INTRODUCCIÓN

El aumento de la expectativa de vida y la mayor tasa de adultos mayores se ha convertido en un fenómeno que constituye un reto para las ciudades modernas y del futuro. No obstante, los que más sufren son las sociedades más pobres y poco avanzadas puesto que el grupo etario mayor a 60 años aumenta y seguirá aumentando, y a su vez las necesidades de los mismos y de enfermedades crónicas. La atención por parte de los servicios de salud, la mayor necesidad de medicamentos y de servicios sociales son en parte los desafíos a los que nos enfrentamos¹.

La Función visual es la capacidad para realizar tareas que dependan de la visión, e incluye tareas más básicas como las domesticas, el autocuidado y la movilidad². Numerosas son las repercusiones funcionales y psicológicas que derivan de las alteraciones visuales asociadas al envejecimiento, como, alteración del equilibrio, aumento del riesgo de caídas y fracturas de cadera, de accidentes de tránsito vehicular, dificultad para la deambulación, disminución de la competencia en autocuidado y de la sensación de bienestar, mayor tendencia a la depresión y deterioro cognitivo³.

La discapacidad visual es más frecuente en los grupos de mayor edad. En 2010, el 82% de las personas ciegas y el 65% de las personas con ceguera moderada o grave eran mayores de 50 años. Las poblaciones pobres se ven más afectadas por las discapacidades visuales como la ceguera⁴. Para hacer frente con eficacia al problema de discapacidad visual incluida la ceguera, es fundamental proporcionar servicios de salud oftálmica, eficientes y accesibles. La meta de atención en salud se está orientando no solo a la eliminación de la enfermedad, sino fundamentalmente a la mejora de la calidad de vida del paciente⁵.

La catarata es la causa principal de ceguera a nivel mundial según datos de la Organización mundial de la Salud (OMS) el 80 % de los casos de discapacidad visual, incluida la ceguera, son evitables. Las dos principales causas de discapacidad visual en el mundo son los errores de refracción no corregidos (42%) y las cataratas (33%)⁴. La catarata afecta a personas de cualquier edad, sin embargo, aparecen como parte del proceso natural de envejecimiento. La prevalencia a los 50 años es del 12%, aumenta a 60% a los 70 años. La catarata senil es la enfermedad ocular de mayor prevalencia en el mundo (12 a 15 millones de personas) el número de cataratas tiene tendencia a aumentar en las próximas cinco décadas como consecuencia de la mayor expectativa de vida. Se encuentra presente en más del 50% de los adultos mayores de 75 años^6,7.

En las últimas décadas, la práctica oftalmológica ha cambiado tremendamente, la cirugía de extracción de catarata intracapsular, la de elección hasta 1970 ha sido reemplazada por la facoemulsificación y la cirugía extracapsular de incisión pequeña, SICS por sus siglas en inglés¹⁰. En países desarrollados la facoemulsificación es el primer método para desarrollar la cirugía de catarata. Sin embargo, en muchos países en vías de desarrollo (involucrando la mayoría de la ceguera por catarata en el mundo actual), la facoemulsificación no es viable debido a la densidad de las cataratas involucradas y al alto costo de los insumos y materiales. Se están realizando esfuerzos significativos para aumentar la producción de servicios quirúrgicos de cataratas en esos países.

La cirugía manual de cataratas por pequeña incisión ha emergido como la primera opción alternativa a la facoemulsificación para lograr una mejor agudeza visual, con recuperación postquirúrgica rápida y complicaciones mínimas relacionadas con la cirugía⁸. Existen pocos datos para indicar qué aspectos de la cirugía manual de catarata por pequeña incisión representarán el mayor reto para los aprendices. Una parte crítica de la transferencia exitosa de habilidades en este marco es el de introducir varios pasos en diversas fases, con pasos más difíciles solo después de haber dominado los pasos fáciles⁹.

Como todo procedimiento quirúrgico requiere de una curva de aprendizaje, es fundamental registrar la experiencia en el entrenamiento quirúrgico con fin de corroborar los beneficios de la técnica y si los resultados se correlacionan o no con las experiencias de otros centros de referencia mundial. El entrenamiento de residentes graduados de medicina es la base de todas las especialidades médicas. Oftalmología, una especialidad quirúrgica, no es la excepción. El objetivo de un programa de post grado es entrenar para la práctica. La práctica incluye ser competente para el diagnóstico, tratamiento y manejo de las condiciones más comunes en la práctica clínica con un mínimo marco de error¹¹.

El objetivo del estudio es determinar la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con la técnica MSICS, a través de la tasa de complicaciones registradas en cinco residentes de la fundación visión en cuatro semestres entre febrero de 2014 a febrero 2018.

METODOLOGIA

Diseño del estudio: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de cohorte.

Criterios de Inclusión: Cirugías realizadas por la técnica manual de incisión pequeña por médicos residentes en su segundo y tercer año de residencia entre febrero de 2014 a febrero de 2018 en la Fundación Visión.

Criterios de Exclusión: cirugías de pacientes no realizadas en su totalidad por los residentes del estudio y con fichas clínicas incompletas.

Recolección de datos: A través del número de identidad de los pacientes, se accedió al archivo de los mismos, donde se encuentran registrados la historia clínica, técnica quirúrgica y evolución post operatoria, así como el seguimiento de los mismos. Se clasificaron las historias clínicas, evolutivas y fichas operatorias que contenían todas las variables del estudio en cuestión, las mismas fueron registradas en una base de datos para su análisis.

Las variables de estudio fueron año de residencia, complicaciones, tipo de complicaciones: intraoperatorias y las post operatorias tempranas y tardías; grado de complicaciones: de acuerdo a la severidad de la complicación y su efecto en la agudeza visual final del paciente se las clasificaron de 0 a 3, siendo las de grado 0 aquellas que no afectan en nada la agudeza visual final del paciente pero si la cirugía en si se vuelve un poco más complicada como túneles superficiales, entradas prematuras a cámara anterior y extracción de catarata en 2 o más tiempos, en las post operatorias están las heridas filtrantes, atrofia de iris y fibrosis capsular posterior en el grado 1 incluyen la desinserción de iris, iridodialisis, desprendimiento de descemet, zonulodialisis sin perdida vítrea y si el lente se colocó en sulcus para las intraoperatorias y para la postoperatorias la hipertonía ocular y la hipotonía ocular así como el hifema. En el grado 2 se incluyeron todas aquellas que necesitó vitrectomía anterior o no como las rupturas de capsula posterior, los lentes en cámara anterior y en el postoperatorio desprendimiento de descemet, astigmatismo alto restos de catarata y edema corneal. En el grado 3 se incluyeron aquellas que necesitan una segunda intervención quirúrgica, ya sea para colocar la lente intraocular por quedar afáquico o cirugía de retina, como las luxaciones del cristalino a cámara vítrea y desprendimientos de retina.

Plan de tabulación y análisis: Los datos fueron consignados en una planilla electrónica de Excel 15.13.3 (Microsoft, Redmond, WA, USA) y posteriormente analizados por el paquete estadístico EPI-INFO 7 (CDC, Atlanta) para Windows.

Aspectos éticos: Se respetaron los principios de la ética en investigación. Se mantuvo la confidencialidad de los participantes del estudio, la participación fue voluntaria.

RESULTADOS

Se estudiaron 807 cirugías de cataratas realizadas por la técnica manual de incisión pequeña entre febrero de 2014 a febrero de 2018 en la Fundación Visión por cinco residentes que culminaron su entrenamiento quirúrgico. Todas las cirugías fueron realizadas en su totalidad por los residentes bajo la supervisión de los tutores responsables, durante su segundo y tercer año de residencia. Todos ellos sin entrenamiento oftalmológico quirúrgico previo

En la Tabla 1 se presentan los datos demográficos de los residentes y el número total de cirugías realizadas por los mismos en sus dos años de entrenamiento. Tres eran mujeres y dos varones, entre 27 a 33 años de edad. De las 807 cirugías realizadas por los residentes en los dos años de entrenamiento, el residente codificado B realizó el mayor número con 198 (24,5%) cirugías y el codificado C la menor cantidad de cirugías, 122 (15,3%). Al comparar el número de cirugías realizadas en el segundo y tercer año de residencia, se observó un aumento importante en el número de cirugías en el tercer año. De un promedio de 37 cirugías por residente en el segundo año a un promedio de 124 en el tercer año.

En la Figura 1 se puede observar el porcentaje global de complicaciones de las cirugías realizadas por cada residente durante los dos años de entrenamiento. El residente A tuvo el mayor porcentaje con 37,1% de complicaciones y el residente E el menor con 9,2%.

Figura 1.  Distribución del número y porcentaje de complicaciones de cada residente  

Al comparar la tasa de complicaciones para cada residente por año, se puede observar diferencias importantes entre ellos, así el residente D en el primer año tuvo una tasa de 60% que se redujo a 15,6% en el segundo año, por su parte el residente E quién registró la menor tasade complicaciones, de 15,4% bajó a 5,8%. Figura 2

Figura 2.  Comparación del porcentaje de complicaciones por año de residencia para cada residente. 

En la Figura 3 se observa el porcentaje de disminución de las complicaciones en los semestres consecutivos, comenzando con 58,8% en el primer semestre y llegando al final de la residencia con un 15,2%.

Figura 3.  Porcentaje de complicaciones por semestre de entrenamiento 

En la Figura 4 se presenta la tasa del grado de complicaciones por semestre. Se puede observar que las complicaciones grado 3 se mantuvieron por debajo del 1% entre el segundo y cuarto semestre. Los de grado 2 estuvieron entre el 7% en el cuarto semestre y 11,8% en el primero.

Figura 4.  Tasa del grado de complicaciones por semestre 

En la Tabla 3 se presentan las complicaciones intraoperatorias y post operatorias. Entre las complicaciones intraoperatorias más numerosas tenemos; entrada prematura con 44 (5,5%), ruptura de capsula posterior 35 (4,3%), ruptura de capsula posterior con implante de lente intraocular en cámara anterior 20 (2,5%), zonulodialisis 15 (1,9%). El resto representa menos del 1%. Entre las posoperatorias más frecuentes se citan la atrofia de iris, hipertonía e hipotonía ocular en 10, 8 y 7 cirugías, respectivamente. Los residentes D y E no tuvieron registro de complicaciones post operatorias.

En la Tabla 4 se presenta la frecuencia de ruptura de capsula posterior y zonulodialisis por residente, donde podemos ver un total de 61 (7,6%) casos de RCP y 15 (1,9%) casos de zonulodialisis. El residente B tuvo la mayor frecuencia de RCP y zonulodialisis con 22 y 7 casos, respectivamente. El residente E tuvo 16 casos de RCP pero ninguno de zonulodialisis.

DISCUSIÓN

En este trabajo se determinaron las dificultades objetivas en la curva de aprendizaje de la técnica MSICS en residentes durante su entrenamiento, analizando la frecuencia de complicaciones que se presentaron en 807 cirugías durante su segundo y tercer año de residencia que incluyó un periodo de cuatro semestres en dos años. La técnica MSICS se utiliza en la Institución, así como en varios países en vías de desarrollo, por su bajo costo operacional, resultados quirúrgicos similares a los de la facoemulsificación y por ser una técnica relativamente fácil de aprender con bajas tasas de complicaciones reportadas. Gupta et al¹¹ evaluaron 13159 cirugías realizadas por 38 residentes con la técnica MSICS, 342 (2,6%) cirugías presentaron complicaciones intraoperatorias. Por su parte, Moya et al¹²⁾ en un total de 51 ojos encontraron que el 13,72% se presentó complicaciones intraoperatorias.

Khanna et al¹³ compararon las tasas de complicaciones en un grupo de 522 pacientes operado por MSICS y 507 pacientes por phacoemulsificación. La tasa de complicaciones fue significativamente mayor (p= 0,001) en la MSICS (15,1 % vs 7,1%). A pesar de tener una tasa mayor de complicaciones el grupo operado con la técnica MSICS, no encontraron diferencia en la agudeza visual mejor corregida luego de la cirugía en ambos grupos.

El promedio de cirugías realizadas por los cinco residentes fue de 161,4 (112-198) en los dos años de entrenamiento. Se observó un aumento importante en el número de cirugías en el tercer año, de un promedio de 37 cirugías por residente en el segundo año a un promedio de 124 en el tercer año. En el presente estudio la tasa global de complicaciones fue de 23,7%, en el primer trimestre fue 58,8%, que se redujo a 15,2% al finalizar el cuarto trimestre. En el estudio de Gupta et al¹¹ el promedio de cirugías realizadas por cada residente fue de 346,3 (desvío estándar: 269,4). Según Gupta et al¹¹ el riesgo de complicaciones quirúrgicas y reoperaciones en MSICS disminuye de manera constante con la experiencia adquirida por cirujanos residentes, por lo que ellos recomiendan que los programas de residencia en oftalmología en los países en que enseñan MSICS brinden oportunidades para realizar 300 cirugías o más por parte de los residentes para lograr tasas de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias inferiores al 2%.

En el estudio de Gupta et al¹¹, las complicaciones que se tomaron en cuenta fueron ruptura de capsula posterior con o sin pérdida vítrea y zonulodialisis con o sin pérdida vítrea así también la luxación de material cristalino a cámara vítrea. Moya et al¹² en un total de 51 ojos; con un seguimiento promedio de 7,4 meses encontraron que el 13,72% se presentó complicaciones intraoperatorias, siendo en el 5,88% la rotura de cápsula posterior. El 23,52% presentó edema corneal estromal en el postoperatorio inmediato; hubo opacidad de la cápsula posterior en el 23,54% en el postoperatorio tardío.

En el presente estudio se encontró que el 7,6% de las complicaciones fueron a ruptura de capsula posterior y 1,9% a zonulodiasis. Estos valores son mayores al 5,88% del trabajo reportado por Moya et al¹² y al 2,6% reportado por Gupta et al¹¹, y menor que el reportado por Khanna¹³. Cabe mencionar que de las complicaciones la ruptura de capsula posterior con o sin perdida vítrea, Zonulodiasis y luxación del cristalino a cavidad vítrea son consideradas las complicaciones intraoperatorias menos deseada y las que se toman en cuenta para valorar el método de enseñanza. En estos dos estudios se vio que la incidencia de ruptura de capsula posterior con la técnica de phacoemulsificacion entre los cirujanos en entrenamiento varió entre 5,8% a 15%^14,15. Esto nos muestra que no hay una diferencia significativa en la tasa de complicaciones ya sea utilizando la técnica MSICS o phacoemulsificacion.

Tzamalis et al.¹⁶ compararon dos métodos de enseñanza de la técnica phacoemulsificacion, el método de “paso a paso” y el de “un solo paso”; el primer grupo tuvo un 17,3% de RCP y el segundo de 7,25%, aquí recomiendan el método de un solo paso para mejorar las competencias quirúrgicas del cirujano en entrenamiento. Estos métodos de enseñanza son utilizados no solamente para la técnica phacoemulsificacion sino también en el MICS en la Fundación Visión. La mayoría de los tutores utilizan el método paso a paso, repetir un paso de la cirugía hasta dominarlo y así ir realizando todos los pasos de la técnica quirúrgica.

Hashemi et al., en base al estudio en 500 casos realizados por residentes y que obtuvieron 51 (10,2%) con pérdida vítrea y 48 (9,6%) ruptura de capsula posterior y pérdida vítrea, concluyeron que una supervisión directa y la cuidadosa selección de casos fue lo más importante para evitar complicaciones en el tratamiento¹⁷. Pokroy el al.¹⁸, estudiaron si el entrenamiento en simulador de cirugías de catarata mejoraba el rendimiento durante la cirugía de catarata y encontraron que el porcentaje de ruptura de capsula posterior fue de 8,85 en el grupo de no simulador y 10% en el de simulador para los primeros 25 casos.

Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar que las complicaciones estudiadas fueron tomadas del registro de los residentes. En general los mismos llevan un pobre registro quirúrgico en información recolectada, dándole importancia a las complicaciones más temidas como la ruptura de capsula posterior y zonulodiasis y dejando de lado otras como entradas prematuras, complicaciones en el post operatorio como la hipertonía o hipotonía ocular y el edema de córnea.

Analizando las complicaciones de grado 2 y 3 se ven que estas se dan más en los últimos semestres del entrenamiento esto se puede deber al aumento en el número de cirugías que realizan es estos semestres. Pero analizando en porcentaje la totalidad de complicaciones si se ve una clara disminución al finalizar el entrenamiento que al inicio.

La técnica quirúrgica MSICS es comúnmente utilizada en Latinoamérica y países en vías de desarrollo, por ser una técnica no muy compleja de aprender, segura y que da excelentes resultados, similares a la facoemulsificación, consideramos necesaria de dominar antes de aprender técnicas más modernas. En cuanto al método de enseñanza se recomienda fuertemente para disminuir el número de complicaciones siempre estar asistido por un cirujano experto y bajo su atenta mirada, que este intervenga ante las posibles complicaciones, hay que rescatar que en este estudio no se tuvo en cuenta comorbilidades oculares, características de las cataratas y otros posibles factores de riesgo que hacen la cirugía más complicada, por eso la elección de casos para los residentes es otro aspecto fundamental. Concluimos que el método de un solo paso aparentemente es el mejor ya que esto le enseña al residente que la cirugía no es un montón de pasos entrelazados entre sí, sino una sola y que cada error sea el más leve lleva a una cirugía más difícil y con posibles complicaciones finales y por ultimo resaltar los programas de entrenamiento fuera del quirófano como el wet lab y los simuladores de cirugía de catarata, mientras más herramientas demos a nuestros cirujanos en entrenamiento mejores serán los resultados y menos tasas de complicaciones tendremos.