INTRODUCCIÓN

Las infecciones del sistema nervioso suponen un problema importante de salud por su elevada incidencia y gravedad. Se engloban bajo este epígrafe cuadros clínicos muy variados que abarcan desde la afectación pura de las meninges o meningitis hasta la afectación del parénquima cerebral o encefalitis, con o sin afectación meníngea o meningoencefalitis¹.

La meningitis es una condición con alto riesgo de morbimortalidad y está considerada como una emergencia médica que requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediato², ya que supone un tipo de infección que con mayor frecuencia cumple criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico, lo que, unido a su importancia clínica, refleja su gravedad. Así mismo, las complicaciones y la mortalidad que origina, incluso en el propio servicio de urgencias o en las primeras 24 h de estancia hospitalaria, continúan siendo muy importantes proporcionalmente en relación con su escasa incidencia³.

La etiología viral es la más frecuente⁴ y a pesar de su baja incidencia, la meningitis bacteriana tiene una alta morbimortalidad¹ si bien, su epidemiología ha cambiado sustancialmente desde la introducción de las vacunas conjugadas⁵.

Las bacterias que causan meningitis con mayor frecuencia incluyen a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae⁵. Estas meningitis presentan muchas secuelas en los sobrevivientes⁶, incluso en los casos de tratamientos médicos aparentemente óptimos⁷. Los que sobreviven reportan secuelas entre el 23% y 29% con déficit cerebral y pérdida auditiva⁸. Si bien con el uso de dexametasona se reportó una disminución de la mortalidad del 30% al 20%⁹. La mortalidad por meningococo es alrededor del 10% con 15-19% de secuelas graves en los sobrevivientes⁹.

En el adulto, la meningitis tiene como agente etiológico más común al neumococo, y constituyen alrededor del 70% de los casos en países desarrollados y resultan fatales alrededor del 6%.

La mayoría de los estudios de vigilancia provienen de Europa y Norteamérica, siendo limitados en Latinoamérica y el Caribe, donde solamente Chile tiene datos de vigilancia para todas enfermedades invasivas por neumococo y Brasil cuenta información para meningitis por neumococo solamente¹⁰.Las particularidades de los gérmenes y su interacción con el hospedante cambian constantemente, en dependencia de las características y circunstancias biológicas de ambos y en un momento determinado¹¹.

El pronóstico mejoró con los progresos en las técnicas de diagnóstico y los avances terapéuticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, pero, aun así, la carga de la enfermedad sigue siendo alta a nivel mundial¹².

En Paraguay, exceptuando la epidemia del año 1973, la enfermedad meningocócica invasiva, es observado como un problema de salud infrecuente, la vigilancia es pasiva y cuenta con un subregistropreocupante¹³.

En la Cátedra de Pediatría de la Universidad Nacional de Asunción la incidencia global de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b fue del 52% en 1988. Con la incorporación de la vacuna desde el 2002 se alcanzó el 85% de cobertura y se observó una disminución de los casos de meningitis por este germen¹⁴. El objetivo de este trabajo es describir la mortalidad por meningitis bacteriana en Paraguay desde el 2015 al 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo y ecológico. El ámbito geográfico considerado fueron las 18 regiones sanitarias que componen el país y el marco temporal abarcó desde el año 2015 al 2019.

Las variables consideradas fueron: sexo, estado civil, nivel educativo, edad y las regiones que componen el país. En cuanto a la procedencia de los casos, fue considerado el lugar de residencia del fallecido. Se consideraron las muertes por meningitis bacteriana, la clasificada en el CIE - 10 (G00).

Como fuente de datos se utilizaron los datos de acceso abierto disponibles en la página WEB de la Dirección General de Información Estratégica en Salud (DIGIES) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) y del Boletín Epidemiológico de la Dirección Nacional de Vigilancia de la Salud (DGVS) de los años 2015 al 2019. Las proyecciones de las poblaciones se obtuvieron de la información disponible en la página del Instituto Nacional de Estadística (INE)¹⁵.

Para análisis estadístico de las variables fueron incluidas frecuencias, expresadas como porcentajes, para lo cual fue utilizado el programa Microsoft Excel y EPI INFO 7.0 (CDC, Atlanta).

En cuanto a los criterios éticos, al tratarse de una investigación con fuente de datos secundarios, la investigación se considera de bajo riesgo.

RESULTADOS

Durante los años 2015 al 2019, fallecieron 125 personas debido a meningitis de etiología infecciosa. El año con mayor número de óbitos fue el año 2018, con una tasa ajustada de 0,55 por 100.000 habitantes y el año con menor número fue el año 2017 con una tasa ajustada de 0,27 por 100.000 habitantes. También el año 2017 fue el año con menor letalidad (2,0 por 100.000 habitantes), siendo el año 2015 el año con mayor letalidad (tasa de 8,2 por 100.000 habitantes) (Tabla 1).

En cuanto a la distribución mensual de los casos, los meses con mayor número de casos fueron los meses de agosto (15,2%) y diciembre (11,2%). Figura 1

Figura 1.  Distribución mensual de casos de meningitis. Paraguay (2015 - 2019) 

En cuanto a la distribución de la edad por sexo de los fallecidos, la mayor cantidad de fallecidos se presentaron en los menores de 4 años, en este grupo hubo mayoría del sexo femenino. Sin embargo, en los adultos mayores, de 60 a 70 años, la mayor cantidad de óbitos por esta etiología fue del sexo masculino. Figura 2

Figura 2.  Distribución de los óbitos por meningitis por categoría de edad y sexo, Paraguay (2015 - 2019). 

En cuanto a las características demográficas de los fallecidos, el 58,40% (73) fueron varones, el promedio de edad fue de 37,76 años, con una desviación estándar de 25,7. Al analizar la distribución según las categorías de edades, el 21,60% (27) de los casos se produjeron en niños de 0 a 4 años, y el 12% (11) en personas de 60 a 64 años. El 67,20% (84) eran solteros y el 26,40% (33) no contaba con ningún tipo de educación. El 80,80% (101) residían en el área urbana (Tabla 2).

En cuanto a la distribución de los casos por departamento, las mayores tasas se registraron en los departamentos de Paraguarí (6,8 por 100.000 habitantes) y Caazapá (3,3 por 100.000 habitantes), no se registraron casos en Alto Paraguay (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Desde el año 2015 al 2019, fallecieron en Paraguay, 125 personas debido a meningitis de etiología infecciosa. Se puede observar, que la cantidad de casos presenta un movimiento fluctuante a lo largo de los años. En Paraguay, el grupo de la Vigilancia de las meningitis y neumonías (VIMENE), reportó 126 casos de enfermedad meningocócica entre 1996 y 2015, siendo 81,7% de los casos diagnosticados como meningitis bacteriana aguda por meningococo⁹. Por lo tanto, comparando los periodos 1996 - 2015 y 2015 - 2019, no se observan diferencias en el número de muertes, a pesar de la introducción de las vacunas para Haemophilus influenzae b en 2003 y para neumococo en 2012 en Paraguay¹⁶.

A pesar de que se desconocen los agentes patógenos de esta etiología en este trabajo y siendo el agente patógeno más prevalente la N. meningitis, las tasas de letalidad observadas son mucho menores, a las mencionadas con relación a la Enfermedad Meningocócica Invasiva (EMI), que cuenta con una letalidad entre 10% y 15%, alcanzando el 40 % en los casos de meningococcemia.

Al analizar la distribución de los casos por la edad de los afectados, se observan dos grupos principales de afectados. Por un lado, los menores de 4 años, quienes presentaron el 21,60 % de la mortalidad, siendo las más afectadas, las mujeres. Estas cifras coinciden y se mantienen a lo largo de los años con lo reportado por el grupo VIMENE, donde en el periodo comprendido entre 1996 y 2015, el mayor número de casos de meningitis se observó en el grupo de 0 a 5 años⁹. A nivel de servicios de salud, también se observa un predominio de menores de 5 años, según lo reportado por el Instituto de Medicina Tropical de Asunción, Paraguay, donde desde el 2015 al 2018, encontraron 44 pacientes con enfermedad meningocócica invasora¹⁷. El otro grupo etario que presentó cifras elevadas de mortalidad fue el grupo con edades comprendidas entre los 60 a 70 años, alcanzando ambos grupos el 23,20 %. En los últimos años, la epidemiología de esta patología ha cambiado sustancialmente, principalmente en lo que se refiere a los grupos etarios afectados¹⁸.Estos resultados son de esperar, ya que existen profundos cambios demográficos en los países debido a diversos factores tales como la industrialización, los descubrimientos médicos, el mejoramiento de las condiciones de vida, el aumento de la esperanza de vida, que origina un aumento de la población de mayores de 60 años¹⁹.Paraguay no escapa de estos cambios y ha pasado de contar con un 4,9% de mayores de 65 años y más a 6,9% para el año 2021²⁰.

En el grupo etario de 60 a 70 años, el predominio fue del sexo masculino, lo cual coincidecon lo reportado en el estudio realizado por el grupo VIMENE, donde para el quinquenio 1996 al 2015, también la mayoría de los fallecidos fueron varones. También coincide con un trabajo realizado en Cuba^9,14.

Si bien no son muchos los casos de meningitis por meningococo en Paraguay, es importante mantener un sistema de vigilancia de la enfermedad pues en los últimos años se ha observado disminución de la sensibilidad a la penicilina, más en niños que en adultos⁹, posiblemente relacionado al consumo de betalactámicos. Dado que esta enfermedad es invasiva y de mal pronóstico, se debe tener en cuenta la prevención para disminuir la mortalidad atribuida a este germen.

En cuanto a la distribución mensual de los casos, el mayor número de muertes se dieron en los meses de agosto (15,2 %) y diciembre (11,2 %). No se conoce a ciencia cierta las razones por las que se observaron estas cifras, en estos meses, ya que agosto es todavía invierno y diciembre verano. Paraguay no presenta diferencias estacionales, por lo que resulta difícil atribuir esta distribución a las estaciones del año.

La edad promedio en este trabajo fue de 37,76 años, en tanto que el grupo VIMENE, reportó una mediana de 11 años en los hombres y en las mujeres de 13 con valores comprendidos entre 1 y 29 años⁹.

En este trabajo, el 80,80% residían en el área urbana, lo cual coincide con lo que encontraron Amarilla y cols. que reportan la mayoría proveniente del departamento Central (65%)¹⁷ y lo observado por el grupo VIMENE donde los servicios de salud que más casos de enfermedad meningocócica notificaron fueron el Instituto de Medicina Tropical de Asunción (31,8%), el Hospital Regional de Ciudad del Este (14,3%) y en el departamento Central, el Hospital de Clínicas (12,7%), el Hospital General Pediátrico (12,7%) y el Hospital Nacional de Itauguá (9,5%)⁹; sin embargo, difiere con lo encontrado en un periodo anterior (1993-2006) donde la mayoría provenía del área rural¹⁴. Este predominio de mortalidad en estas áreas se debería a la gran concentración de la población y servicios de salud. En el Departamento Central y la capital, Asunción, se estimó para el año 2019 una población de 2.680.502 de habitantes, siendo las más densamente pobladas del país, estimándose que 1 de cada 4 paraguayos vive en esta zona²¹.

Los mayores porcentajes de mortalidad se registraron en Central (34,4%), Alto Paraná (13,6%), Caaguazú (5,6%), Paraguarí y Caazapá (4,8% respectivamente). A nivel de servicios de salud, también la mayoría de los casos provenían de Central (65%), Paraguarí y San Pedro con 9,1% cada uno. Y al igual que lo encontrado en este estudio tampoco Alto Paraguay presentó casos ni muertos¹⁷.

En Paraguay, debido a la preocupación por disminuir las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, al igual que en otros países de la región, se cuenta con vacunas conjugadas contra neumococo y Haemophilus influenzae tipo b, que se utilizan actualmente en la mayoría de los países y requieren un monitoreo del progreso global y regional, a fin de mejorar la salud infantil, informar las políticas para la prevención y el tratamiento de enfermedades y preparar estimaciones de carga de enfermedad a nivel mundial, regional y nacional de estos patógenos en niños²².

En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó cerca de 350 000 muertes relacionadas a meningoencefalitis¹¹. Es importante conocer estas cifras para poder trabajar en la prevención y el tratamiento de los casos, pues muchas veces, resultan fatales y en otras ocasionan, dejan secuelas importantes. Principalmente, fortalecer la Vigilancia destinada a los adultos mayores, ya que este grupo etario irá creciendo presentando nuevos y mayores desafíos para la Salud Pública.

En conclusión, los extremos de la vida constituyen una población vulnerable para la meningitis bacteriana por lo que se debe fortalecer la cobertura de inmunización de la población a fin de disminuir la carga, la mortalidad y las secuelas debidas a esta enfermedad.