SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.3 issue2 author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista científica ciencias de la salud

On-line version ISSN 2664-2891

Rev. cient. cienc. salud vol.3 no.2 Asunción Dec. 2021

https://doi.org/10.53732/rccsalud/03.02.2021.116 

Reporte de caso

Síndrome de Hirata, causa poco frecuente de hipoglucemia

Hirata syndrome, a rare cause of hypoglycemia

1Instituto de Previsión Social, Hospital Central. Asunción, Paraguay


RESUMEN

Mujer de 32 años, asmática en tratamiento irregular con prednisona (ultima dosis hace 1 mes), Enfermedad de Graves Basedow desde hace 3 años, reinició tratamiento hace 3 meses (metimazol 40 mg/día), antecedente de aborto dos semanas previas al ingreso. Acude por pérdida del conocimiento, constatándose hipoglucemia. Al persistir el cuadro de hipoglucemia a pesar del tratamiento instaurado y descartadas otras causas etiológicas, la evaluación endocrinológica confirma hipoglucemia autoinmune, niveles de autoanticuerpos contra la insulina e insulina extremadamente elevados.

Palabras clave: hipoglicemia; anticuerpos insulínicos; enfermedades autoinmunes

ABSTRACT

A 32-year-old woman, asthmatic on irregular treatment with prednisone (last dose 1 month ago), Graves Basedow's disease for 3 years, restarted treatment 3 months before (methimazole 40 mg / day). History of abortion two weeks prior to admission. She came for loss of consciousness, finding hypoglycemia. As hypoglycemia persists despite the treatment instituted and other etiological causes ruled out, the endocrinological evaluation confirms autoimmune hypoglycemia, autoantibody levels against insulin and extremely high insulin.

Keywords: hypoglycemia; insulin antibodies; autoimmune diseases

INTRODUCCIÓN

La causa más frecuente de hipoglucemia por exceso de insulina es la producida por antidiabéticos orales e insulina exógena, seguida de la discutible hipoglucemia reactiva y los casos de hiperinsulinismo endógeno por tumores (insulinoma y tumores extra pancreáticos productores de factores insulin-like). El síndrome de Hirata (hipoglicemia autoinmune), causa infrecuente de hipoglucemia, caracterizado por episodios de hipoglucemias secundarias a aumento de la concentración plasmática de anticuerpos antiinsulina y presencia de hiperinsulinismo endógeno en pacientes que nunca han recibido insulina exógena1. Se relaciona con antecedente de exposición a drogas que contengan grupos sulfhídricos (tales como metamizol, tiamazol, ácido alfa-lipoico, penicilamina o glutatión) y a otras enfermedades autoinmunes2,3. Afecta predominantemente a individuos mayores de 40 años, con un pico de edad entre 60 y 69 años, sin diferencia entre sexos.

La hipoglicemia es generalmente reactiva y ocurre varias horas después de una comida o carga de glucosa más que en estado de ayuno, durante la hipoglicemia, las concentraciones de insulina, proinsulina y péptido C exceden considerablemente las observadas en pacientes con insulinoma y dichas mediciones están interferidas por los autoanticuerpos, los cuales tienen un porcentaje de unión a insulina humana mayor a 50% y pueden ser policlonales o monoclonales de clase IgG3,4. Fue descrito en Japón y la mayoría de los casos han sido reportados en Asia, en países occidentales la incidencia es muy baja, se ha descrito una predisposición genética asociada al haplotipo HLA, siendo de mayor riesgo el haplotipo DRB1*0406, DQA1*0301 y DQB1*030212, más frecuente en población asiática5.

El tratamiento actual se basa en la suspensión del fármaco desencadenante, una dieta fraccionada escasa en hidratos de carbono, aproximadamente en seis o más colaciones, y corticoesteroides, como prednisona 30-60 mg/día porque tiene beneficio potencial para la elevación de la glucosa por vía de resistencia a la insulina, así como supresión de la inmunidad.

REPORTE DE CASO

Se presenta el caso de una mujer de 32 años, caucásica, asmática en tratamiento discontinuo con prednisona (ultima dosis hace 1 mes); fue diagnosticada hace 3 años enfermedad de Graves Basedow, reinicia medicación 2 meses previos al ingreso, en tratamiento actual con metimazol 40 mg/día y propranolol 80 mg/día; antecedente de aborto provocado recientemente. Niega hábitos tóxicos, hábitos alimentarios conservado, niega medicación hipoglucemiante (insulina o antidiabéticos orales). Niega antecedentes familiares de diabetes, enfermedades autoinmunes. Ingresa al servicio de urgencias por pérdida del conocimiento, constatándose glucemia capilar de 31 mg/dl recuperando estado de alerta tras administración de dextrosa al 50%, control posterior de glicemia 231 mg/dl, y dos horas después presenta crisis convulsiva, con glucemia capilar 21 mg/l.

Al examen físico piel y mucosas normo pigmentadas, no se observa vitíligo; tiroides aumentada de tamaño de forma difusa impresiona palparse nódulo tiroideo en lóbulo derecho de consistencia solido-elástica. Se solicita estudios para evaluar etiología de la hipoglucemia; no se realiza dosaje de sulfonilureas debido a que no se realiza en el país. Presenta BHCG cualitativo positivo por un aborto reciente. Los estudios de imagen ecografía tiroidea informa bocio multinodular, con características autoinmune. La ecografía ginecológica es normal, la TC/RNM abdominal no revelaron masa pancreática ni en otras localizaciones.

Con los estudios solicitados se constata insuficiencia suprarrenal probablemente secundaria a uso de corticoides, pero ante valores de insulina elevados e imágenes negativas, se solicita anticuerpo antiinsulina que retorna superior a 100 u/L (10 u/L), tras el retorno de estudios solicitados se confirma el diagnostico de hipoglucemia autoinmune.

Se indica dieta con carbohidratos de bajo índice glucémico, frecuente y fraccionada; tratamiento sustitutivo con hidrocortisona por insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoides y en contexto de enfermedad autoinmune, pese a las medidas indicadas persisten episodios de hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos por lo que se decide tiroidectomía total con el fin de suspender antitiroideos, posterior a la cirugía; dosis descendiente de corticoides e inicio de levotiroxina, paciente no volvió a presentar nuevos episodios de hipoglucemia.

Tabla 1.  Resultados del examen físico y pruebas laboratoriales  

Examen físico y pruebas laboratoriales Resultados Valores de referencia
Peso 70 kg
Talla 164 cm
IMC 27 kg/m2
PA 120/80 mm/Hg
FC 116 lat/min
Glicemia 40 mg/dl
Péptido C 32.4 ng/ml 1.1 - 4.4 ng/ml
Insulina plasmática >1000 uU/ml 2,6 a 25.5
TSH 0,00 mIU/L 0,4-4
FT4 16,86 pg/ml 8 -16
T3 3,19 nmol/L
Anticuerpo antirreceptor de TSH 34.17 U/L hasta 1.75 U/L
Anti-TPO mayor a 1000
Cortisol 8:00 am 0,86 ug/dl
ACTH normal
Electrolitos normales

DISCUSIÓN

El Síndrome de Hirata es causa inusual de hipoglucemia, pero con una incidencia cada vez mayor, producida por fenómenos autoinmunes contra la insulina, su receptor o la propia célula1. En Paraguay no tenemos conocimiento de algún caso previamente informado, por lo que éste sería el primer reporte en nuestro país.

La hipoglucemia autoinmune, ocurre horas después de una comida o carga de glucosa, por la mayor fijación de anticuerpos a la insulina en el posprandial inmediato, con liberación tardía de la misma y consecuente hipoglucemia; puede co-existir otra enfermedad autoinmune o deberse a fármacos que contienen grupo sulfhídrilo, como metimazol2,6. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la existencia de hipoglucemia espontánea inferior a 45 mg/dL, sin un patrón definido de ayuno o posprandial, asociada con hiperinsulinismo >500 U/ mL, las concentraciones de péptido C elevadas confirman que se trata de insulinemia endógena. La prueba confirmatoria son los títulos de anticuerpos antiinsulina muy elevados. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entidades que son causas más frecuentes de hipoglucemia, como insulinoma, hipoglucemia facticia o consumo concomitante de fármacos hipoglucemiantes1,2.

Tiende a la remisión espontánea en 80% de los casos tres a seis meses posteriores al retiro del medicamento causante1,2,7,8.

En nuestro caso el origen tumoral fue descartado por estudios de imágenes; se observaron niveles de insulina, péptido c y anticuerpos antiinsulina extremadamente altos; estos hallazgos coincidieron con el inicio de tratamiento con metimazol. La hipoglucemia mejoró espontáneamente y desapareció al retirarse la droga.

Referencias bibliográficas

1. Martínez-Ortega AJ, et al. Enfermedad de Hirata: a propósito de un caso. Med Clin Barc) 2013. [ Links ]

2. Uchigata Y, Eguchi Y, Takayama-Hasumi S, Omori Y. Insulin autoimmune syndrome (Hirata disease): clinical features and epidemiology in Japan. Diabetes Res Clin Pract 1994; 22 (2-3): 89-94. Doi: 10.1016/0168-8227(94)90040-x [ Links ]

3. Dozio N, Scavini M, Beretta A, Sarugeri E, Sartori S, Belloni C, et al. Imaging of the Buffering Effect of Insulin Antibodies in the Autoimmune Hypoglycemic Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(2): 643-8. Doi: 10.1210/jcem.83.2.4599 [ Links ]

4. Uchigata Y, Kuwata S, Tokunaga K, Eguchi Y, Takayama-Hasumi S, Miyamoto M, et al. Strong association of insulin autoimmune syndrome with HLA-DR4. Lancet 1992; 339 (8790): 393-4. Doi: 10.1016/0140-6736(92)90080-m [ Links ]

5. Deguchi A, Okauchi Y, Suehara S, Mineo I. Insulin autoimmune syndrome in a health supplement user: the effectiveness of cornstarch therapy for treating hypoglycemia. Intern Med 2013; 52 (3): 369-72. Doi: 10.2169/internalmedicine.52.7844 [ Links ]

6. Chena JA, et al. Hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno autoinmune. A propósito de un caso y revisión de la bibliografía. Endocrinol Nutr 2002; 49(5):171-175. Doi: https://doi.org/10.1016/S1575-0922(02)74450-1 [ Links ]

7. Tsuneyoshi K, Moriwaki Y. Insulin autoimmune syndrome in a patient with ANCA-associated glomerulonephritis. Diabetes Metab Syndr Obes 2008;1:1-2. Doi: 10.2147/dmso.s3588 [ Links ]

8. Oliveira MR, Balarini LGA, Batista PPA, Fletuss FML, Valsman M. Insulin autoimmune syndrome: case report. Sau Paulo Med J 2004; 122(4):178-180. Doi: 10.1590/s1516-31802004000400010 [ Links ]

1Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses

2Contribución de los autores: Galeano S, Romero F, Valinotti E, Infante M, Cabrera F, Riquelme R, González E, Falcón J: Participación importante en la ida y en el diseño de la investigación, recolección de datos, procesamiento estadístico, análisis y discusión de resultados.

3Financiación: financiación propia.

Recibido: 01 de Septiembre de 2021; Aprobado: 01 de Octubre de 2021

Autor correspondiente: Sandra Galeano. email: saelgale87@gmail.com

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons