia a la insulina y una función secretora reducida de las células β. El empeoramiento de la hiperglucemia puede, a su vez, afectar negativamente el curso de la COVID-195-7. En nuestro estudio los pacientes fallecidos tenían como comorbilidad la diabetes mellitus después de la hipertensión y la obesidad.
El ingreso a la unidad de cuidados intensivos y estar en asistencia respiratoria mecánica también fueron factores de riesgo asociados a la mortalidad en los pacientes con COVID-192-3. En nuestro estudio, 321 pacientes (31.1%) necesitaron internación en la UCI con asistencia respiratoria mecánica en el año 2021, y 175 pacientes (50,3%) en el año 2022, fue significativamente mayor (<0,001) en el año 2022. La explicación de estos hallazgos seria porque el COVID-19 se presentó sobre todo en pacientes no vacunados pero esta información no estaba disponible.
En el Paraguay, desde inicios de la pandemia hasta el 22/08/2022, fueron reportados 597 niños con COVID-19 (0-19 años), presentaron un síndrome Inflamatorio multisistémico pediátricos asociado a COVID-19 (SIMP) 196 niños (hasta SE 29/2022) y fallecieron 15 (TL= 6,3%). Los pacientes hospitalizados pediátricos representaron el 18% de los pacientes1. Los pacientes pediátricos representaron un pequeño porcentaje de los casos de COVID-19 fallecidos en nuestro estudio. De los 24 niños internados en el año 2021, fallecieron 7 menores de 15 años. Alrededor del 90% de los pacientes pediátricos son diagnosticados como enfermedad asintomática, leve o moderada. Sin embargo, hasta un 6,7% de los casos pueden ser graves. Las formas graves de la enfermedad generalmente se observan en pacientes menores de 1 año de edad y pacientes que tienen enfermedades subyacentes. Los patrones epidemiológicos y clínicos de COVID-19 y los enfoques de tratamiento en pacientes pediátricos aún no están claros15-16. Si bien los niños se infectan con la misma facilidad que los adultos y tienen en general una enfermedad más leve, pueden presentar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica similar a la enfermedad de Kawasaki que puede conducir a la muerte, sin embargo, la mayoría de los niños que presentan este síndrome tienen un buen pronóstico15-16.
La pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 causante del COVID-19, causó y sigue causando una mortalidad significativa y consecuencias económicas en todo el mundo. Las vacunas contra el SARS-CoV-2 desarrolladas para controlar la pandemia, han demostrado presentar el efecto protector contra la infección y la enfermedad grave y con ello disminuir la mortalidad por esta causa (17-18. En el Paraguay se han vacunado contra el COVID-19 3.505.098 personas (47,67%)19. Las vacunas están disponibles y son de distribución gratuita en el Paraguay (19.
Nuestro trabajo presenta limitaciones porque no se obtuvo el estado de vacunación contra el COVID-19 ni las dosis recibidas en los pacientes internados fallecidos. Sin embargo, es el primer trabajo que caracteriza una población importante de fallecidos en un hospital de referencia en Paraguay en el que se observó una letalidad global elevada con los predictores de mortalidad similares a lo reportado a nivel mundial.
