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INTRODUCCIÓN
La sepsis, que se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, es un importante problema de salud pública. Afecta a más de 30 millones de adultos en el mundo y su incidencia ha aumentado en los últimos años1.
A pesar de los avances en los últimos años del tratamiento y las campañas implementadas para su detección y tratamiento precoz de la sepsis, continúa presentando una alta mortalidad, alrededor del 20-30%1-7, que es mayor en los países con escasos recursos económicos como el Paraguay. En Brasil, la mortalidad por sepsis fue del 55,7% en la unidad de cuidados intensivos según un estudio multicéntrico8.
En Paraguay, se han encontrado dos estudios realizados en el Hospital Nacional, uno realizado por Escobar et al9 en el periodo 2019-2020, que mediante un estudio de casos y controles en 57 pacientes (19 casos y 38 controles) con diagnóstico de sepsis y choque séptico, encontraron que la edad mayor a 60 años, patología de base, internación mayor a 20 días, choque séptico, uso previo de antibióticos, retraso en el inicio de la antibioticoterapia, falla multiorgánica, lactato elevado, procalcitonina elevada, valores elevados de PCR y ventilación mecánica, se asociaron a la mortalidad. El otro estudio realizado por Ibáñez et al en el periodo 2020-2021 incluyó 92 pacientes, y se encontró una mortalidad por sepsis del 45,5%10.
En los últimos años se ha reportado un aumento de la resistencia a los antimicrobianos y la sepsis nosocomial ha sido causa de preocupación, se considera que para el año 2050, habría aproximadamente 10 millones de muertes por sepsis cada año en todo el mundo, debido a infecciones relacionadas con los cuidados de la salud4.
La sepsis puede ser tanto extra como intrahospitalaria pero pocos estudios han comparado las características, evolución y mortalidad de los pacientes con sepsis comunitaria y hospitalaria11-13. El objetivo de este estudio es comparar las características clínicas y la mortalidad den pacientes adultos con sepsis intra y extra hospitalaria internados en el Hospital Nacional en el periodo 2016-2017, además de identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño y población de estudio
Estudio analítico retrospectivo de corte trasversal de pacientes adultos con el diagnóstico de sepsis admitidos en salas de urgencias, unidades de cuidados intensivos y salas generales del Hospital Nacional en el periodo junio 2016- noviembre 2017. Fueron excluidos pacientes remitidos por sepsis de otros hospitales y con fichas incompletas.
Variables
Se consideró como sepsis extra hospitalaria si los criterios de sepsis estaban presentes al ingreso o antes del día 3 de internación y sepsis intrahospitalaria si los criterios de sepsis ocurrieron en el día 3 de hospitalización o después según los criterios de la campaña sobreviviendo a la sepsis 201614.
Las variables fueron las características sociodemográficas (edad, sexo), características clínicas (comorbilidad, inmunosupresión, choque séptico, foco de la infección) y los datos laboratoriales (resultado del hemocultivo, urocultivo, esputo, retro cultivo, otros líquidos biológicos, germen aislado), mortalidad.
Gestión de datos
Los datos se registraron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y posteriormente analizados con Epi Info 7 (CDC, Atlanta) utilizando estadística descriptiva y analítica. Los resultados se presentan en forma de frecuencias absolutas y relativas porcentual de las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Las asociaciones entre las variables nominales se establecieron mediante la prueba chi cuadrado y para la fuerza de la asociación se calculó el Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95%.
RESULTADOS
Se estudiaron 160 pacientes adultos con diagnóstico de sepsis en el periodo 2016-2017. De ellos, 105 pacientes (65,6%) tenían sepsis extra hospitalaria y 55 pacientes sepsis intrahospitalaria (34,4%).
En la Tabla 1 se presentan las características de los pacientes hospitalizados con sepsis intrahospitalaria y adquirida en la comunidad. Entre los pacientes intrahospitalaria hubo significativamente (valor p = 0,035) mayor proporción del sexo masculino (60,7%) y en la adquirida en la comunidad del sexo femenino (55,8%). No hubo diferencia en la edad media entre los dos grupos (50,15±18,0 vs 53,5 ± 21,4). La proporción de pacientes con algún factor de riesgo/comorbilidad fue significativamente mayor en los pacientes con sepsis intrahospitalaria (76,8% vs 53,8%); además del foco de infección en catéter (12,7% vs 1,0%), hemocultivo con resultado positivo (38,2% vs 17,1%), esputo positivo (25,5% vs 3,8%) y otras muestras biológicas positivas (14,5% vs 2,9%). Sin embargo, el foco de infección en piel y partes blandas (3,6% vs 20,2%) y uro-genital (1,8% vs 17,3%) fueron significativamente más frecuentes en las sepsis de origen comunitario. Los cocos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa fueron los gérmenes más frecuentemente aislados tanto en pacientes con sepsis intrahospitalaria como sepsis comunitaria, Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa fueron significativamente más frecuentes en la sepsis intra hospitalaria, E. coli fue más frecuente en la sepsis comunitaria, pero la diferencia no fue significativa.
Tabla 1. Características de los pacientes hospitalizados con sepsis intrahospitalaria y adquirida en la comunidad. n= 160
| Características | Sepsis Intrahospitalaria n = 56 | Sepsis extratrahospitalaria n= 104 | Valor p |
|---|---|---|---|
| Edad media (DE) | 50,15 (18,0) | 53,5 (21,4) | 0,323 |
| Grupo de edad | 0,206 | ||
| ≥ 60 años | 19 (33,9%) | 46 (44,2%) | |
| < 60 años | 37 (66,1%) | 58 (55,8%) | |
| Sexo | 0,035 | ||
| Masculino | 34 (60,7) | 45 (43,3%) | |
| Femenino | 22 (39,3) | 59 (56,7%) | |
| Inmunosupresión | 8 (14,3%) | 17 (16,3%) | 0,732 |
| Foco infeccioso | <0,001 | ||
| Pulmonar | 26 (46,4%) | 35 (33,7%) | 0,113 |
| Abdominal | 14 (25,0%) | 25 (24,0%) | 0,893 |
| Piel y partes blandas | 2 (3,6%) | 21 (20,2%) | 0,004 |
| Uro-genital | 1 (1,8%) | 18 (17,3%) | 0,004 |
| Catéter | 7 (12,7%) | 1 (1,0%) | 0,005 |
| SNC | 5 (9,1%) | 3 (2,9%) | 0,196 |
| Cardiaco | 1 (12,7%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| Comorbilidad/factor de riesgo | 43 (76,8) | 56 (53,8%) | 0,004 |
| HTA | 20 (35,7%) | 41 (39,4 %) | 0,645 |
| IRC | 6 (10,7%) | 2 (1,9%) | 0,04 |
| Diabetes mellitus | 3 (5,4%) | 8 (7,7%) | 0,819 |
| Neoplasia | 2 (3,6%) | 2 (1,9%) | 0,915 |
| Colagenopatía | 1 (1,8%) | 2 (1,9%) | 1,0 |
| Cirrosis | 1 (1,8%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| EPOC | 1 (1,8%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| Obesidad mórbida | 0 | 3 (2,9%) | 0,502 |
| HIV | 1 (1,8%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| Cirugía | 6 (10,7%) | 1 (1,0%) | 0,013 |
| Choque séptico | 41 (73,2%) | 67 (64,4%) | 0,257 |
| Hemocultivo positivo | 21 (37,5%) | 18 (17,3%) | 0,005 |
| Urocultivo positivo | 1 (1,8%) | 7 (6,7%) | 0,323 |
| Esputo positivo | 14 (25,0%) | 4 (3,8%) | <0,001 |
| Retrocultivo | 3 (5,4%) | 1 (1,0%) | 0,243 |
| Otras muestras biológicas | 8 (14,3%) | 3 (2,9%) | 0,017 |
| Germen aislado | |||
| S. aureus | 7 (12,5%) | 8 (7,7 %) | 0,320 |
| SCN | 9 (16,1%) | 5 (4,8%) | 0,035 |
| Enterococcus sp | 2 (3,6%) | 3 (2,9%) | 1,0 |
| Streptococcus sp | 2 (3,6%)) | 3 (2,9%) | 1,0 |
| Acinetobacter sp | 8 (14,3%) | 2 (1,9%) | 0,006 |
| P. aeruginosa | 5 (8,9%) | 1 (1,0%) | 0,036 |
| Escherichia coli | 1 (1,8%) | 6 (5,8) | 0,441 |
| Kleisella pneumoniae | 1 (1,8%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| Candida albicans | 1 (1,8%) | 1 (1,0%) | 1,0 |
| Sin germen | 20 (35,7%) | 74 (71,2%) | <0,001 |
S: Staphylococcus P: Pseudomona; Streptococcus sp: Strep. pneumoniae, agalactie SCN: S. epidermidis, S. hominis, S. hemolyticus, Enterococcus sp: Enterococcus faecalis, Enterococcus cloacae
La mortalidad estuvo significativamente asociada a la sepsis intrahospitalaria (60,7% v 40,9%; p=0,012; OR: 2,33 (IC95%: 1,19-4,56)); inmunosupresión (76,0% v 43,0%; p=0,002; OR: 4,20 (IC95%: 1,58-11,19)) y choque séptico (70,4% v 1,9%; <0,001; OR: 121 (IC95%: 16,0-914)). Otros factores como la edad >60 años, sexo masculino, hemocultivo positivo no se asociaron con la mortalidad. Tabla 2
Tabla 2. Factores asociados a la mortalidad en los pacientes hospitalizados con sepsis intrahospitalaria y adquirida en la comunidad. n= 160
| Factores | Mortalidad | OR (IC95%) | Valor p |
|---|---|---|---|
| Sexo | 1,49 (0,8-2,8) | 0,208 | |
| Masculino | 42 (53,2%) | ||
| Femenino | 35 (43,2%) | ||
| Origen de la sepsis | 2,19 (1,13-4,26) | 0,019 | |
| Intrahospitalaria | 34 (60,7%) | ||
| Extra hospitalaria | 43 (41,3%) | ||
| Edad (años) | 0,79 (0,42-1,49) | 0,462 | |
| ≥ 60 | 29 (44,6%) | ||
| <60 | 48 (50,5%) | ||
| Comorbilidad/factor de riesgo | 1,59 (0,84-3,04) | 0,156 | |
| Si | 52 (52,5%) | ||
| No | 25 (41,0%) | ||
| Inmunosupresión | 4,20 (1,58-11,19) | 0,002 | |
| Si | 19 (76,0%) | ||
| No | 58 (43,0%) | ||
| Choque séptico | 121 (16,0-914) | <0,001 | |
| Si | 76 (70,4%) | ||
| No | 1 (1,9%) | ||
| Hemocultivo | 1,35 (0,66-2,79) | 0,411 | |
| Positivo | 21 (53,8%) | ||
| Negativo | 56 (46,3%) |
DISCUSIÓN
En el presente estudio la sepsis extra hospitalaria fue más frecuente que la intrahospitalaria en una relación de 1,9:1. Este hallazgo coincide con el estudio de Ree et al, realizado en Estados Unidos en 136 hospitales que reportó que la sepsis extra hospitalaria es más frecuente14.
La sepsis es la principal causa de mortalidad en el mundo, se estima que alrededor del 30% de los pacientes con sepsis mueren y puede ser hasta del 50% en los pacientes con choque séptico15. En un meta análisis realizado por Fleischmann et al, sobre pacientes con sepsis de países de altos ingresos durante el período 1979-2015, la mortalidad hospitalaria por sepsis fue del 17% y del 26% para la sepsis grave16. Otro metaanálisis publicado recientemente sobre la epidemiología y carga de la sepsis adquiridos en hospitales y unidades de cuidados intensivos seleccionó 51 artículos de 13239 estudios identificados; 22 eran países de bajos y medianos ingresos. La proporción de sepsis hospitalaria fue del 23,6 % (IC95%: 17-31,8 %, rango 16-36,4%). La mortalidad de los pacientes con sepsis hospitalaria en UCI con disfunción orgánica fue del 52,3% (IC95%: 43,4-61,1%, rango 30,1-64,6%)7.
En nuestra serie, la tasa de mortalidad fue de 48,1%. Nuestro hallazgo es similar al 45,65% informado por Ibañez et al10 en un estudio realizado en el Hospital Nacional. En Alemania, Bauer et al17 reportaron una mortalidad a los 30 días por sepsis del 26,5%, en el resto de Europa del 23,85%, y en América del norte del 19,5% (13%)14. Algunos países como México, reportan tasas de mortalidad mucho menores, como Gorordo Delzel et que informó 12,9%, con mortalidad global de 16,93%, que en los casos de sepsis fue de 9.39% y en los de choque séptico, de 65.85%18.
En nuestra serie, la edad de presentación de los pacientes con sepsis intra y extrahospitaria fue similar; los pacientes eran relativamente jóvenes, pues más de la mitad de ellos eran menores de 60 años. Este hallazgo difiere de la literatura que informa que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de sepsis por el envejecimiento de la respuesta inmune en las personas mayores2-4,19. En nuestro estudio, la edad no se relacionó con la mortalidad, sin embargo Escobar et al9 en el mismo hospital en un periodo más reciente encontraron que la edad mayor a 60 años estaba asociada a la mortalidad.
En cuanto al sexo, hubo estadísticamente mayor proporción de varones en la intrahospitalaria. En general se reporta que la sepsis es más frecuente en el sexo masculino, la explicación seria porque las hormonas sexuales masculinas alteran el sistema inmunitario mediado por células4. El sexo no se relacionó con la mortalidad en nuestro estudio.
Se ha reportado en la literatura que el presentar comorbilidad es un factor de riesgo de sepsis4,20. El estudio realizado por Escobar et al9 reportó entre los factores asociados a la mortalidad la presencia de una patología de base. En nuestro estudio la comorbilidad o factor de riesgo de gravedad fue estadísticamente mayor en la sepsis intra-hospitalaria, sin embargo, no se asoció con la mortalidad.
En cuanto al choque séptico se presentó sobre todo en la sepsis intrahospitalaria pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,3). El choque séptico es una grave complicación de la sepsis, se presentan hasta en un 50 % de los pacientes con sepsis internados a la unidad de cuidados intensivos y se acompaña de una alta mortalidad21,22. En nuestro estudio, al igual que Escobar et al9, la mortalidad fue elevada en los pacientes que desarrollaron esta condición (70,4%) comparada con la observada en Europa y América del Norte20. En Alemania17, la mortalidad por choque séptico a los 30 días fue del 38,78%, en el resto de Europa 38,8%, y en América del Norte 34,41%14. En Colombia, las tasas de mortalidad a los 28 días de pacientes con sepsis sin disfunción orgánica, sepsis grave sin shock, y shock séptico fueron de 7,3%, 21,9% y 45,6%, respectivamente23.
El foco de infección más frecuente tanto en la sepsis extra como intrahospitalaria fue la pulmonar y abdominal. Estos hallazgos son similares a lo reportado en la literatura4,6 y se ha reportado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad22. Rhee et al, reportaron que el foco abdominal fue más frecuente en la sepsis intrahospitalaria14. En un estudio realizado por Gorordo et al en Méjico, en pacientes con sepsis el foco de infección más frecuente fue el urinario18.
Los hemocultivos positivos se presentaron significativamente con mayor frecuencia en la sepsis intrahospitalaria. El aislamiento de bacterias en la sangre de un paciente se asocia a un cuadro clínico de gravedad. La bacteriemia tiene una mortalidad que aún hoy oscila entre el 13,6 y el 38,0%. En nuestra serie el hemocultivo positivo no se asoció con la mortalidad. La heterogénea evolución de los pacientes con hemocultivos positivos se puede explicar por múltiples factores: edad, foco de infección, origen nosocomial o no del episodio, tipo de microorganismo aislado, enfermedades concomitantes y, tratamiento antibiótico empírico adecuado o no24,25.
Los patógenos etiológicos más comunes de la sepsis son bacterias Gram-positivas (Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo) seguido de Gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa)4,18. En nuestra serie, los cocos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa fueron los gérmenes más frecuentemente aislados tanto en pacientes con sepsis intrahospitalaria como sepsis comunitaria, Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa fueron significativamente más frecuentes en la sepsis intra hospitalaria, E. coli fue más frecuente en la sepsis comunitaria, pero la diferencia no fue significativa.
En los últimos años los esfuerzos se han centrado en la detección temprana de la sepsis y su tratamiento precoz para disminuir la mortalidad, focalizada principalmente en la sepsis extra hospitalaria, sin embargo, la sepsis intrahospitalaria se acompaña de una mayor mortalidad de acuerdo a lo reportado por Rhee et al y confirmada en nuestro estudio12.
Una campaña para la detección rápida y tratamiento de la sepsis intrahospitalaria es urgente y debe implementarse, Schorr et al implementaron un programa multihospitalario para la detección precoz y el tratamiento de la sepsis en salas médico-quirúrgicas generales con un enfoque múltiple para mejorar los resultados de la sepsis grave utilizando el modelo Plan-Do-Study-Act del Institute for Healthcare Improvement. Sesenta sitios participaron en un proceso de implementación colaborativo que alineó a las personas, los procesos y la tecnología. Los autores recomendaron un enfoque gradual para implementar un programa de este tipo: (1) tanto el liderazgo administrativo como el clínico se comprometan con un objetivo común; (2) nombrar campeones clínicos y otorgarles autoridad para involucrar a otros médicos para mejorar las intervenciones oportunas; (3) mapear flujos de trabajo y procesos que dependa en gran medida de la capacidad del personal de enfermería para evaluar e informar los resultados de detección de sepsis grave; (4) diseñar e implementar tecnología con la ayuda de informáticos clínicos (p. ej., para permitir la detección continua basada en registros electrónicos); (5) para determinar el éxito, considerar el seguimiento del cumplimiento y el proceso de detección, y las medidas de resultado, como la duración de la estadía y la mortalidad26.
Este estudio presenta limitaciones por ser retrospectivo, monocéntrico y porque no se tuvieron todas las variables que pudieran haber incidido en la mortalidad. A pesar de las limitaciones es el primer estudio que compara la sepsis de origen intrahospitalario y comunitario; siendo la sepsis extra hospitalaria la más frecuente. Los factores relacionados con la mortalidad fueron el choque séptico y la inmunosupresión.
