Introducción

La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria, causada por un agente cosmopolita que afecta aproximadamente a un tercio de las personas en todo el mundo¹. Es una enfermedad transmitida por los alimentos por el parásito intracelular obligado Toxoplasma gondii, principalmente por la ingestión de agua no filtrada, frutas y verduras contaminadas con ooquistes, carne cruda o poco cocida que contienen quistes tisulares, o incluso de forma vertical². La mayoría de las personas afectadas permanecen asintomáticas de por vida, y la infección ocular es una manifestación común de la enfermedad, puede dar lugar a una amplia gama de manifestaciones, desde la ausencia de síntomas hasta la ceguera³; típicamente se presenta como uveítis posterior con lesión retinocoroidea unilateral y vitritis.

La toxoplasmosis ocular es una de las principales causas de uveítis posterior en todo el mundo⁽²⁾. En América Latina, la prevalencia de la infección por T. gondii es relativamente alta, se sabe que la enfermedad no solo es la causa más frecuente de uveítis posterior, sino también la causa principal de la uveítis en sí misma⁴. En Paraguay no disponemos de datos epidemiológicos de Toxoplasmosis ocular.

Una vez adquirido el parásito los huéspedes humanos no pueden eliminar el T. gondii y, por lo tanto, las personas con toxoplasmosis ocular continúan en riesgo de reactivación de la enfermedad y las complicaciones oculares pueden ocurrir años después de la infección inicial⁵. Es por eso que estos pacientes deben contar con controles periódicos por un especialista en el área. Deben tener tanto una participación del oftalmólogo como del infectólogo. Actualmente se cuenta con estrategias profilácticas para prevenir las recidivas que están siendo adoptadas de manera creciente alrededor del mundo.

La presentación clínica es muy variable en cada paciente, en algunos casos presenta un episodio de poca inflamación mientras en otros se presenta en varios episodios de con una severa inflamación que podrían dejan graves secuelas, en este estudio buscamos caracterizar las características clínicas de los pacientes con Toxoplasmosis ocular de un centro de referencia del Paraguay.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, temporalmente retrospectivo, con muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se enfocó en pacientes con diagnóstico de Toxoplasmosis que acudieron al servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas, durante el periodo de junio de 2020 a febrero 2022. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, adultos y niños, que sufrieron algún tipo de lesión en el ojo a causa de la Toxoplasmosis. Se excluyeron aquellas fichas cuyo estado de conservación impedía la correcta evaluación de la información contenida en ella. Para recabar los datos se solicitó permiso al Archivo del Servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas. Una vez conseguidos los documentos se procedió a cargar la información en una planilla de recolección de datos, posterior a lo cual, los datos fueron cargados en planillas del software Microsoft Excel 2010® para su procesamiento y análisis. Se estudiaron la totalidad de pacientes que reunieron los criterios de inclusión.

Durante la realización de la casuística del presente estudio se respetaron en todo momento los principios de la bioética. Cabe mencionar que los pacientes cuyas fichas se emplearon para el estudio, acudieron al hospital libre y voluntariamente, y se sometieron a los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, preventivos y de seguimiento indicados por un médico y contaron con el consentimiento informado correspondiente. Todos los gastos que surgieron durante el proceso del trabajo fueron autofinanciados por los autores. Los mismos declaran no tener conflicto de intereses en la elaboración del estudio.

Resultados

Se estudiaron un total de 94 pacientes con diagnóstico de Toxoplasmosis que acudieron al servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas, durante el periodo de junio de 2020 a febrero 2022. Se observó que el 54,3 % (n=51) fueron mujeres, el promedio de edad fue de 30,62 +/- 12,96 años, observándose mayoritariamente pacientes de 19 a 40 años, con el 76,6 % (n=72), y el 62,8 % (n=59) procede de zonas urbanas (Tabla 1).

En cuanto a las afecciones oculares, el 88,3 % (n=83) de los casos fueron unilaterales, la mitad de los casos fueron episodios primarios. Teniendo en cuenta el tiempo de evolución el 93,6 % (n=88) casos fueron uveítis agudas. El 97,9 % (n=92) tuvo un mecanismo de trasmisión adquirido. La mayoría se presentó como Panuveítis, observándose esta en el 81,92 % (n=77), asimismo, principalmente fueron uveítis no granulomatosas, con el 84 % (n=79), y las localizaciones más frecuentes de las lesiones retinocoroideas fueron el Polo posterior (extramacular), con el 38,04 % (n=35), y periférico, con el 36,96 % (n=34) (Tabla 2). El 26,6 % (n=25) presentó hipertensión al inicio y ninguno al final del tratamiento.

Tabla 1 Datos sociodemográficos de los pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital de Clínicas (n=94). 

Tabla 2 Localización, clasificación topográfica y anatomopatológica de las lesiones oculares de los pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital de Clínicas (n=96). 

El principal abordaje terapéutico fue el tratamiento con Trimetoprim Sulfametoxazol, en el 94,7 % (n=89), se utilizó profilaxis en el 46,8 % (n=44), corticoides sistémicos en el 98,9 % (n=93), la duración del tratamiento fue en promedio de 6,51 +/- 1,52 semanas, y las principales complicaciones fueron la Vitritis residual, con el 27,7 % (n=26), y la Hipertensión ocular, con el 19.1% (n=19) (Tabla 3). Hubo una mejora en la agudeza visual en el 70,2 % (n=66), no hubo cambios en el 26,6 % (n=25) y empeoró en el 3,2 % (n=3).

Tabla 3 Abordaje terapéutico y complicaciones en los pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital de Clínicas (n=96). 

Discusión

La toxoplasmosis ocular, principal causa de uveítis posterior, es considerada una retinitis, casi siempre asociada a vitritis y coroiditis, causada por infección por Toxoplasma gondii. El cual es un protozoo y miembro del filo Apicomplexa Phylum, que tiene la capacidad de infectar cualquier mamíferos o aves, debido a ello, tiene una distribución mundial⁶. T. gondii es la única especia del género Toxoplasma.

Este estudio provee información sobre algunos aspectos demográficos como clínicos sobre la toxoplasmosis ocular en población paraguaya, Se incluyeron datos de 94 pacientes atendidos desde junio de 2020 hasta febrero de 2022, con un promedio de 30,62 años de edad y 45,7 % (n=43) fueron de sexo masculino, esta relación hombre/mujer en nuestra población fue mayor en comparación con los reportes internacionales⁷. En cuanto a la procedencia el 62,8 % (n=59) procede de zonas urbanas en contrario a estudios con mayor frecuencia de procedencia rural, suponemos esto se debe a la mayor desidia y falta de acudir a consultas oftalmológicas de dicha población. La distribución con relación a la edad de los pacientes es similar a la reportada en otros estudios como el de Bosch-Driessen et al, en el que hallaron una media de edad de 31,1 años⁷.

Generalmente, para realizar el diagnóstico clínico no es necesario que sea confirmado por estudios de laboratorio. Sin embargo, es recomendable que los anticuerpos anti-Toxoplasma (IgM e IgG) sean solicitados al inicio del primer episodio como de rutina. El análisis serológico puede ser útil solo en caso de infección reciente^8,9.

En todos los pacientes la serología fue positiva IgG + para Toxoplasma gondii, destacando que el diagnóstico es clínico. La mayoría de los pacientes del presente estudio tenían toxoplasmosis adquirida. El estudio de Arantes et al.⁸⁾ demostró una elevada frecuencia de Toxoplasmosis ocular en la toxoplasmosis adquirida, resultados que contribuyeron a un importante hallazgo para la salud pública del Brasil.

La toxoplasmosis ocular, considerada como la principal causa de uveítis posteriores¹¹, presenta síntomas y las características clínicas que están relacionados con la localización anatómica de las lesiones¹⁰. Aunque los adultos y los niños pueden referir alguna alteración visual, la percepción de los síntomas en los niños puede retrasar el diagnóstico de afectación ocular¹². Existen hallazgos específicos que diferencian a la retinitis causada por toxoplasmosis ocular primaria de otras causas infecciosas, como por ejemplo la retinitis necrosante aguda por herpes virus. La toxoplasmosis podría presentarse como una retinitis necrosante con bordes suaves y contorneados y sin hemorragias retinianas. Sin embargo, en algunos casos se requiere confirmación laboratorial, especialmente en aquellos inmunocomprometidos¹³.

En cuanto a las afecciones oculares, vemos que el 88,3 % (n=83) de los casos fueron unilaterales, similar a los observados por Fernandes et al.¹⁴ de un 72 a 83 %; la mitad de los casos fueron episodios primarios, y el 93,6 % (n=88) casos agudos.

En nuestro estudio encontramos que la mayoría de nuestros pacientes presentaron Panuveítis en un 81,92 %, en contraposición con reportados por otros estudios que refieren una presentación como uveítis posterior en mayor frecuencia, como Holland et al¹⁵, que destacan a la retinocoroiditis por toxoplasmosis como la causa más común identificable de uveítis posterior en muchas regiones del mundo. No se describen en estudios previos la proporción de uveítis granulomatosa.

En cuanto al tratamiento un 94,7 % de los pacientes con brote activo de toxoplasmosis ocular fueron tratados con fármacos antiparasitarios, de elección sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 mg cada 12 horas, añadiendo corticoides sistémicos en dosis de 1mg/kg/día a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, en el 98,9 % (n=93), la duración del tratamiento fue en promedio de 6,51 +/- 1,52 semanas, en pacientes que presentaban lesiones maculares activas, afectación de nervio óptico e inflamación intraocular moderada o severa. Teniendo en cuenta para casos severos y/o recurrentes el uso profiláctico de trimetoprim sulfametoxazol en pacientes con toxoplasmosis ocular se ha vuelto popular en países endémicos como Brasil¹⁶, aún faltan estudios para demostrar dicha terapia.

En cuanto a las principales complicaciones fueron la Vitritis residual, con el 27,7 % seguido de Hipertensión ocular con el 19,1 %. Colombero et al., describen que durante la enfermedad activa un 88 % de los casos presenta vitritis, y resaltan que la elevación de la PIO tiene una relación con la presencia de vasculitis¹⁷.

La Toxoplasmosis es una de las pocas formas de uveítis donde la PIO se encuentra elevada en las primeras fases de la inflamación; otras causas posibles incluyen a una uveítis herpética, sarcoidosis, síndrome de Posner-Schlossman y uveítis sifilítica^18,19.

La mayoría de los estudios que relacionan una endémica infección por T. gondii debido a agua contaminada son de países en desarrollo^15,20 y teniendo en cuenta que virulencia de toxoplasmosis depende de la interacción de varios factores, incluyendo la función del sistema inmunológico, el inóculo, la etapa de infectar del parásito, y el genotipo de la T. gondii aislado, datos que creemos interesantes a tener en cuenta para estudios futuros.