INTRODUCCION

Se considera miasis a la infestación del tejido vivo o necrótico, por larvas de moscas de distintos tipos¹, se la define como la parasitosis de los humanos² ya que es común verla en animales pero no así en seres humanos y específicamente en la cavidad oral es mucho menos frecuente³, en la mucosa oral se las larvas se alojan en el paladar y en la encía donde se produce lesiones ulcerosas conocidas como miasis gingival, pueden pasar desapercibidas o en algunos casos estar asociadas a inflación de la zona afectada⁴. Aunque es un fenómeno mundial, la mayoría de los casos registrados son en América y África en zonas tropicales y subtropicales¹.

Las larvas que causan miasis pueden ser parásitos obligados, las cuales se caracterizan por su desarrollo en tejidos sanos o pueden ser de tipo facultativo donde las larvas hacen vida parasitaria gracias a una herida como puerta de acceso a los tejidos, que podría ser el caso presentado⁵.

Las características comunes en pacientes que presentan este diagnóstico es principalmente en desnutridos, con mala higiene bucal, halitosis⁶ pacientes con neoplasias de la cavidad oral⁴,con lesiones como norma, sujetos con dificultades o neuromotoras que impiden el correcto sellado bucal, o incluso afecciones periodontales¹.

En los casos registrados como común denominador es que los pacientes sean dependientes o con necesidad de atencion especial, presentando alteración mental, motora, trastorno neurodegenerativos, adultos mayores, parálisis cerebral, siendo el déficit neurodegenerativo crónico la comorbilidad más común⁷.

Otros factores que predisponen a la enfermedad son alcoholismo, condición socioeconómica baja, la indigencia^8-9 mal cuidado de heridas o antecedentes de una exodoncia dentaria inadecuada como es este caso⁹.

Podríamos también mencionar como factor de riesgo a los individuos que presenten diabetes o alguna enfermedad vascular, ya que se consideran susceptible a presentar condiciones infecciosas, por un sustrato ideal para el crecimiento de larvas¹⁰.

Se presenta mediante este informe un caso de miasis oral por larvas de moscas en una paciente geriátrica, con un marcado estado general en detrimento.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino con 91 años de edad, concurre de urgencia al consultorio odontológico acompañado de un familiar responsable, refiriendo dolor y molestias en el maxilar superior, afirma que hace 10 días se le practicó una exodoncia en esa zona y que las molestias no remiten con la medicación que le fue indicada (Ibuprofeno 400mg), mencionan que son de escasos recursos y que viven en la zona rural de la Ciudad de Concepción, Paraguay.

Al examen clínico general no presentaba ninguna particularidad, SV estables: P/A 125/85mmHg, FR 12x´, FC 70x´, SpO2 99%. Con relación a antecedentes personales, la paciente está bajo tratamiento de HTA con Enalapril 10mg/día y AAS 125mg/día, y con antecedentes previos de IAM (8 años).

Al examen intraoral, higiene deficiente, enfermedad periodontal generalizada, policaries, múltiples restos radiculares, sarro e intensa halitosis. En región maxilar derecha presenta herida compatible con exodoncia previa, edentulismo parcial anterior y restos radiculares rodeados por una encía edematizada, totalizando tres focos cubiertos por múltiples larvas de color blanco grisáceo (Figura 1), de cuerpo segmentado y 10mm de longitud promedio con movilidad, ocultándose a la luz del foco del equipo odontológico. En la mandíbula, se observan múltiples RR, sin presencia de larvas. El familiar menciona que la paciente tiene el hábito de dormir con la boca abierta, lo cual podría ser un factor predisponente para la colonización larvaria en la herida producida por la exodoncia.

Figura 1.  Inspección intra oral, múltiples RR y tres focos infecciosos cubiertos por larvas. 

Como estudios complementarios fueron realizados análisis laboratoriales de hemoglobina: 13,5 g/dL, leucocitos: 12400/mm3 (88% segmentados, 12% linfocitos), glicemia: 110 mg/dL, nitrógeno ureico: 11 mg/dL, creatinina: 1,1 mg/dL, sodio 138 mEq/mL, potasio 3,25 mEq/mL, examen general de orina: 12 leucocitos/campo 40X, 1 eritrocito/ campo 40X, resto normal. Dentro del estudio de imágenes fue realizada una TAC simple de los maxilares (Figura 2), descartando afectación ósea, nasal y de senos paranasales, pudiendo observarse las tunelizaciones dentro del tejido blando de la zona afectada, constatando el diagnóstico es miasis oral.

Figura 2.  TAC simple de los maxilares  

El tratamiento inmediato fue realizado previo consentimiento informado de la paciente y su acompañante, y consistió en la aplicación del siguiente protocolo:

-Anestesia local con lidocaína al 3% con epinefrina

-Limpieza y lavado con solución Dakin modificada (Suero fisiológico 450ml-NaClO al 0,5% 15ml-Vinagre blanco 35ml)

-Remoción mecánica mediante pinzas, y gasa, totalizando 80 larvas y la exodoncia de RR de las piezas 2.4 y 2.5. (Figura 3)

-Controles y Protocolo Básico de Higiene Oral con clorhexidina 0,12% con ayuda de gasa y cepillo dental con cerdas suaves.

Figura 3.  Larvas eliminadas por remoción mecánica y RR Di 2.4 y 2.5 

Se indicó internación por tres días, para monitoreo durante el periodo de remoción, y medicación con:

Ketorolac 60mg 1 amp cada 6hs.

Amoxicilina 875mg+IBL125mg 1 amp cada 8hs por Volutrol.

Ivermectina 6mg 1 comp cada 24 hs (solo 2 dosis, luego se repite el mismo esquema a los 8 días para evitar incubaciones nuevas)

Alfa amilasa 3000UI 1 comp cada 8hs VO

Omeprazol 20mg c/ 24hs

Se realizan controles cada 4 hs, se indica alta a las 72hs con medicación AAA, indicaciones de higiene y orden de exodoncia de RR.

Se realiza control a los 8 días constatando buena cicatrización y ausencia de larvas, posteriormente se pierde contacto con la paciente. (Figura 4).

Figura 4.  Control a los 8 días posterior a la remoción. 

DISCUSIÓN

El caso que se describe es condicente con la literatura disponible consultada, con relación a los factores predisponentes de la enfermedad siendo registrada en una subtropical¹ siendo la paciente un adulto mayor con necesidad de cuidado especial⁷ con una condición socioeconómica baja^8-9 con una herida compatible con exodoncia que ha sido mal cuidada¹⁰ presentando también una escasa higiene oral⁶.

Las larvas son de tipo facultativa ya que utilizaron una herida provocada por un procedimiento de exodoncia como puerta de acceso a los tejidos sanos⁵.

La soluciónirrigante utilizada como Dakin modificada no fue utilizada en ningún caso anteriormente publicado, los autores optan por utilizar solamente solución salina o en combinación con peróxido de hidrogeno¹⁰, o solución salina con yodopovidona¹¹gluconato de clorhexidina al 0,12%^1-2 solución de hipoclorito de sodio 0,5%³.

El tratamiento que se instauró fue fundamentalmente la remoción manual de las larvas^1,3,7,11. Se utilizaron enjuagues y limpieza de gluconato de clorhexidina al 0,12 % con la finalidad de controlar la placa bacteriana^4-6,9,10, y se observó un efecto sobre las larvas muy similar a lo que sucede con otras sustancias reportadas en la literatura.

Como tratamiento farmacológico se utilizó AAA^5,7,9-11 para control del dolor, inflamación y prevenir una infección secundaria. Así como la utilización de Ivermectina como fármaco especifico^1,3,7,11.Se optó por hospitalizar a la paciente para un mejor monitoreo^2,4,5,10, y una recuperación más rápida.