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INTRODUCCIÓN
El pie diabético se define como una infección ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus1.
Una de las complicaciones más temidas en pacientes con Diabetes es el Pie Diabético, debida a su complejidad en el tratamiento, la carga social y los altos costos para la salud pública e individual Entre el 15 al 25% de pacientes con Diabetes presentan una lesión en el pie. El riesgo de desarrollar una ulcera para un paciente con diabetes es del 25% a lo largo de su vida2,3; se calcula que para el 2040 habrá alrededor de 642 millones de personas con diabetes, lo que correspondería a 160 millones de personas con úlcera en el transcurso de su vida4. El 15% de las úlceras del pie diabético resultan en amputaciones de las extremidades inferiores y el 85% de las amputaciones son precedidas de una úlcera5. La mortalidad relativa a 5 años después de una úlcera es casi del 50%6. Más de la mitad de las amputaciones no traumáticas se realizan en pacientes con diabetes7.
Las complicaciones de las úlceras del pie son causa principal de hospitalización y amputaciones y hasta un tercio del gasto relacionado con diabetes corresponde a problemas en extremidades inferiores8.
Las úlceras pueden prevenirse con un buen cuidado y cribado para evaluar el riesgo de complicaciones en el pie9. En varios países se han implementado programas de prevención de las úlceras10,11 y especialistas de todo el mundo se reúnen en grupos de trabajo con el fin de implementar guías y recomendaciones para la prevención y el cuidado de una persona con Pie Diabético12. Las evidencias sugieren que unos planes estructurados de atención podrían disminuir las incidencias de amputaciones o ulceras nuevas en estos pacientes13.
Para llevar a cabo estos programas tanto de prevención como tratamiento es necesario contar con registros epidemiológicos locales. El presente trabajo tiene como objetivo principal determinar la prevalencia de pacientes con diagnóstico de pie diabético que acuden a un servicio de Urgencias y secundariamente determinar las comorbilidades asociadas, el tipo de tratamiento que reciben, identificar los lugares y mecanismo de inicio de las lesiones, y finalmente determinar el destino de los pacientes luego de la atención en Urgencias.
Se ha observado que las úlceras e infecciones en los pies son la razón más común de ingreso hospitalario en personas con diabetes en los Estados Unidos10. El pie diabético es la primera causa de amputación no traumática12.
METODOLOGIA
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, basado en la revisión de fichas de pacientes que acudieron al servicio de Urgencias-Adultos del Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay entre los años 2015 y 2016. Se excluyeron las historias clínicas que no registraban el diagnóstico de Pie Diabético. Se obtuvo un permiso por escrito para la utilización de dichas historias clínicas. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo; para las comorbilidades: antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, accidente cerebro vascular, cardiopatía isquémica y amputación previa; tipos de tratamiento quirúrgico: desbridamiento, amputación unilateral, bilateral, supracondilea, infracondilea, amputación de dedos, transmetatarsiana, desarticulación coxofemoral.; lugares de lesiones en pie: dorso, dedos, talón, planta o presencia de celulitis en todo el pie. Mecanismo de lesión: directo (identificación de un trauma directo), indirecto (no identificado por el paciente); destino de los pacientes luego de la sala de Urgencias: alta, internación, óbito o retiro del servicio.
Para los análisis estadísticos se hallaron la frecuencia absoluta y relativa porcentual utilizando el programa de Windows-Excel versión 2010 y el G-STAT.
Los nombres y datos personales de los pacientes fueron resguardados y no publicados, respetando la confidencialidad.
RESULTADOS
Se registró un total de 54306 personas que acudieron a Urgencias del Hospital de Clínicas entre los años 2015 y 2016; 2718 pacientes (5 %) tenían diagnóstico de Diabetes, de los cuales 1109 consultaron por lesión en pie con una prevalencia del 40% sobre el total de pacientes con Diabetes. Pudieron ser verificadas 525 historias clínicas. (Tabla 1).
Tabla 1. Total de pacientes registrados, pacientes con Diabetes y Pie Diabético. Urgencias. Hospital de Clínicas. Paraguay. 2015-2016.
| Año | Total de Pacientes | Total pacientes con Diabetes | Total pacientes con Pie Diabético |
|---|---|---|---|
| 2015 | 25.333 | 1.290 | 514 |
| 2016 | 28.973 | 1.428 | 595 |
| Total | 54.306 | 2.718 | 1109 |
De un total de 525 pacientes, 317 eran del sexo masculino (60%); el promedio de edad fue de 63 años (±10). En cuanto a otras comorbilidades, se registraron hipertensión arterial en 343 pacientes (65%), amputación previa 99 (19%), cardiopatía isquémica 56 (117%), accidente cerebro vascular 21(4%), tabaquismo 18 (3%). Tabla 2
Tabla 2. Características generales de pacientes con Pie Diabético en el servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas, Paraguay. Periodo 2015-2016 (n=525).
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 208 | 40 |
| Masculino | 317 | 60 |
| Edad media | 63 años (±10) | |
| Otras comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 343 | 65 |
| Amputación previa | 99 | 19 |
| Cardiopatía isquémica | 56 | 11 |
| Accidente cerebro vascular | 21 | 4 |
| Tabaquismo | 18 | 3 |
Recibieron tratamiento médico 251 pacientes y 274 tratamiento quirúrgico. En cuanto al tipo de cirugía se realizaron 75 desbridamientos (27%), 193 (71%) amputaciones unilaterales y 6 (2%) amputaciones bilaterales. La amputación unilateral se registró en el 71 % de los pacientes; la amputación de dedos se presentó en el 39 %. En 202 historias se registró el traumatismo indirecto como causa de la lesión y en 101 el traumatismo directo, no se encontraron registro en 169 historias. Tabla 3
Tabla 3. Tratamiento de pacientes con Pie Diabético en el servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas, Paraguay. Periodo 2015-2016 (n=525)
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Tratamiento | ||
| Médico | 251 | 48 |
| Quirúrgico | 274 | 52 |
| Tipo de cirugía | ||
| Amputaciones unilaterales | 193 | 71 |
| Desbridamientos | 75 | 27 |
| Amputaciones bilaterales | 6 | 2 |
| Tipos de amputaciones | ||
| Amputación de dedos | 205 | 39 |
| Infracondilea | 173 | 33 |
| Supracondilea | 116 | 22 |
| Transmetarsiana | 26 | 5 |
| Desarticulación coxofemoral | 5 | 1 |
| Lugares frecuentes de inicio de lesiones | ||
| Dorso | 110 | 21 |
| Dedos | 268 | 51 |
| Talón | 37 | 7 |
| Planta | 79 | 15 |
| Celulitis | 32 | 6 |
| Tipos de traumatismo | ||
| Indirecto | 202 | 72 |
| Directo | 101 | 28 |
Fueron dados de alta 336 pacientes (64%), 117 fueron internados en sala (22,29%), 58 se retiraron del servicio (11,05%) y 14 fallecieron (2,67%).
DISCUSION
En Estados Unidos 9,3% de la población vive con diabetes14. En América del Sur y Central la prevalencia de diabetes varía del 5 al 20 %, en Paraguay la prevalencia es de más del 9 %4.
Las úlceras e infecciones en los pies son una razón común de ingreso hospitalario en personas con diabetes en los Estados Unidos16. En algunas islas del Caribe, donde la prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las lesiones del pie y la gangrena se encuentran entre las afecciones más frecuentes que se observan en las salas quirúrgicas17,18. En Barbados por ejemplo el 75% de las camas ocupadas en cirugía son por infecciones en pie de pacientes con diabetes y en Trinidad y Tobago corresponden al 29%19,20.
Estudios locales registran como motivo de internación en sala de Clínica Médica el Pie Diabético en un 13 y 18% de los pacientes con diabetes21,22. En Trinidad y Tobago de 60 mil pacientes con diabetes el 7,4% fue hospitalizado por Pie Diabético23 no son datos de prevalencia en urgencias, pero sí de los que quedan internados en sala.
Skrepnek et al. evaluaron el impacto y la magnitud del pie diabético en servicios de urgencias de Estados Unidos entre 2006 y 2010; un 8,7% de pacientes (n = 54,240,481) que acudían al servicio tenían diabetes y los casos de Ulceras de pie aumentaron en 28,2% de 2006 a 2010, aunque con un promedio constante de 1,9 % de visitas al servicio de urgencias por año. La edad media de esta población fue de 62.5 (±14.8), siendo el 59,4% de sexo masculino24.
En el presente estudio el 5% de pacientes que acudieron a urgencias tenía diagnóstico de Diabetes, y casi la mitad de ellos (40%), tenían una lesión en el pie, las edades y el porcentaje de sexo masculino fueron similares.
Menos pacientes recibieron tratamiento quirúrgico en comparación con servicios de otras regiones, y el tipo de cirugía en la mayor parte de los casos fue una amputación (73% de las cirugías). Si consideramos a las amputaciones supracondileas, infracondileas y desarticulación coxofemoral como amputaciones mayores, estas corresponden a más de la mitad de las mismas (56%). En el 2008 en el mismo servicio se identificó 29,2% amputaciones de dedos y 56.8% amputaciones mayores25. En el Hospital de San Fernando de Trinidad y Tobago el 96.4% de los pacientes internados por Pie Diabético requirió alguna forma de intervención quirúrgica, siendo el desbridamiento (93.7%) lo más frecuente, amputaciones menores en 39.7% y 13.5% de amputaciones mayores23. En Estados Unidos el 10.4% de los pacientes sufrieron amputaciones24. Los motivos de esta discrepancia no fueron estudiados, tal vez la falta de recurso tanto humano como estructural para el seguimiento de heridas crónicas podrían influir en la toma de estas decisiones.
Las úlceras del pie diabético se pueden categorizar como puramente neuropáticas, puramente isquémicas, o una combinación de ambas; neuroisquémicas26,27. La prevalencia estimada de cada una de ellas es 35%, 15% y 50%, respectivamente. Si bien la etiología de las lesiones (neurológicas, isquémicas o neuroisquémicas) no fueron objetos en este trabajo, la identificación del inicio de las lesiones en dedos y el desconocimiento de un trauma directo por los pacientes pod rían hacer pensar en una causa neuroisquémica. Los factores principales según Reiber et al.29 para la ulceración del pie son: neuropatía periférica, traumatismo menor y deformidad. Un trauma menor puede ser repetitivo, de baja presión o alta presión durante un período corto. Una deformidad puede ser visual, como un dedo en martillo o juanete, o podría ser invisible, como la movilidad articular limitada. Cuando se combinan juntos, estos tres factores podrían ser responsables de más del 63% de las úlceras del pie29.
Del 20 al 25% de todas las admisiones por día de pacientes diabéticos son debidas a lesiones en pie30 y hasta un 80% de los pacientes con Pie diabético son internados en sala24, al contrario de lo que se registró en este trabajo en donde un 64% fue dado de alta para seguimiento ambulatorio y el 22% quedó internado, tal vez los resultados contradictorios son debidos a la naturaleza del trabajo que fue retrospectivo y en donde el 47,5% de las historias clínicas no fueron estudiadas por no encontrarse en el archivo de la institución. La investigación tampoco incluyó la severidad de las lesiones, ni los días de internación en urgencias, lo que deja duda si las lesiones eran menos severas o los médicos menos estrictos en cuanto a criterio de internación, o quedaban unos días más en urgencias luego de las amputaciones con alta directa sin internación a sala.
Lo que deja claro esta investigación es la alta frecuencia de pacientes con Pie Diabético que acuden al servicio de Urgencias y que la amputación mayor es el tratamiento más frecuente que reciben estos pacientes. Por lo que se deberían reforzar los esfuerzos para la prevención de este tipo de complicaciones y elaborar una estructura de seguimiento para las heridas crónicas, ofreciendo una posibilidad de mejoría de estas lesiones evitando las amputaciones.
