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INTRODUCCIÓN
La neumonía es un proceso infeccioso e inflamatorio del parénquima pulmonar, de evolución aguda, causado por varios microorganismos el cual afecta la porción distal de las vías respiratorias, y en ocasiones involucra el intersticio alveolar1. Se caracteriza por la presencia de fiebre, dificultad respiratoria e infiltrados en la radiografía de tórax2. La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección aguda de origen extra hospitalaria, dado de alta a los 14 días previos o a los ingresados hace menos de 72 horas3,4.Un estudio de mortalidad global y regional informó que las infecciones de vías respiratorias, incluida la neumonía, es la cuarta causa de muerte en los adultos5 y representa una alta tasa de incidencia y mortalidad en los ancianos, con respecto a la edad joven, debido a la presencia de comorbilidades concomitantes más que la edad por si sola y la mayoría de ellos requieren ingreso hospitalario6,7.
En la Argentina, según el sistema de vigilancia epidemiológica la incidencia de NAC en el 2012 fue de 1,26 por cada 1000 habitantes8. La incidencia anual en tres ciudades de Latinoamérica por 1000 habitantes es de 6,33 en Rivera (Uruguay), General Roca (Argentina) es de 7,03 y Concepción (Paraguay) 1,76% en todas las edades. La incidencia fue mayor en los mayores de 65 años, el 82,4% tenía por lo menos una condición de base y 48% dos o más9. La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2009, fue de 20,8 por 100.000 para la población general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 años10. En un estudio prospectivo de todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en la población adulta de la región del "Maresme" (Barcelona, España), una tasa de incidencia anual de 2,6 casos por 1.000 habitantes11.
La neumonía adquirida en la comunidad puede ser producida por diversos gérmenes pero en un estudio retrospectivo, descriptivo se informó que 77,7% de los microorganismos aislados la etiología más frecuente es el Streptococcus pneumoniae (20,9%) seguido de Haemophilus Influenzae (17,0%) y Staphylococcus aureus (17,0%) y en tercer lugar Mycoplasma pneumoniae (9,3%) como microorganismo atípico12. Las infecciones por Legionella sp. son escasos pero, un brote nosocomial de Legionella ocurrido en la UTI del Hospital Carmen Areco en 2013 muestra la posibilidad de emergencia de este patógeno causante de NAC13.
Eldiagnóstico de NAC no resulta difícil, una tríada evidencia la infección (fiebre o escalofríos y leucocitosis), signos o síntomas localizados en el sistema respiratorio (tos, aumento de la producción de esputo, falta derespiración, dolor en el pecho o examen pulmonar anormal) y un infiltrado nuevo o modificado observado en la radiografía generalmente identifica con precisión a un paciente con neumonía adquirida en la comunidad14. La tomografía computarizada de alta resolución posee mayor sensibilidad para la evaluación de infiltrados intersticiales, cavitaciones, empiema y adenopatías hiliares15. Decidir la internación del paciente tiene un elevado impacto en los costos e implica que el mismo pueda adquirir infecciones intrahospitalarias, para ello se han creado sistemas de estratificación de riesgos teniendo en cuenta la predicción de mortalidad que otorgan complementos objetivos de evaluación en la decisión de internar al paciente16.
Un estudio internacional en Europa propuso una nueva regla de predicción clínica CURB-65 score (confusión, Urea >7mmol, Frecuencia Respiratoria ≥30rpm, presión baja y >65años de edad).Utiliza una escala de seis puntos, que van desde 0 hasta 5; y logró demostrar la correlación significativa entre la puntuación y el riesgo de mortalidad a los 30 días y también se asocia significativamente con necesidad de ventilación mecánica y la tasa de hospitalización17.
Aproximadamente 80% de los cuatro millones de casos de NAC que ocurren en EE.UU son tratados de forma ambulatoria mientras que 20% de los pacientes requieren ingreso hospitalario, siendo este último un problema muy importante para la salud pública18.Para tratamiento de pacientes con NAC que requieren hospitalización el patógeno encontrado frecuentemente es el Streptococcus pneumoniae19) pero en este grupo de pacientes las comorbilidades son frecuentes y por esa razón se amplía el espectro antimicrobiano incluyendo la cobertura de H. influenzaey Enterobacterias, y en algunos casos P. aeruginosa20) y S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad21.
En nuestro país no existen publicaciones sobre la frecuencia y las características clínicas de los pacientes con NAC que requieren internación en los Servicios de Urgencias, motivo por lo cual decidimos realizar este trabajo para documentar nuestra experiencia.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.
Población de estudio: Se incluyeron en forma consecutiva los pacientes mayores a 18 años con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que acudieron al Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018, confirmada con radiografía de tórax y/o tomografía. Se excluyeron aquellos pacientes con expedientes clínicos incompletos, y con neumonías de origen intrahospitalario.
Recolección de datos: Se realizó la revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con NAC. Los datos analizados fueron: características demográficas (edad y sexo); características clínicas como las comorbilidades, complicaciones, puntaje de CURB 65, ingreso a la unidad de terapia intensiva y mortalidad.
Estimación del tamaño de muestra: El tamaño de muestra se estimó a partir de los datos recogidos del Departamento de Estadísticas del Hospital Nacional de Itauguá, donde la cantidad de pacientes que acudieron por NAC en el servicio de Urgencias fue de 396; con una frecuencia esperada de internación por neumonía del 20%, error de 5%, efecto de diseño 1 y un nivel de confianza de 95% el número mínimo de pacientes a ser reclutados es de 150.
Gestión y análisis de datos: Los datos fueron registrados en una ficha técnica y transcriptas a una hoja de cálculo Microsoft Excel y posteriormente analizados con el programa estadístico EPI INFO (CDC, Atlanta). Las variables cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas en medias ± desvío estándar. Para establecer posibles asociaciones con la mortalidad se utilizó la prueba de chi cuadrado o Fisher según corresponda a un nivel de significancia de 0,05.
RESULTADOS
De los 170 pacientes con NAC, 120 (70,6%) requirieron internación. La edadmedia de los pacientes hospitalizados fue de 55 ± 21 años, de ellos el 50% eran adultos mayores de 65 años (n=60);leve predominio de hombres (51,7%).Tabla 1.
Tabla 1. Características socio-demográficas de los pacientes con NAC que requirieroninternación en el Hospital Nacional de Itauguá en el año 2018.n = 120
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 58 | 48,3 |
| Masculino | 62 | 51,7 |
| Edad media ± DE años | 65±19 | 19-95 |
| Grupo Etario | ||
| 19 a 50 | 30 | 23,3% |
| 50 a 95 | 90 | 76,7% |
Se encontró que un 25,83% (n=31)de los 120 pacientes que requirieron hospitalización, obtuvieron un CURB-65 de 2y un 25,0% (30) un CURB-65 de 1. Las comorbilidades más frecuentes fueron en un 51,67%(n=62) la hipertensión arterial, un 25,8% (n=31) diabetes mellitus y un 20,8% (n=25) insuficiencia cardiaca. El 40,8% presentó alguna complicación, las más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria 31% y el 25% derrame pleural. De los pacientes internados el 23,33% requirieron de ingreso a la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad fue de 20,8% de los pacientes que requirieron hospitalizaciones. Tabla 2
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con NAC internados en el Hospital Nacional de Itauguá en el periodo 2018. n=120
| Características clínicas | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Afectación pulmonar | ||
| Bilateral | 71 | 59,2 |
| Unilateral | 49 | 40,8 |
| Curb-65 | ||
| 0 | 21 | 17,5 |
| 1 | 30 | 25,0 |
| 2 | 31 | 25,8 |
| 3 | 22 | 18,3 |
| 4 | 16 | 13,3 |
| Comorbilidades | ||
| HTA | 62 | 51,7 |
| Diabetes mellitus | 31 | 25,8 |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 25 | 20,8 |
| Enfermedad cerebrovascular | 13 | 10,8 |
| EPOC | 11 | 9,2 |
| Colagenopatías | 6 | 5,0 |
| Inmunodepresión | 6 | 5,0 |
| Tumor maligno | 4 | 3,3 |
| Complicaciones | ||
| Insuficiencia respiratoria | 38 | 31,7 |
| Derrame pleural | 31 | 25,8 |
| Sepsis | 27 | 22,5 |
| Falla multiorgánica | 8 | 6,7 |
| Días promedio de internación | 7,1±10,3 | Rango: 0-93 |
| Ingreso a UCI | 28 | 23,3 |
| Mortalidad | 25 | 20,8 |
De los pacientes que ingresaron a UCI, se obtuvieron cultivos de 20, en los cuales el 25% fue identificado como Streptococcus pneumoniae, seguido en igual porcentaje (20%) de Haemophilus sp. YStaphylococcus aureus. Tabla 3.
Requirieron ingreso a UCI, 28 pacientes. El 93,7% (n=15) de los pacientes con puntaje CURB-65 de 4 y el 50% (n=11) puntaje de 3 ingresaron a UCI; ninguno con puntajes menor de 2. La relación entre puntaje de CURB-65 e ingreso a UCI se expone en la Tabla 4.
Tabla 3. Frecuencia de gérmenes aislados en pacientes con NAC internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo 2018. n=28
| Germen aislado | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | 5 | 25 |
| Haemophilus sp. | 4 | 20 |
| Staphylococcus aureus | 4 | 20 |
| Pseudomona aeruginosa | 3 | 15 |
| Acinetobacter sp. | 3 | 15 |
| Enterobacter sp. | 1 | 5 |
| Total | 20 | 100 |
Tabla 4. Relación entre puntaje de CURB-65 e ingreso a UCIen pacientes con NAC internados en el Hospital Nacional de Itauguá en el periodo 2018. n=120
| CURB-65 | Ingreso a UCI | No Ingreso a UCI | Total |
|---|---|---|---|
| 0-2 | 2 (2,4%) | 80 (97,6%) | 82 |
| 3-4 | 26 (64,4%) | 12 (31,6%) | 38 |
| Total | 28 | 92 | 120 |
Valorp<0,0000001
El 93,7% (n=15) de los pacientes con puntaje CURB-65 de 4 y el 45,45% (n=10) puntaje de 3 fallecieron; ninguno con puntaje menor de 3. La relación entre la mortalidad y el puntaje de CURB-65 se describe en la Tabla 5.
DISCUSIÓN
La Neumonía Adquirida en la Comunidad es una enfermedad frecuente con una incidencia estimada 2-10 casos por año por cada 1000 habitantes de los cuales 20-35% requieren internaciones22. En el presente estudio el porcentaje de NAC que requirieron hospitalización en el servicio de urgencias fue muy elevado (70,6%). Si se analiza en función del número de pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias hospitalarias por este tipo de infección, el porcentaje que precisa ingreso en el hospital es del 61,4% según lo reportado por Almirall11 y cifras del 50% fueron reportados por Álvarez-Rocha23.
En cuanto a los días de internación la media fue de 7±10 para un rango de 1-95 días, similar a un estudio reportado donde la media de internación fue de 7 días24.
La edad media fue de 65±19 años con un rango de 19-95;cifra superior con respecto a un estudio epidemiológico sobre la neumonía en Chile,donde se encontróuna edad media es de 53,510. En cuanto al sexo encontramos una proporción levemente mayor en varones que en mujeres, resultados similares a lo encontrado en un estudio en Chile25.
Un alto porcentaje de episodios de NAC fueron hospitalizados a pesar de un bajo puntaje de CURB-65. En el presente estudio la mayoría de los internados poseen un CURB-65 de 2. En un estudio de validación realizado en el servicio de Neumología del Hospital de Galdakao en España la tasa de ingresos fue similar a pesar del CURB-65 bajo17. Esto podría deberse a pacientes que permanecieron en sala de observaciones.
En cuanto a las comorbilidades, en nuestro estudio se encontró que la hipertensión arterial seguida por diabetes mellitus y EPOCfueron las más frecuentes. Si bien en varios artículos se mencionan a la Diabetes Mellitus y EPOC esto no ocurre con la Hipertensión Arterial4. El resultado podría deberse a que vivimos en un país con una alta incidencia de esta condición crónica, principalmente en adultos mayores. No hemos encontrado investigaciones que puedan explicar la relación causal entre la hipertensión arterial y la neumonía, sin embargo algunos investigadores han reportado que los eventos cardiovasculares agudos podrían contribuir a aumentar la mortalidad en los pacientes con neumonía.En cuanto al tipo de neumonía hubo predominancia por las bilaterales ante las unilaterales, en un estudio clínico-radiológico hecho en Argentina las neumonías bilaterales fueron las más comunes para gérmenes típicos3.
De los pacientes que fueron hospitalizados, el 23% requirieron ingreso a UCI,cifras levemente superiores a lo mencionado por varios investigadores, que han reportado que de todas las neumonías graves hospitalizadas unas 10-20% requieren de ingreso a la unidad de cuidados intensivos19,25.En cuanto a los gérmenes aislados se obtuvieron de los pacientes que ingresaron a UCI donde el 25% corresponde al Streptococcus Pneumoniae, 20% a Haemophilus spp. Y Staphylococcus aureus y 15% para Pseudomona aeruginosa; experiencias similares han sido reportadas en estudios realizados en Paraguay4. Dentro de las complicaciones predominó la Insuficiencia Respiratoria, seguida de Derrame Pleural. En un estudio realizado en la Universidad de Guayaquil, informó que la Meningitis predominaba en un 38% con respecto al Derrame Pleural (23%) y Distress Respiratorio (20%).
En nuestro trabajo la mortalidad fue del 20%, cifra levemente menor a los observados en otros estudios que informaban cifras de 23%7.Así mismo se logró demostrar la relación entre la puntuación de CURB-65 y el riesgo de mortalidad, en donde un alto porcentaje de pacientes que ingresaron a UCI, tenían una puntuación de 4, al igual que los fallecidos; experiencias similares fueron descritas en un estudio de validación de CURB-65 como predictor de mortalidad17.
Un alto porcentaje de episodios de NAC fueron hospitalizados a pesar de un bajo puntaje de CURB-65, una de las limitaciones en nuestro estudio está en que no pudimos analizar los motivos que justificó la hospitalización de estos pacientes; sin embargo esto podría deberse a que dichos pacientes fueron ingresados para observación.
También hemos encontrado dificultad en la recogida de datos de la historia clínica sobre la vacunación de nuestros pacientes, de tal manera analizar si el alto porcentaje de hospitalización tendría relación con la falta de esta vacuna antineumocóccica, lo que abre la posibilidad a nuevas investigaciones. Los resultados de hemocultivos tardan varios días y la estadía de los pacientes internados era muy corta por lo que la mayoría son dados de alta sin resultados lo que podría infra estimar el porcentaje de gérmenes aislados.
Elporcentaje de internación por neumonía adquirida en la comunidad en nuestro medio es elevado, en nuestro trabajo casi la mitad de los pacientes internados presentaban patologías asociadas. La edad y las comorbilidades fueron factores muy importantes para predecir la mortalidad. En cuanto a los gérmenes aislados, predominó el Streptococcus Pneumoniae. Las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia respiratoria y el derrame pleural. La mortalidad de los pacientes que fueron internados fue de un 20%. El curb-65 es una herramienta muy útil para predecir la mortalidad de los pacientes con NAC.
