INTRODUCCIÓN

C. neoformans y C. Gatti, son las dos especies que pueden causar criptococosis en seres humanos¹. A nivel mundial, la mayoría de los casos de criptococosis son causados por C. neoformans (serotipos A y D)². La mayoría de los casos relacionados con el VIH son causados por Cryptococcus neoformans var. grubii (serotipo A)³, mientras que la var. neoformans (serotipo D) es responsable de una menor proporción, especialmente en Europa, y hay un pequeño número de infecciones por Cryptococcus gatti (anteriormente C. neoformans serotipos B y C).

La estimación actualizada de la enfermedad criptocócica reveló una incidencia global de 223.100 casos al año⁴. La mayoría de los casos ocurren en países de bajos y medianos ingresos, particularmente en África subsahariana⁵.

A medida que la epidemia del VIH se expandió en la década de 1980, C. neoformans emergió como una importante infección oportunista en los Estados Unidos, Europa y Australia, que se presentó en el 5-10% de todos los pacientes con SIDA^6-10. Las tasas de infección disminuyeron durante la década de 1990, inicialmente con el uso frecuente y generalizado de azoles para tratar la candidiasis^11,12 y, posteriormente, con la introducción de HAART^13,14.

C. neoformans es la principal causa de meningitis en África central y meridional, y representa el 26,5% de los casos en una serie de Malawi¹⁵, el 31% en una serie de la República Centroafricana ¹⁶ y el 45% de Zimbabwe¹⁷. En Tailandia, la criptococosis representa hasta el 20% de las enfermedades definitorias del SIDA^18,19 y se informa como una importante infección oportunista en India²⁰ y Brasil²¹. América Latina tiene la tercera tasa más alta de meningitis criptocócica asociada con el VIH/SIDA en el mundo, con casi 55,000 casos estimados anualmente, siendo la población más afectada la del sexo masculino en un 80%, con una media de edad de 36 años²².

La meningitis criptocócica ocurre con mayor frecuencia en personas infectadas por VIH con recuentos de células T CD4 + <100 células ²³. Esta se considera la segunda infección más prevalente del sistema nervioso central en pacientes con VIH²⁴.

En estudios retrospectivos y prospectivos en hospitales realizados en Brasil y Argentina, las tasas de mortalidad por casos de criptococosis han oscilado entre 26% y 63%²⁵, comparados con los de África subsahariana donde la mortalidad alcanza el 70%²⁶.

En Paraguay en el año 2019 se registraron 1.605 nuevos diagnósticos de infección por el VIH, de los cuales 481 fueron categorizados como Sida. La tasa de nuevos diagnósticos de VIH en el 2018 fue de 22.18 x 100.000 habitantes, con una notoria diferencia entre hombres y mujeres, siendo para los primeros 31.25 x 100.000 habitantes y para las mujeres 12.95 x 100.000 habitantes. Se tiene registro de 15,888 personas viviendo con el VIH en el 2019²⁷.

En Paraguay, no se cuenta con muchas publicaciones que hayan caracterizado a los pacientes con meningitis criptocócica asociadas al VIH, así en el año 2013 en una serie de casos de 13 pacientes con meningitis criptocócica, se informó que 8 tenían VIH, y de estos, 7 eran varones; los niveles de CD4+ en los pacientes con VIH fueron <100 cel/mm3 en el 12%, <50 cel/mm3 en el 25%y <20 cel/mm3 en el 50%²⁸. En otro estudio en el 2013 de patologías asociadas al VIH, se estudiaron 168 pacientes con VIH, y se encontró 9 pacientes (5%) presentaron meningitis criptocócica. El objetivo de este estudio es describir epidemiológicamente a los pacientes con meningitis criptocócica asociada al VIH internados en el Instituto de Medicina Tropical en el año 2019.

MATERIALES Y MÉTODO

Diseño y área del estudio: Estudio observacional descriptivo, retrospectivo realizado en pacientes de ambos sexos, sin límite de edades con meningitis criptocócica infectados por el VIH que acudieron al Instituto de Medicina Tropical (IMT) en el año 2019. Fueron excluidos pacientes con expedientes clínicos incompletos. El Instituto de Medicina Tropical (IMT) es un hospital de tercer nivel de complejidad, cuenta con 23 camas distribuidas en 2 salas comunes de 4 camas y 19 salas individuales, 12 camas para la atención de enfermedades infectocontagiosas, 11 camas para pacientes con VIH/SIDA y sala de hospital día con 4 sillones reclinables. Cuenta con 7 camas en terapia intensiva y 6 camas en cuidados especiales, 5 destinadas a pediatría y 2 para adultos.

Se realizó una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de los pacientes con meningitis criptocócica infectados por el VIH registrados en el 2019. Se analizaron las características demográficas (sexo, edad, procedencia) y recuento de linfocitos CD4+.

Análisis de datos: Los datos se introdujeron en una hoja de cálculo Excel 2010, y posteriormente analizados en el programa InfoStat. El análisis se realizó aplicando la estadística descriptiva. Las variables cualitativas se representaron por medio de distribución de frecuencia y las variables cuantitativas se representaron a través de medidas de tendencias central y dispersión según la distribución.

Consideraciones éticas: El estudio es retrospectivo por lo que es de bajo riesgo, debido a que no contempla intervención sobre los individuos, donde los datos se recolectaron previa solicitud al director del Instituto de Medicina Tropical para obtener acceso a los expedientes clínicos. Beneficiará al área de la salud porque proveerá un aporte epidemiológico que permitirá conocer la situación actual en general y se accederá a ella para investigaciones futuras.

RESULTADOS

Se estudió una muestra de 43 pacientes con diagnóstico de meningitis criptocócica asociado al VIH, ingresados en el Instituto de Medicina Tropical (IMT) en el año 2019. El 72,1% (n=31) era del sexo masculino. El 48,8 % (n = 21) tenía 20 a 34 años (edad promedio = 37,9 ± 13,6 años). El 46,5% era del departamento Central.

Con respecto a la determinación de CD4+ el 86,04% (n 37) tenía niveles inferiores a 100 cel/ml. El 25,58%, CD4+ entre 100 - 50 cel/ml; 30,23%, CD4+ entre 50 - 20 cel/ml y el 30,23%, CD4+ menor a 20 cel/ml (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Este estudio describe las características epidemiológicas de los pacientes con meningitis criptocócica infectados por el VIH, en una muestra de 43 pacientes en un periodo de un año (2019), superior al tamaño de la muestra del estudio realizado con pacientes del Hospital Nacional de Itauguá²⁸, que incluyó solo 13 pacientes con meningitis criptocócica, de los cuales solo 8 eran pacientes con diagnóstico de VIH, en un periodo de tres años (2009-2012). La diferencia se puede explicar a que los datos de este estudio fueron obtenidos del Instituto de Medicina Tropical (IMT) que es un hospital de referencia de enfermedades infectocontagiosas y donde se encuentra el Programa Nacional del Control del SIDA/ITS (PRONASIDA) y por lo tanto se esperaría un mayor número de pacientes de esta categoría. En el 2019, año de este estudio fueron registrados 1.605 nuevos diagnósticos de infección por el VIH, de los cuales 481 fueron categorizados como Sida²⁷. Si estimamos una incidencia entre 5% a 10% de meningitis criptocócica en pacientes con SIDA, se podría haber tenido entre 24 a 48 nuevos casos en ese año.

En esta serie se encontró que el sexo masculino representó el 72,1% de la muestra con un promedio de edad de 37,9 ± 13,6 años, resultados comparables con el trabajo de Crabtree Ramírez et al.²², que incluyó un total de 340 pacientes VIH positivos con meningitis criptocócica, 58 fueron de Argentina, 138 de Brasil, 28 de Chile, 27 HE-Honduras, 34 México y 55 EE. UU. Se evidenció que la infección por criptococo afectó más a los hombres (80%).

Con respecto a la determinación de CD4+ el 86,04% tenía niveles inferiores a 100 cel/ml, lo cual concuerda con el trabajo de Sierra²⁸, en el cual el 87% de los pacientes VIH (+) presentaban niveles de CD4+ inferiores a 100 cel/ml. Esto coincide con publicaciones que refieren que la meningitis criptocócica ocurre con mayor frecuencia en personas infectadas por VIH con recuentos de células T CD4 + <100 células. En el estudio de Crabtree Ramírez et al.²², la mediana del recuento de CD4 en el momento del diagnóstico de meningitis criptocócica fue de 45 células/mm³ (IQR 16-100).

Existen ciertas limitaciones en el presente estudio. En primer lugar la situación epidemiológica a nivel mundial debida a la pandemia por el SARS-CoV-215, que dificultó el acceso a los hospitales para una mejor recolección de datos que pudo haber permitido una mejor caracterización de la enfermedad, segundo el tamaño de la muestra, aunque la muestra fue superior a lo registrado en otros estudios a nivel local no se pudo llegar al tamaño muestral estimado, y tercero la limitación compartida por todos los estudios retrospectivos, en los cuales los registros originales no están sistematizados y la recolección de la información está expuesta a sesgo del observador.

A pesar de las limitaciones, el presente estudio es uno de los pocos trabajos realizados sobre la meningitis criptocócica asociado al VIH a nivel nacional, que permite la caracterización epidemiológica de los pacientes. Si bien la mayoría de los resultados fueron similares con otros trabajos publicados sobre el tema, demuestra la tendencia actual del comportamiento epidemiológico de esta patología en nuestra población, predominando en pacientes adultos-jóvenes del sexo masculino. En cuanto a la zona de procedencia mayor proporción de ellos pertenece al departamento Central y con respecto a la determinación de CD4+ más del 80% tenía niveles <100 cel/ml. Estos resultados pueden ser útiles para el médico clínico, para lograr un diagnóstico y tratamiento temprano de los pacientes con meningitis criptocócica, y a la vez resalta la importancia de realizar la promoción y educación de los pacientes con riesgo.