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INTRODUCCIÓN
Lupus eritematosos sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica multisistémica. Tanto las infecciones virales como bacterianas son frecuentes en pacientes con LES. El uso de fármacos como los corticoides y los inmunosupresores favorecen la aparición de estas infecciones en estos pacientes1-3.
La mayoría de los pacientes con LES tienen interferón (IFN) de tipo I elevado o una sobreexpresión de genes de IFN de tipo I en las células inmunes circulantes. El aumento de la actividad del IFN en pacientes con LES, podría tener un papel protector contra el desarrollo de formas severas de COVID-192. Por otro lado, las alteraciones inmunológicas innatas y adaptativas presentes en él LES pueden aumentar la susceptibilidad al COVID-19, conducir a la diseminación viral prolongada o predisponer a una enfermedad más grave1.
El medicamento antipalúdico hidroxicloroquina, que se usa comúnmente en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, ha estado en el centro de la atención durante la pandemia. Fue utilizada por primera vez para tratar el lupus cutáneo en 1834 debido a sus propiedades antiinflamatorias, y desde entonces se ha considerado entre los pilares del tratamiento del LES4.
El fármaco se incluyó en las estrategias de tratamiento contra el COVID-19 a partir del 1 de julio de 2020 debido a estudios que sugieren que la hidroxicloroquina tiene actividad antiviral contra el SARS-CoV-25,6. Sin embargo, la FDA y otros han sugerido que es ineficaz y que, de hecho, conlleva el riesgo de efectos adversos, el más predominante es la cardiotoxicidad (7. Otros estudios encontraron que la hidroxicloroquina no redujo la mortalidad ni mejoró los resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19 y no ayudó a prevenir la infección cuando se utilizó como profilaxis posterior a la exposición8,9.
El uso de hidroxicloroquina ha generado diferentes posiciones en la comunidad médica. Una de ellas es si los pacientes que ha estado usando hidroxicloroquina durante algún tiempo, como los pacientes con LES están protegidos contra el SARS-CoV-210-12. Se desconoce si pudiera tener un efecto protector para las formas severas del COVID-19 por ser un inmunomodulador2-5. El objetivo del estudio es describir las características clínicas de pacientes con LES con COVID-19 que consultaron en el Hospital Nacional en el periodo junio 2020-agosto 2021.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo prospectivo de corte trasverso de pacientes con lupus eritematoso sistémico con COVID -19 que consultaron en el Hospital Nacional en el periodo junio 2020- agosto 21. La infección por el virus SARS-COV-2 fue confirmada por hisopado nasofaríngeo RT-PCR. El diagnostico de LES fue establecido según los criterios EULAR 2019. La clasificación de la enfermedad fue establecida de acuerdo a la clasificación de la OMS13.
Se analizaron las siguientes variables edad, sexo, comorbilidad, tratamiento para LES, sintomatología y gravedad de covid-19, admisión en UTI, óbito.
Análisis estadístico. Los datos fueron introducidos en una hoja de cálculo Excel y analizados por Epiinfo v. 7.0 (CDC, Atlanta). Se utilizó estadística descriptiva, las variables cualitativas se presentaron como frecuencia absoluta y relativa porcentual, las variables cuantitativas como media y desvío estándar.
RESULTADOS
De un total de 350 pacientes con LES que consultaron en el periodo junio 2020- agosto 2021, 23 (7%) presentaron COVID-19. Los pacientes con COVID-19 tenían edades entre 19 a 58 años de edad (mediana: 38 años), 20 (87%) del sexo femenino. Presentaron odinofagia 14 (58%), fiebre 11 (46%), disnea 8 (33%), cefalea 7 (29%), anosmia 4 (17%), ageusia 4 (17%), congestión nasal 4 (17%), diarrea 3 (13%). Tenían otras comorbilidades 14 (60,9%). Recibían hidroxicloroquina 16 (70%), prednisona 7 (30%), micofenolato 7 (30%). La enfermedad fue critica en 5 (22%) y severa en 2 (9%), admitidos en UTI 5 (22%) y fallecieron 6 (26%). Tabla 1
Tabla 1. Características de los pacientes con LES con COVID-19. n= 23
| Pacientes con LES | Mediana (IIC) | Frecuencia | % |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| F | 20 | 87 | |
| M | 3 | 13 | |
| Comorbilidad | 14 | 60,9 | |
| Nefritis lúpica | 8 | 35 | |
| Nefropatía crónica | 4 | 17 | |
| HTA-obesidad | 3 | 36 | |
| EPOC- tabaquismo | 1 | 13 | |
| DM-obesidad | 1 | 13 | |
| Obesidad | 1 | 50 | |
| Sintomatología | |||
| Odinofagia | 14 | 58 | |
| Fiebre | 11 | 46 | |
| Disnea | 8 | 33 | |
| Cefalea | 7 | 29 | |
| Anosmia | 4 | 17 | |
| Ageusia | 4 | 17 | |
| Congestión nasal | 4 | 17 | |
| Diarrea | 3 | 13 | |
| Hospitalizados | 10 | 43,4 | |
| UTI | 5 | 22 | |
| Sala | 5 | 22 | |
| Tratamiento LES | |||
| Hidroxicloroquina | 16 | 70 | |
| Prednisona | 7 | 30 | |
| Micofenolato | 2 | 28,5 | |
| Azatioprina | 2 | 28,5 | |
| Metotrexate | 2 | 28,5 | |
| Ciclofosfamida | 1 | 14,2 | |
| Gravedad de COVID-19 | |||
| Asintomático | 2 | 9 | |
| Leve | 12 | 52 | |
| Moderado | 3 | 13 | |
| Severo | 2 | 9 | |
| Critico | 5 | 22 | |
| Óbito | 6 | 26 |
*UTI unidad de cuidados intensivos, IIC: intervalo intercuartílico
En la Tabla 2 se comparan las características de los fallecidos y vivos. Tres de los cuatro (75%) que tenían nefropatía crónica fallecieron en comparación de 3 (15,8%) de 19 que no lo tenían, la diferencia fue significativa. De los 7 que no recibieron hidroxicloroquina, tres (42,9%) fallecieron en comparación a cuatro (18,8%) de 16 que, si recibieron, la diferencia no fue significativa. Tabla 2
Tabla 2. Características de los pacientes fallecidos con LES con COVID-19
| Características | Total | Fallecidos (n=6) | Vivos (n=17) | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| M | 3 | 2 (66,7%) | 1 (33,4%) | 0.155 |
| F | 20 | 4 (20,0%) | 16 (80,0%) | |
| Edad (mediana, IIC) años | 38 (39) | 43,5 (26) | 35 (26) | 0,052 |
| Comorbilidad | 1,0 | |||
| Si | 14 | 4 (28,6%) | 10 (71,4%) | |
| No | 9 | 2 (22,2%) | 7 (77,8%) | |
| Nefropatía crónica | 0,040 | |||
| Si | 4 | 3 (75%) | ||
| No | 19 | 3 (15,8%) | ||
| Hidroxicloroquina | 0,318 | |||
| No | 7 | 3 (42,9%) | 4 (57,1%) | |
| Si | 16 | 3 (18,8%) | 13 (81,3%) | |
| Inmunosupresores | 1,0 | |||
| Si | 7 | 2 (28,6%) | 5 (71,4%) | |
| No | 16 | 4 (25%) | 12 (75%) |
Prueba exacta de Fisher, IIC: intervalo intercuartílico
DISCUSIÓN
En este estudio se describen las características clínicas de pacientes con LES que adquirieron COVID-19 que consultaron en el Hospital Nacional entre junio 2020 agosto 2021. Desde los inicios de pandemia se consideró que los pacientes con LES por el uso de glucocorticoides e inmunosupresores sistémicos y el daño orgánico subyacente por LES podrían ser más susceptibles para contraer COVID-1912. Las alteraciones funcionales en el sistema inmunológico debidas a factores intrínsecos y el uso de terapias inmunosupresoras contribuyen al riesgo de infección en pacientes con LES12. Sin embargo, los primeros estudios publicados sobre LES y COVID-19 indicaron que los pacientes con enfermedades autoinmunes tenían una tasa de infección por SARS-CoV-2 similar en comparación con la población general (14-16.
La mayoría de los pacientes con LES son tratados con hidroxicloroquina, los principales mecanismos de acción de hidroxicloroquina en el sistema inmunológico incluyen la interferencia con la acidificación lisosomal y la inhibición de la quimiotaxis, fagocitosis y presentación de antígenos. También inhibe varias citocinas inflamatorias como Il-1, IFNa y TNF e interfiere con las vías de señalización del receptor tipo Toll17. El mecanismo de acción de la hidroxicloroquina contra el SARSCoV-2 no se comprende claramente, pero se ha descubierto que cambia el pH de las endosomas y se cree que previene la entrada, el transporte y los episodios posteriores a la entrada del virus (18.
La prevalencia de infección por el SARSCoV-2 en los pacientes con LES este estudio fue de 7%. La mayoría (70%) de los pacientes que adquirieron la infección estaba bajo tratamiento con hidroxicloroquina. Según este hallazgo los pacientes que ha estado usando hidroxicloroquina durante algún tiempo, no están protegidos contra el SARS-CoV-2 como también fuera mostrado por otros trabajos19-21. Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 821 participantes encontró que la incidencia de COVID-19 no difirió significativamente entre los que tomaron hidroxicloroquina dentro de los 4 días posteriores a la exposición y los que recibieron placebo19. En Francia, un estudio que recopiló datos de 17 pacientes con LES que habían estado tomando hidroxicloroquina durante una mediana de duración de 7,5 años encontró que el 76% de pacientes desarrollaron COVID-1920. Otro estudio, realizado por la Alianza Global de Reumatología, en 110 pacientes con enfermedad reumática, mostró que el 17% de los pacientes que desarrollaron COVID-19 también tenían LES21.
En nuestro estudio cinco de los pacientes que tuvieron COVID- 19 crítico necesitaron su internación en la unidad de cuidados intensivos, y fallecieron. En la serie de casos publicado por Zurita et al.22) en Ecuador, en una serie de casos, ninguno de los cinco pacientes desarrolló complicaciones graves de COVID-19. Los autores concluyeron que podía deberse a la administración temprana de hidroxicloroquina en combinación con azitromicina. Million et al.23 informaron hallazgos similares en un estudio de 1061 pacientes con COVID-19 que recibieron administración temprana de hidroxicloroquina + azitromicina: solo 4,4% de su población tuvo un resultado clínico desfavorable. En el estudio publicado por Fernández et al.24 de los 41 pacientes lúpicos con COVID-19 confirmado por RT-PCR, 24 pacientes con LES requirieron hospitalización. En ese estudio no se observó que ningún factor específico del LES, como el uso de inmunosupresores, aumentara las probabilidades de hospitalización. Sin embargo, hubo una mayor proporción de pacientes con corticoides en los hospitalizados (54,2%) en comparación con el grupo ambulatorio (29,4%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La raza no blanca, tener una o más comorbilidades y el índice de masa corporal aumentado fueron identificados como predictores independientes de hospitalización en los pacientes con LES y COVID-19, similar a la población general24.
Todos los fallecidos en esta serie presentaron neumonía por COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda. Tres de los cuatro (75%) que tenían nefropatía crónica fallecieron en comparación de 3 (15,8%) de 19 que no lo tenían, la diferencia fue significativa. Se desconoce si la enfermedad renal crónica (ERC), es un factor de riesgo para la infección por COVID-19 y las hospitalizaciones asociadas. Los datos de mortalidad sobre esta población de pacientes siguen siendo escasos, se reportó una tasa de mortalidad del 30% en una cohorte de 20 pacientes en hemodiálisis con COVID-1925. En el estudio publicado por Yamada et al26, los pacientes con COVID-19 y enfermedad renal crónica tuvieron una alta mortalidad25.
De los 7 que no recibieron hidroxicloroquina, tres (42,9%) fallecieron en comparación a cuatro (18,8%) de 16 que, si recibieron, la diferencia no fue significativa. En el estudio publicado por Chen et al, de 101 pacientes con LES con una edad media de 42 años, 51% recibían hidroxicloroquina, solo dos pacientes presentaron COVID-19 y fueron internados. Se informó una baja prevalencia de COVID-19 confirmado en pacientes con nefritis lúpica durante el pico de Wuhan27.
Cabe mencionar que la FDA emitió una declaración contra la hidroxicloroquina y la cloroquina para el uso de COVID-19 fuera del entorno hospitalario debido a preocupaciones de seguridad, especialmente relacionadas con problemas cardíacos. Esto no incluyó los usos aprobados por la FDA para la malaria y las enfermedades autoinmunes28.
Los pacientes con lupus son susceptibles a las infecciones debido a las respuestas inmunes alteradas relacionadas a la enfermedad, también porque son tratados con esteroides, inmunosupresores y fármacos inmunomoduladores, el daño de órgano producido por la enfermedad, son factores que conducen a un estado inmunológico comprometido y a un mayor riesgo de infecciones29 como el COVID-19. El uso de hidroxicloroquina no ha demostrado ser un factor protector contra el COVID-19 en estos pacientes19.
Este estudio tiene varias limitaciones, es retrospectivo, unicéntrico, con muestra pequeña y período corto que podría limitar resultados más concluyentes. También se debe considerar un posible sesgo de selección para los casos más graves.
