Introducción

La glomerulonefritis pos infecciosa (GNPI) en niños se consideraba una enfermedad benigna con una evolución favorable. Sin embargo, se ha mostrado que un episodio de GNPI en la infancia es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC) a largo plazo, aún después de la remisión completa^1,2. Los pacientes con GNPI no pueden considerarse curados, considerando los riesgos de complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, se requiere la atención médica de seguimiento durante toda la vida, incluida la transferencia de atención de pediatría a centros de atención médica enfocados en adultos.

La ERC representa un importante problema de salud pública, por su alta morbi-mortalidad y el alto uso de las terapias sustitutivas. Su detección precoz mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud³. En un trabajo previo, en una cohorte pediátrica de 2 a 16 años de edad con un seguimiento médico de hasta 48 meses, casi el 60 % de los pacientes presentaron proteinuria, lo que sugiere un riesgo de desarrollar ERC, por lo que es importante el seguimiento médico a largo plazo de estos pacientes². El nivel socioeconómico medido por el ingreso, el empleo y la educación se ha identificado como factor de riesgo para el desarrollo de ERC^4,5 probablemente por la falta de adherencia a un buen control médico.

La falta de adherencia al tratamiento médico o la medida en que una persona sigue un consejo médico o de salud, es considerada por la Organización Mundial de la Salud, como un tema muy importante en de salud pública porque conlleva a fracasos terapéuticos, mayores tasas de hospitalización y aumento de los gastos sanitarios⁶. Este es un aspecto poco abordado en la población pediátrica; lo que hace necesario más estudios sobre el tema. Se han realizado estudios de adherencias al tratamiento en pacientes pediátricos con enfermedad crónica, donde se encontraron que los factores fisiológicos, la dinámica familiar y las enfermedades afectan las tasas de adherencia^7,8. La prevalencia de una adherencia inaceptable en pacientes pediátricos con trasplante de riñón en los países desarrollados puede ser tan baja como el 30 % o tan alta como el 70 % ⁹.

En el Hospital Nacional todos los niños con GNPI reciben indicación de ir a consulta médica cada seis meses de por vida para descartar daño renal. El objetivo del presente trabajo es analizar los factores de riesgo que condicionan la falta de seguimiento médico de los pacientes con GNPI, de manera a implementar medidas para evitar la pérdida de estos pacientes y así realizar nefroprevención secundaria.

Metodología

Estudio descriptivo de asociación cruzada, de cohorte retrospectiva en el que se incluyeron en forma consecutiva todos los pacientes menores de 16 años, internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional entre enero de 2000 a diciembre de 2018 con el diagnóstico de egreso de GNPI, definiéndose esta patología como la presencia de síndrome nefrítico con evidencia de infección reciente estreptocócica o con síndrome nefrítico con C3 disminuido, con normalización a los 3 meses, aunque no se haya comprobado etiología estreptocócica, u otro tipo de infección.

Por normas del Servicio, una vez superada la fase de resolución con la normalización del C3 (que dura habitualmente 3 meses), se cita a los pacientes cada 6 meses para control clínico y de laboratorio, buscando signos de daño renal como presencia de hipertensión arterial y proteinuria, que pueden aparecer a largo plazo¹⁰.

La falta de adherencia al control médico se definió como la falta de consulta médica en el tiempo de seguimiento posterior a la fase de resolución Los factores relacionados con la falta de adherencia al control médico estudiados fueron: el hacinamiento o compartir más de tres personas el dormitorio¹¹, el colecho o compartir la cama durante el sueño¹², la escolaridad materna y paterna definidas como primaria, secundaria o universitaria, el número de hermanos, el de convivientes o número de personas sean o no parientes que residen habitualmente en una vivienda particular¹³⁾ y la procedencia rural o urbana, definiéndose rural como una población pequeña o que vive en forma dispersa, donde se realizan actividades vinculadas con el cultivo de plantas y la cría de animales y procedencia urbana a la relacionada con ciudades donde se concentra mucha población¹⁴.

Todos los datos se obtuvieron de la historia clínica de los pacientes, que se registraron en una hoja de cálculo Microsoft Excel, y posteriormente analizados con EpiInfo utilizando estadística descriptiva, expresando los resultados en forma de proporciones para las variables cualitativas y como media y desviación estándar para las variables continuas. Para establecer asociaciones entre las variables, se utilizó la prueba de chi cuadrada para comparar proporciones y se calculó el RR con su intervalo de confianza (IC) del 95 %, y regresión logística a un nivel de significancia de 0,05. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad del Pacífico.

Resultados

Se incluyeron 148 pacientes entre 2 a 16 años, edad promedio 8,5 ± 3,4 años. El 58,11 % los pacientes provenían del medio rural y eran de nivel socioeconómico bajo (Tabla 1). La falta de adherencia se encontró en 73 pacientes (49,3%) que estuvo asociado a medio rural, escolaridad materna y paterna primaria, número de convivientes >3, a la práctica de colecho y hacinamiento. Por regresión logística se mantuvieron asociados a la falta de adherencia: hacinamiento y procedencia rural (Tabla 2).

Tabla 1 Características sociodemográficas de pacientes con gnpi (n= 148). 

Tabla 2 Factores sociodemográficos asociados a la falta de adherencia al control médico (n=148). 

Discusión

La glomerulonefritis posinfecciosa (GNPI) es una complicación común después de infecciones estreptocócicas en la infancia. A pesar de los avances en su tratamiento, los pacientes pediátricos con antecedentes de GNPI enfrentan desafíos significativos a largo plazo en el cuidado de su salud renal. Casi la mitad de los pacientes en esta cohorte no volvieron a la consulta médica durante el seguimiento, probablemente porque los padres y cuidadores a menudo subestiman la gravedad de las complicaciones de la GNPI después de que los síntomas iniciales han desaparecido. Esto lleva a una falta de comprensión sobre la necesidad continua de seguimiento médico.

Tal como se ha mencionado previamente, la adherencia al tratamiento es un tema poco explorado en Pediatría⁷. En un trabajo realizado por Samudio A. et al en el Hospital de Clínicas¹⁵, se menciona que la tasa de abandono en pacientes con cáncer en países en vías de desarrollo varía desde 0,5 hasta 50 %, por lo que, en ese Servicio, se ha implementado un sistema de llamadas telefónicas para mejorar la adherencia al tratamiento médico, a pacientes considerados con riesgo de abandono terapéutico. Se consideraron indicadores de riesgo la procedencia rural, vivienda precaria, padres separados, escolaridad parental primaria, grupo familiar con más de 4 miembros y falta de ingreso fijo en la familia. La implementación de esta medida permitió mejorar la adherencia terapéutica, permitiendo que la tasa de abandono disminuyera de alrededor de 10 % a 1,6 %.

En nuestra serie, la escolaridad del padre y de la madre eran predominantemente de nivel primario y se asociaron con la falta de adherencia al control médico. El bajo nivel educativo de los padres, especialmente de la madre, tiene influencia en los hábitos de cuidado de los niños, tales como los hábitos de higiene y de alimentación, la búsqueda de atención sanitaria, y la vacunación. Por otro lado, la inclusión y permanencia en el sistema educativo es necesaria para tener autonomía económica. La capacidad de subsistencia se relaciona con la oferta de trabajo y la seguridad económica, así como también con la educación o capacidades del jefe de hogar y la cantidad de personas a su cargo¹⁶.

Los factores sociales que se mantuvieron asociados a la falta de adherencia al control médico, al ser analizados por regresión logística fueron la procedencia rural y el hacinamiento. Las malas condiciones socioeconómicas de la población es una causa de la falta de prevención primaria y secundaria de la enfermedad renal crónica¹⁷, considerándose al hacinamiento como un indicador socioeconómico de inseguridad habitacional y de deprivación material. Es considerado un factor de riesgo para problemas de salud mental, así como para el desarrollo enfermedades transmisibles y no transmisible y se ha asociado a mortalidad prematura, siendo los niños y adolescentes más susceptibles a la adversidad ambiental¹⁸. En cuanto a la GNPI, en un estudio realizado por Bailie et al. (19) en Australia, sobre las condiciones de las viviendas, en zonas con alta prevalencia de enfermedad estreptocócica, se encontró que existe mayor riesgo de desarrollar infecciones de piel en las personas que habitan viviendas superpobladas, con piso de tierra y con mala eliminación de las excretas. El tamaño de la familia se correlacionó significativamente con infecciones e infestaciones demostrando que el riesgo es mayor cuanto mayor es el número de habitantes en la casa, lo que usualmente conlleva a hacinamiento²⁰. Por otro lado, los niños que habitan zonas urbanas tienen en general, estándares más elevados de salud, protección, educación y saneamiento que los que habitan en medios rurales. Sin embargo, estos avances no han sido uniformes en las áreas urbanas marginales, en asentamientos urbanos²¹.

En el Paraguay, se ha implementado el modelo de atención a través de las unidades de salud familiar (USF). Las USF de Paraguay presentan un modelo de atención centrado en las personas y sus necesidades, pero disponen de pocos recursos e insumos. Se han identificado brechas de inversión y de recursos para ampliar la cobertura de las USF detectándose que, hay más necesidad y menor acceso en áreas rurales²². Gimenez-Caballero E et al, en un estudio que incluyó a 216 establecimientos de las Regiones Sanitarias de Concepción, Amambay, Caaguazú, Canindeyú e Itapúa (que representaban el 88% del total de las USF), encontraron que las éstas solo tenían el equipamiento básico y había faltante del personal requerido, tanto de profesionales como de agentes comunitarios como para proveer servicios integrales de salud a sus comunidades, por lo que la capacidad resolutiva de las USF en la red de servicios de salud estuvo limitada por las carencias²².

La atención primaria de la salud juega un papel fundamental en la adherencia al tratamiento de los pacientes, no solo proporciona tratamiento médico, sino que también establece relaciones de confianza, educa a los pacientes, personaliza el tratamiento, brinda seguimiento continuo y ofrece un enfoque integral de la salud. Todos estos aspectos son esenciales para mejorar la adherencia al tratamiento y, por lo tanto, para lograr mejores resultados de salud para los pacientes.

La limitación del presente trabajo, es que, por tratarse de un estudio retrospectivo no se ha podido determinar los ingresos económicos de las familias ni las barreras de acceso al sistema de salud, pero permite visualizar la necesidad de involucrar a los profesionales de atención primaria en el manejo de estos pacientes para reducir las barreras de accesibilidad y evitar la pérdida de seguimiento.

Abordar la falta de adherencia al control médico en pacientes pediátricos con GNPI requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a médicos, trabajadores sociales, educadores y líderes comunitarios. La colaboración entre estos sectores puede ayudar a abordar los desafíos socioeconómicos y educativos que contribuyen a la falta de adherencia. Es esencial implementar intervenciones educativas tanto en el ámbito clínico como comunitario. Los médicos deben dedicar tiempo a educar a los pacientes y sus familias sobre la naturaleza crónica de la GNPI y la importancia crucial de la adherencia al tratamiento y las citas de seguimiento. Además, las organizaciones comunitarias y las instituciones educativas pueden desempeñar un papel vital al difundir información precisa y combatir los mitos relacionados con la GNPI.

En conclusión, la mala condición socioeconómica (cuyo indicador es el hacinamiento) y la falta de acceso a la atención sanitaria (probablemente por deficiencia de cobertura de las USF), podrían explicar la falta de adherencia al seguimiento médico de estos pacientes.