INTRODUCCIÓN

En Paraguay, existen datos limitados sobre las queratitis en general. Los reportes muestran predominio de infecciones bacterianas y fúngicas. Según un estudio retrospectivo de 13 años, las bacterias fueron los agentes causales en el 51% de los casos, 26% fue a hongos e infecciones mixtas (bacterias y hongos) en 23%. Estudios más recientes mostraron que aproximadamente el 55% de los casos está asociado a hongos y 45% a bacterias. Entre las bacterias, Pseudomona aeruginosay estafilococos coagulasa negativa son las más comúnmente aisladas, y entre los hongos Fusarium sp. El aislamiento de Acanthamoeba es muy raro, el único antecedente de queratitis a esta ameba a nivel nacional es el reporte de un caso clínico^1-6.

Los protozoarios del género Acanthamoebason extremadamente ubicuos, se pueden encontrar en la forma de trofozoito que es la forma metabólicamente activa, replicativa e infectiva y la forma de quistes que es la forma de resistencia y diseminación^7,8. El género Acanthamoebaincluye muchas especies y varias de ellas tienen la capacidad de infectar la córnea causando queratitis amebiana (QA), una infección muy dolorosa, generalmente unilateral, con compromiso importante de la visión, de difícil diagnóstico y tratamiento. La dificultad del diagnóstico se debe a la gran variedad de especies, la falta de disponibilidad de métodos laboratoriales de rutina y por los hallazgos clínicos inespecíficos que tiende a confundirse con queratitis herpética o queratitis fúngica^9,10.

En el país, no se cuenta con un protocolo estandarizado para detección de Acanthamoeba, generando una necesidad de métodos de diagnóstico que permitan detectar al parásito en casos sospechosos. El departamento de Microbiología del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), con el fin de contribuir al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las infecciones amebianas, ha estandarizado métodos diagnósticos basados en PCR para la detección rápida y específica de Acanthamoebasp. tomando al cultivo como estándar deoro.

Se estandarizaron con éxito el método de cultivo en medio Page, dos protocolos de PCR convencional y una PCR a tiempo real con límites de sensibilidad de 0,5 pg/µL, 2 pg/μL, y 1 pg/µL, respectivamente. Se aisló Acanthamoeba de una muestra (1%) de los 110 líquidos conservantes de lentes de contacto de usuarios aparentemente sanos analizados, por método de cultivo, mientras que la carga parasitaria en el líquido conservante fue inferior a los límites de detección de los métodos moleculares. El ADN obtenido del cultivo de dicha muestra fue positivo para Acanthamoeba en los tres sistemas de PCR. El uso combinado de técnicas convencionales y moleculares fue efectivo para la detección de Acanthamoeba en líquidos conservantes de lentes de contacto con frecuencia relativamente baja comparado con otros estudios¹¹.

El uso de lentes de contacto (LC) es un factor presente en más del 80% de los casos de QA asociados a prácticas de higiene deficiente exposición de las lentes al agua ya sea en la ducha, natación o por almacenamiento con agua de canilla. Otro factor que predispone a la infección es el antecedente de traumatismo y posterior exposición al parásito. En este trabajo se presentan tres casos de QA asociada al uso de LC siendo el segundo reporte de casos de QA a nivel país, el primer caso reportado hace referencia a una mujer usuaria de LC que desarrolló la infección después de almacenar sus LC en agua de canilla^12-13.

Presentación de casos Primer caso

Paciente del sexo femenino de 13 años, usuaria de LC blandas desechables para corrección de miopía. Historia de aproximadamente 2 semanas de ojo rojo, dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y disminución de la agudeza visual. Refiere uso de agua corriente para higiene de sus lentes de contacto en una oportunidad 15 días antes del inicio del cuadro. Consulta con facultativo quien le diagnostica queratitis herpética e inicia tratamiento con ganciclovir tópico sin mejoría.

En la consulta en nuestro servicio se constata alteración epitelial difusa (epiteliopatía) sin ulceración, pseudodendritas céntrales y perineutits radial, sin reacción de cámara anterior (figura 1A y B). Se realiza diagnóstico clínico de queratitis por Acanthamoeba, sin ulceración significativa para toma de material, no se realizó estudio microbiológico de las LC debido a que la paciente manifestó haberlas desechado. Se inicia tratamiento anti amebiano con Brolene, PHMB (polihexametilbiguanida) 0,02%y clorexidina 0,02% cada 1 hora con disminución progresiva de dosis durante cuatro meses con curación total del cuadro (Figura 1C).

Figura 1.  Paciente 1. A) Cuadro inicial B) Tinción con Fluoresceína C) Infección controlada post tratamiento. 

Segundo caso

Paciente del sexo femenino de 26 años, usuaria de lentes de contacto blandas desechables. Cuadro de ojo rojo, dolor y fotofobia con disminución de agudeza visual de aproximadamente 2 semanas de evolución. En la inspección del ojo se constata alteración epitelial difusa (epiteliopatía) sin ulceración, pseudodendritas centrales y perineutits radial, sin reacción de cámara anterior (Figura 2A y B). La paciente niega haber lavado las LC con agua de canilla, sinembargo mencionó que realizaba el lavado de la caja de lente con agua potable previamente hervida y que siempre tomaba ducha con sus LC puestas. Se realizó el cultivo con medios específicos para Acanthamoebay análisis moleculares por qPCR para la detección del gen 18s del rRNA de Acanthamoebadel LC y liquido de conservación, se detectó Acanthamoeba por qPCR, iniciándose el tratamiento con Brolene, PHMB (polihexametilbiguanida) 0,02% y clorhexidina 0,02% cada 1 hora con buena evolución (Figura2 C).

Figura 2.  Paciente 2. A) Cuadro inicial B) Tinción con Fluoresceína C) Infección controlada post-tratamiento. 

Tercer caso

Paciente del sexo masculino de 62 años, usuario de lente de contacto de larga data por miopía elevada. Derivado de otro servicio por cuadro de ojo rojo, fotofobia y disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo, tratado como cuadro infeccioso con moxifloxacina durante aproximadamente un mes sin mejoría. Se suspende tratamiento de antibiótico y se inicia tratamiento con corticoides con mejoría parcial. El paciente mencionó que algunas veces se duchaba con sus LC puestas por lo que se le solicita las LC y el líquido de conservación para un análisis microbiológico y se pudo notar una higiene deficiente del estuche y las lentes lo cual podría favorecer proliferación de microorganismos que podrían causar infecciones (Figura 3A). En el examen en fresco y la coloración de Gram del líquido de conservación se observaron quistes característicos de Acanthamoeba(Figura 3B y3C).

Figura 3.  A) Estuche de LC B) Quiste de Acanthamoeba en examen en fresco C) Quistes de Acanthamoeba en coloración de Gram. 

Tanto el cultivo del líquido de LC como como la qPCR fueron positivos para Acanthamoeba(Figura 4), mientras que la muestra de la ulcera fue negativa en ambos métodos. Sin embargo, el estudio de anatomía patológica mostró una neoplasia.

El cuadro progresó hasta una perforación de córnea que requirió manejo quirúrgico para preservar el globo ocular con planes de trasplante en el futuro. El tratamiento se centró en la neoplasia.

Figura 4.  PCR a tiempo real. CP1: Control positivo 1. CP2: Control positivo 2. A142: Liquido de conservación de LC. CN: Control negativo. 

DISCUSION

Este reporte pone de manifiesto que Acanthamoebaes un patógeno que causa queratitis en el país y cuya detección ha mejorado con la implementación de métodos microbiológicos y moleculares específicos para este parásito y no disponibles con anterioridad.

La QA es una infección muy dolorosa y severa que puede progresar a la ceguera si no se diagnostica y trata a tiempo. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico temprano y adecuado, la QA debe ser considerada en los pacientes usuarios de LC y en aquellos pacientes sin mejora tras un tratamiento antimicrobiano. El uso de LC en los tres casos presentados coincide con lo reportado a nivel mundial, donde se reportan casos de pacientes afectados por esta patología con asociación demostrada entre la QA y el uso de LC en el 85% de los casos siendo la exposición de LC al agua el factor predisponente para adquirir la infección^1,12,15,16.

El cuadro clínico de la QA es inespecífico y se puede confundir con queratitis de otra etiología, sinembargo, debe considerarse la QA en pacientes usuarios de LC o que sufrieron trauma ocular. En la QA casi siempre se presenta infiltrados multifocales, no así en la queratitis de otra etiología que presentan infiltrados monofocales y más gruesos, el infiltrado en satélite que se presenta en laqueratitis fúngica puede imitar a los infiltrados multifocales pudiendo así orientar a un diagnóstico erróneo, la epiteliopatiapseudodendritiforme y el epitelio sucio ayuda a diferenciar de la queratitis herpética, la infiltración en anillo es característico de la QA lo cual ayuda a diferenciar de otras queratitis, se ve en etapa avanzada de la enfermedad y en apenas el 50% de los casos, la QA cursa con dolor intenso, fotofobia y disminución de la agudeza visual^9,18. En los casos presentados en este trabajo el cuadro clínico más el historial de uso incorrecto de LC ayudó a orientar el diagnóstico.

Para toma de material se debe tener en cuenta la severidad de la ulcera, con infiltrado ˃2mm yborde de infiltrado ˂ 3mm eje visual, en caso contrario se empieza el tratamiento empírico y en los usuarios de LC se puede solicitar el estudio microbiológico de las LC para complementar el diagnóstico¹⁸.

El diagnóstico definitivo se realiza en base a los resultados de estudios laboratoriales de la ulcera de córnea o mediante microscopia confocal. El cultivo en medio Page es el estándar de oro para el diagnóstico, cabe resaltar que el método de cultivo presenta una baja sensibilidad y en algunos casos se mantiene completamente negativo, con la finalidad de encontrar métodos más sensibles y específicos se han estandarizado varios protocolos de PCR que han demostrado buena sensibilidad y especificidad^19-22. El laboratorio de Microbiología del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud cuenta con métodos estandarizados para la detección de Acanthamoebatanto por métodos moleculares (PCR convencional y qPCR) como por método de cultivo, lo cual permitió la identificación precisa del agente causal en los dos últimos casos¹¹.

Los trofozoitos de Acanthamoebason sensibles al tratamiento antimicrobiano pero no así los quistes que son altamente resistentes, para eliminar estos quistes se requiere de una combinación de fármacos, el tratamiento de elección son las biguanidas como polihexametilenbiguanida (PHMB) combinada con diamidinas como el isetionato de propamidina (Brolene), la neomicina también se puede utilizar para un mejor resultado que además de matar los trofozoitos ayudan a reducir la carga bacteriana que sirve de alimento a las amebas^9,17.

La importancia de este reporte radica en que las queratitis amebianas pueden simular cuadros infecciosos de carácter viral herpético o micótico, y por su baja frecuencia y difícil confirmación por falta de métodos laboratoriales apropiados, no se considera a la Acanthamoeba como agente etiológico, y en consecuencia hay retraso en el diagnóstico y tratamiento.