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INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea es un aspecto importante de la atención de emergencia pediátrica. El acceso rápido y eficaz a las vías respiratorias puede significar la diferencia entre un buen resultado y la discapacidad o la muerte. El manejo óptimo requiere una comprensión de las diferencias entre niños y adultos con respecto a la anatomía y fisiología de las vías respiratorias y la respuesta a los medicamentos1.
La intubación endotraqueal en pacientes críticos es un procedimiento de alto riesgo, que requiere una experiencia significativa en el manejo de la vía aérea y la comprensión de la fisiopatología del proceso de la enfermedad2.
El Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Ñu”, es uno de los centros de referencia del país, con una afluencia importante de pacientes al servicio de emergencias, tanto de baja como de alta complejidad. Los médicos de guardia se enfrentan frecuentemente a pacientes con requerimiento de intubación endotraqueal (IET). Es necesario conocer las habilidades de los médicos de urgencia en el manejo avanzado de vías aéreas y VAD, esta última es una condición que se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad con la ventilación de la máscara facial de la vía aérea superior, dificultad con la intubación traqueal, o ambas3. Anticipar las dificultades en este procedimiento es esencial para obtener los resultados deseados.
METODOLOGIA
Estudio observacional, descriptivo y prospectivo con componente analítico, en el que se incluyeron de forma secuencial prospectiva todos los pacientes de 0 a 18 años que requirieron intubación endotraqueal a su ingreso al departamento de emergencia (DE) o encontrándose en observación en el mismo. Se excluyeron aquellos niños cuya ficha de recolección de datos no fue correctamente llenada.
Se realizó un muestreo probabilístico de casos consecutivos. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, peso, diagnóstico fisiopatológico, la predicción de VAD, uso de SIR, herramienta utilizada y tiempo total de intubación. Se estudiaron además el número de intentos previos al éxito, el operador encargado del procedimiento, y las complicaciones inmediatas.
El tiempo total de intubación se determinó desde el inicio de la laringoscopia hasta la fijación del tubo endotraqueal. El diagnóstico fisiopatológico se basó en el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) con siete diagnósticos fisiopatológicos posibles4. Se definió éxito al paciente intubado en dos intentos. Es protocolo del servicio cambiar de operador sino se logra la intubación en dos intentos.
Se registraron las siguientes complicaciones inmediatas: desaturación <80%, desaturación <70%, bradicardia para la edad y paro cardiorrespiratorio. Se definió VAD basado en la evaluación previa al procedimiento de: alteración en la evaluación externa (cara, cuello), grado de MallampatI, obstrucción de la vía aérea, incapacidad de movimiento cervical (collarín cervical en caso de traumatismo)5.
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSSV2. El estudio fue aprobado por el comité de investigación de la institución con acta número 0129. Se mantuvo la confidencialidad de datos y no se requirió consentimiento informado.
RESULTADOS
En el periodo de estudio comprendido entre el 10 mayo del 2018 y el 29 de enero del 2019, requirieron intubación endotraqueal (IET) 76 pacientes, de los cuales se analizaron los 66 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
La mayor cantidad de pacientes que requirieron manejo avanzado de la vía aérea (60,7%) se observó en la temporada de invernal, durante el periodo epidémico respiratorio.
Los datos demográficos, el diagnóstico fisiopatológico, la predicción de VAD y la herramienta utilizada para la IET se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos demográficos, diagnóstico fisiopatológico, VAD, herramienta utilizada para IET. (n = 66)
| Variable | N=66 |
|---|---|
| Edad (meses) | |
| mediana (p25-75) | 7,5 (0,7-192) |
| Peso (kg) | |
| mediana (p25-75) | 7,4 (2,4-58) |
| Diagnostico Fisiopatológico | N (%) |
| Falla respiratoria | 28 (42,4) |
| Falla cardiopulmonar | 27 (40,9) |
| Disfunción del SNC | 8 (12,1) |
| Shock descompensado | 3 (4,5) |
| VAD | |
| Si | 13 (19,7) |
| No | 53(80,3) |
| Herramienta utilizada | |
| Laringoscopia convencional | 66/100 |
Fueron menores de 12 meses37/66 (56,1%) de los niños, de los cuales 24/37 (64%) tenían menos de 3 meses y 8/24 (33,3%) de los restantes fueron recién nacidos.
El operador del procedimiento de IET, el éxito, la necesidad de cambio de operador, la media de intentos de intubación, el éxito en la primera maniobra de intubación y el tiempo total para la IET, se describen en la Tabla 2.
Tabla 2. Características de la IET en relación al operador, intentos de IET y tiempo de IET
| Variable | Paciente |
|---|---|
| Operador | N (%) |
| Médico emergentólogo | 38 (57,6) |
| Fellow de emergencias | 23 (34,8) |
| Médico pediatra | 4 (6,1) |
| Intensivista | 1 (1,5) |
| Total | 66 (100) |
| Éxito | |
| Si | 51 (77,3) |
| No | 15 (22,7) |
| Total | 66 (100) |
| Cambio de operador | 14 (21,2) |
| Éxito por operador/ número de intentos | |
| Médico emergentólogo | 39/54 (72,2) |
| Médico pediatra | 3/4 (75) |
| Fellow de emergencias | 15/25 (60) |
| Anestesiólogo | 1/2 (50) |
| Total, de intentos | 85 (100) |
| Intentos IET* | |
| media (±DS) | 1,8 ±1,4 |
| Tiempo de IET (min) | |
| mediana (p25-75) | 3 (2-6) |
Se realizó SIR en 64 de los 66 pacientes, que representa el 96,9%. En el primer intento se intubaron: 39/66 (59,1%) pacientes, en el segundo intento: 12/54 (77,3%). Total de éxito (definido por intubación en dos intentos): 51/66 (77,3%).
La caída de la saturación de oxígeno fue la complicación más frecuente, siendo menor del 80% en 12/66 (18,2%) y menor de 70% en 10/66 (15.2%). Ningún paciente presentó bradicardia ni paro cardiorrespiratorio.
Entre los pacientes que fueron intubados en los dos primeros intentos (éxito) vs los que no lo fueron solo existieron diferencias significativas en las complicaciones. 6/66 pacientes presentaron un episodio de saturación menor a 70%, significativamente asociado a más de dos intentos de IET. Tabla 3.
Tabla 3. Comparación entre grupos con ≤2 intentos vs > 2 intentos IET.
| Variable | Éxito | Fracaso | Valor p |
|---|---|---|---|
| (≤ 2intentos) n (%) | (>2 intentos) n (%) | ||
| n=51 | n=15 | ||
| Diagnóstico fisiopatológico | |||
| Falla respiratoria | 21 (75) | 7 (28) | ns |
| Falla cardiopulmonar | 22 (81,5) | 5 (18,5) | |
| Shock descompensado | 2 (66,7) | 2 (20) | |
| Disfunción del SNC | 6 (33,3) | 2 (22) | |
| VAD | 11 (84,6) | 2 (15,4) | |
| Operador | ns | ||
| Emergentologo | 32 (84,2) | 6 (15,8) | |
| Fellow de emergencias | 16 (61,6) | 7 (38,4) | ns |
| Complicaciones | |||
| Sin complicaciones (n=44) | 38 (86) | 6 (24) | 0,007* |
| Saturación<80% (n=12) | 9 (75) | 3 (25) | |
| Saturación<70% (n=10) | 4 (40) | 6 (60) | |
| Peso kg (mediana) | 8,8 | 5 | ns |
| Edad meses (mediana) | 10 | 4 | ns |
*test chi cuadrado, ns: no significativa
DISCUSION
El presente estudio permitió evaluar un protocolo de manejo de la vía aérea que incluye el de la vía aérea difícil. Se encontró que los niños con falla respiratoria requirieron con más frecuencia cambio de operador, aunque no se relacionó con el éxito en el procedimiento. Alrededor de la mitad de los pacientes se encontraban con falla respiratoria o falla cardiopulmonar en el momento de la intubación. Este hallazgo podría evidenciar una dificultad asociada a su condición fisiopatológica que debe ser prevista2. No se encontraron estudios previos que relacionaran el diagnóstico fisiopatológico con el éxito o la dificultad durante la IET.
Más de la mitad de los pacientes tenían menos de un año, resultado que difiere de los de Kerrey et al. provenientes de dos centros de Estados Unidos6, que en nuestra casuística se podría explicar por la frecuencia de falla respiratoria en este rango etario que llevaría a los niños pequeños a necesitar soporte ventilatorio.
Se constató predicción de VAD en trece pacientes, número superior a los hallazgos de Kerrey et al, donde solo el 3% de los pacientes presentó VAD6. La predicción de VAD no se asoció con mayor número de complicaciones ni con cambio de operador o aumento del número de intentos, probablemente por la preparación previa posterior a la identificación. El identificar alteraciones morfológicas o anatómicas permite una mejor preparación, sin embargo, la falla respiratoria no permite mayor preparación y estabilización que la mejor oxigenación posible y el operador con mayor experiencia2.
La SIR es el método de elección para la mayoría de las intubaciones pediátricas de emergencia y se asocia con una alta tasa de éxito y una baja tasa de eventos adversos graves7. Fue utilizada en casi la totalidad de los pacientes, con excepción de dos niños que se encontraban en paro cardiorrespiratorio al ingreso. Un resultado similar fue reportado en el estudio multicéntrico de Losek et al8.
La totalidad de los pacientes analizados fueron intubados por laringoscopia convencional. Este resultado está relacionado con que el equipo de videolaringoscopía es operado por los anestesiólogos en nuestra institución, quienes representan en el protocolo el respaldo ante la presencia de dificultad en la vía aérea y fueron excepcionalmente convocados durante el periodo de este estudio.
Más de la mitad de las intubaciones fueron realizadas en los primeros 3 minutos, en el primer o segundo intento, en su gran mayoría por el médico emergentologo o el fellow de emergentología. En este hospital, los residentes de pediatría no realizan intubaciones de emergencia, su entrenamiento se realiza con simuladores. Según un estudio realizado por Mulcaster y col. un profesional debe realizar 47 intubaciones para adquirir la destreza necesaria9.
Como es predecible el mayor porcentaje de éxito correspondió al médico emergentologo, no pudiendo evaluarse competencias de pediatras por la baja frecuencia de la intervención, también descripto con anterioridad por Goton et al10 Casi la totalidad de los pacientes fueron intubados en menos o igual a dos intentos, siendo necesario el cambio de operador en la quinta parte de los pacientes.
La principal complicación de la IET fue la saturación menor a 80%, seguido de saturación menor a 70%. Esta última presentó una asociación significativa con más de dos intentos. No hubo episodios de bradicardia ni parada cardiorrespiratoria durante los procedimientos.
La identificación de vía aérea difícil se presentó con relativa frecuencia. La mayor dificultad se presentó en pacientes en los que no reunían indicadores de VAD. Los episodios de saturación menor a 70% se asociaron a más de dos intentos de IET.
