INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, surgió un brote de neumonía en Wuhan, China causado por un nuevo beta coronavirus. La Organización Mundial de la Salud nombró a este nuevo virus Severe acute respiratory síndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2 y a la enfermedad COVID-19. En marzo del 2020, ya con 114 países afectados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pandemia^1,2. Al 12 de octubre de 2020, el SARS-CoV-2 había infectado a más de 35 millones de personas en todo el mundo, con más de 1 millón de muertes registradas por la OMS³. El primer caso de COVID-19 en el Paraguay fue registrado en marzo 2020. A la fecha de redactarse este artículo se habían registrado 153.790 casos confirmados y 3.101 fallecidos⁴.

La manifestación clínica de la enfermedad es variable, la mayoría de las personas que se contagian presentan síntomas de intensidad leve o moderada, y se recuperan sin necesidad de hospitalización, otros pueden desarrollar una neumonía severa con insuficiencia respiratoria aguda, distrés respiratorio agudo del adulto, sepsis y choque séptico que conduce a la muerte ^5-8.

La mortalidad varía en los diferentes estudios, Whang et al.¹⁾ informaron 4,3 % en China, Gracelli et al.⁹ 26 % en Italia, Araujo et al.¹⁰ 18,4% en Chile, Rearte et al.¹¹ 6 % en Argentina, Casas Rojo et al. 21 % en España, Suleyman et al.¹² 40,4% en Estados Unidos. En Paraguay se ha reportado una mortalidad de 7,3 %¹³ en pacientes hospitalizados y ambulatorios en Alto Paraná en el periodo entre 12 de agosto y 20 de octubre del 2020, en el mismo estudio de los 331 hospitalizados, fallecieron 128, que representa el 38,7%. En Asunción se encontró una mortalidad de 22 %¹⁴ en pacientes hospitalizados en un hospital de contingencia para COVID 19 entre el 30 de marzo al 15 de agosto del 2020. En los primeros 60 casos hospitalizados en el Hospital Nacional entre junio a agosto del 2020 la mortalidad informada fue del 5%¹⁵.

Los datos iniciales sobre las características clínicas de Wuhan, China, informaron que el 32% de los pacientes con SARS CoV-2 tenía patologías subyacentes como enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y rápidamente se identificó, que la infección puede ser más severa en los pacientes con comorbilidad, con una mortalidad más alta y el grupo de los adultos mayores, posteriormente otros investigadores confirmaron estos hallazgos^15-21.

El Hospital Nacional constituye uno de los centros de mayor complejidad dentro de la red del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay, donde se habilitó un bloque modular respiratorio para los pacientes con COVID-19. El objetivo del estudio es describir las características clínico-epidemiológicas, laboratoriales y los predictores de mortalidad de los pacientes adultos internados con COVID-19 en el Hospital Nacional de mayo a octubre de 2020.

MATERIALES Y MÉTODO

Estudio observacional, descriptivo, de corte trasverso de pacientes adultos con COVID-19, internados en el área respiratoria del Hospital Nacional en el periodo mayo - octubre 2020. Todos los pacientes fueron confirmados por RT-PCR en hisopados nasofaríngeos. Fueron excluidos los pacientes respiratorios con otros diagnósticos, o con fichas incompletas.

Las variables analizadas fueron las características sociodemográficas, clínicas, laboratoriales, el tratamiento administrado y los predictores de mortalidad. Los valores de referencia de los analitos analizados se presentan en el Cuadro 1.

RESULTADOS

Se estudiaron 393 pacientes, 309 pacientes fueron derivados de otros centros hospitalarios (53,2%). Hubo mayor proporción de pacientes del sexo masculino (59%), la mediana de la edad fue de 56 años el 57% era procedente del departamento Central y 10,9% de Asunción. El 12,5 % (n= 49) era personal de salud. Ver Tabla 1

El 54,7% estuvo internado en la unidad de terapia intensiva respiratoria. El 82,5% de los pacientes presentó alguna comorbilidad, las más frecuentes fueron hipertensión arterial (52,7%), diabetes mellitus (30,8%) y la obesidad en un (24,3%). El 27,1 % presentaron dos comorbilidades, el 26,3 % tres comorbilidades. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la disnea en un (77,2%) la fiebre (70,1%), y la tos (60,9%). Ver Tabla 2

En la Tabla 3 se presentan los hallazgos de laboratorio. El 92,1% de los pacientes tenía niveles elevados de PCR, 91% de ferritina, 82% de D dimero, entre los más frecuentes.

El 87,5% de los pacientes recibieron heparina de bajo peso molecular, el 65% fue en dosis anticoagulante y el 48,6% dosis profiláctica. El 93,4% recibió tratamiento antibiótico, 74 % con ceftriazona. El 70 % recibió dexametasona, el 3,8% remdesivir y 7,9% plasma convaleciente. Ver Tabla 4

La letalidad global fue del 30,3%, en la unidad de cuidados intensivos fue del 58,2%. Los factores asociados a la mortalidad fueron edad de 65 años o mayor, obesidad, EPOC, valores elevados de PCR, LDH, D dimero, procalcitonina y ferritina. Tabla 5

DISCUSIÓN

En el presente estudio se describen las características de 393 pacientes internados en el Hospital Nacional de Itaugua entre mayo a octubre de 2020 con el diagnóstico de covi19. Los pacientes tenían edades entre 18 a 90 años con una mediana de 56 años, La edad de los pacientes afectados por la enfermedad varía según las diferentes series publicadas, así en China, Chen et al.²² informaron una mediana de 51 años, tanto en Italia⁹, y en los Estados Unidos¹² fue 63 años y en España⁸ 69,4 años. Como fuera reportada en la mayoría de los estudios, hubo mayor proporción de varones^8-9,12.

Los profesionales de la salud representaron el 12,5% de los afectados, menor a lo informado en los primeros 60 casos que fue del 23%¹⁵. En los reportes iniciales de los casos en Wuhan, China el personal sanitario representó el 29 % de los infectados reportado por Wang et al.² a inicios de la pandemia. En la cohorte de España, Casas Rojo et al.⁸ informaron que el 4% correspondían a trabajadores sanitarios, en la Argentina fue 7,6% reportado por Rearte et al.¹¹.

Desde los inicios de la pandemia, se determinó que los pacientes con una patología subyacente tendrían un mayor riesgo de hospitalización y de presentar un cuadro más severo. En esta serie, la mayoría de los pacientes (82%) tenía alguna comorbilidad, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad. Hay que resaltar que la mayoría de los pacientes presentaban más de una comorbilidad. Estos hallazgos son también comparables a los diversos estudios reportados en la literatura⁹. Tanto la hipertensión arterial como la obesidad son las comorbilidades más frecuentemente reportadas^2,12. Los pacientes obesos son potencialmente más vulnerables al COVID-19 y más contagiosos que los pacientes delgados.

Las principales manifestaciones clínicas fueron la disnea, la fiebre, la tos, y la cefalea, hallazgos similares a lo reportado en China²³, en Pakistán²⁴ y en los Estados Unidos¹². Los síntomas acompañantes menos frecuentes fueron la rinorrea, mialgias nauseas, vómitos, odinofagia, disgeusia, anosmia, diarrea, dolor abdominal. Khan et al.²⁴ en Pakistán, también reportaron que los síntomas gastrointestinales como náuseas y diarrea fueron relativamente raros.

Todos los pacientes presentaron neumonía bilateral. Un poco más de la mitad de los pacientes presentaron un cuadro moderado y estuvieron internados en las salas destinados para pacientes con COVID-19, sin requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, pero sí de oxígeno suplementario. El 46,31% tenían una neumonía bilateral grave con necesidad de internación en la unidad de cuidados intensivos con asistencia respiratoria mecánica. Este grupo presentó un síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA) que es una complicación importante de la neumonía por COVID- 19. El SDRA se desarrolla en un 20% después de una mediana de 8 a 10 días de enfermedad. Los estudios de imagen (radiografía de tórax, tomografía de tórax de alta resolución), mostraron en la mayoría de los pacientes una neumonía bilateral.

Un gran porcentaje de los pacientes presentaron valores alterados de laboratorio compatibles con un perfil inflamatorio alterado, como se describen en todas las series. Niveles elevados de PCR (92,1%), de ferritina (91%), de D dimero (82%) y de láctica deshidrogenasa (LDH) fueron los más frecuentes.

El tratamiento realizado estuvo basado en protocolos establecidos por el Ministerio de salud pública y bienestar social (MSP y BS). El 87,5% de los pacientes recibieron heparina de bajo peso molecular, el 65% fue en dosis anticoagulante y el 48,6% dosis profiláctica. La heparina de bajo peso molecular en dosis anticoagulante se utilizó en el 65% y en el 47% en dosis profiláctica, basado en los valores del dímero D. No hay un consenso sobre el uso de los valores de D dimero para iniciar heparina en dosis anticoagulante en los pacientes con COVID -19. Hasta la fecha, el dímero D elevado parece considerarse un factor de riesgo de progresión grave de COVID-19 y el aumento de la incidencia de complicaciones trombóticas sugiere que las estrategias de anticoagulación pueden beneficiar en la infección por SARS-CoV-2. En el estudio de Tang et al.²⁵, el tratamiento anticoagulante con heparina (principalmente heparina de bajo peso molecular, HBPM, 40-60 mg de enoxaparina / día) demostró ser beneficioso en pacientes con COVID-19 con alteraciones de la coagulación^25,26. Un aumento de 3 a 4 veces en los niveles de dímero D está relacionado con un mal pronóstico²⁶. En la cohorte de España, Casas Rojas et al. reportaron, el uso de heparina en dosis anticoagulante solo en un 11%, dosis profiláctica en un 64,7%, corticoides sistémicos en un 35,2%.

El 93,4% recibió tratamiento antibiótico, 74 % con ceftriazona. El 70 % recibió dexametasona, el 3,8% remdesivir y 7,9% plasma convaleciente. La dexametasona se empleó en todos los pacientes con hipoxemia (70%)^25-28. El estudio RECOVERY demostró que en los pacientes hospitalizados con Covid-19, el uso de dexametasona resultó en una menor mortalidad a los 28 días entre los que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva u oxígeno solo en la aleatorización, pero no entre los que no recibieron asistencia respiratoria²⁷.

En el presente estudio, un 7,9 % de los pacientes recibieron plasma convaleciente, porque formaron parte de un ensayo clínico, estos pacientes presentaron una evolución favorable post-terapia con respecto a los marcadores inflamatorios (VSG, PCR, ferritina). Ningún paciente de este grupo falleció. Los datos de ese estudio aun no fueron publicados. En un estudio realizado por Libster et al²⁸ en Argentina, la administración de plasma de convalecencia con títulos altos contra el SARS-CoV-2 a adultos mayores infectados dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas leves redujo la progresión del Covid-19 a una enfermedad grave. Esta intervención simple y barata puede disminuir las demandas del sistema de atención médica y puede salvar vidas. El tratamiento con plasma de convaleciente mostró en un estudio en China, que los pacientes tratados con plasma de convalecenciente mostraron niveles más bajos de dímero D²⁸.

La mortalidad en el presente estudio fue del 30,3%. La mortalidad varía según los diferentes países de 1,4% informado a inicios de la pandemia por Guan et al.² en China, 40,4% por Suleyman et al.¹² en Estados Unidos, 26% por Grasselli et al.⁹ en Italia, Casas Rojo ⁸, en España 21%.

Nuestro estudio demuestra que los factores asociados con la mortalidad fueron la edad ≥ 65 años, la obesidad, valores elevados al ingreso de LDH, ferritina, D dimero, linfopenia y valores aumentados de procalcitonina. Se ha reportado en la literatura que los pacientes con niveles aumentados de procalcitonina, PCR, ferritina, LDH, D dimero tenían más probabilidades de presentar una forma grave de la enfermedad como se observado en nuestro estudio. Los niveles altos de PCT sugieren que los pacientes con COVID-19 grave pueden tener infecciones bacterianas concomitantes²⁹. La linfopenia se correlaciona con la gravedad de la infección³⁰ y fue un predictor de mortalidad en nuestro estudio, asi como valores elevados del dímero D, se asocia con un peor pronóstico y es un predictor de mortalidad³⁰.

Desde las primeras series publicadas se evidenció que la edad avanzada y la comorbilidad conllevan mayor riesgo de mortalidad^9-10, estos hallazgos se confirman en nuestro estudio. Estos factores también fueron reportados por otros investigadores, Gracelli et al.⁹, Araujo et al ¹⁰, Martos Pérez et al.⁷ La mortalidad en el sexo masculino fue mayor que en el femenino, pero no llegó a ser significativa.

En el estudio realizado por Nguyen et al.³¹, en una cohorte de 192.550 pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 que fueron dados de alta de 555 centros médicos de EE. UU, estos investigadores analizaron los cambios en la mortalidad durante el período inicial de 6 meses de la pandemia, demostraron que en el primer mes de la pandemia la mortalidad era mayor del 20% y a medida que paso el tiempo la mortalidad mejoró a menos del 10%, esta disminución de la mortalidad pudiera deberse a una curva de aprendizaje porque no hubo un tratamiento diferente que cambiara la mortalidad. Estaría relacionado más con un mayor conocimiento de los médicos sobre la enfermedad, un diagnóstico y tratamiento más precoz, usando diferentes estrategias (pronación, anticoagulación, evitando la intubación temprana). En este estudio la mortalidad se asoció con el aumento de la edad. Los pacientes de 80 años o más representaron el grupo de edad con mayor mortalidad.

Conocer los predictores de mala evolución en pacientes con COVID-19 permite identificar de forma temprana a los pacientes con peor pronóstico, lo que podría ayudar a implementar mejores estrategias a la hora de tomar una conducta terapéutica^26-28.

Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es la heterogeneidad de los tratamientos empleados, resultado de la evolución de las recomendaciones. La segunda limitación se refiere a la naturaleza monocéntrica del estudio. Por un lado, esto podría obstaculizar las perspectivas de generalizar los resultados a todos los pacientes paraguayos hospitalizados por COVID-19, por otro lado, los datos se obtuvieron de pacientes internados, se caracterizaron los pacientes con las formas moderadas a graves de la enfermedad.