INTRODUCCIÓN

El Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) se define como una neuropatía óptica crónica lentamente progresiva, crónica, con cambios característicos de daño de la papila del nervio óptico y pérdida del campo visual¹, acompañado o no de hipertensión ocular. El GPAA, también conocido como glaucoma crónico de angula abierto o glaucoma crónico simple, es una enfermedad bilateral, pero asimétrica, de inicio insidioso e indoloro. Los pacientes son asintomáticos en su mayoría, hasta estados avanzados de la enfermedad. El diagnóstico de GPAA se basa en las alteraciones de la cabeza del nervio óptico, en la capa de fibras nerviosas y en los resultados de evaluaciones del campo visual¹. Una evaluación oftalmológica completa, incluyendo la del nervio óptico y una campimetría del paciente en seguimiento, es esencial para el manejo adecuado del glaucoma².

En cuanto a la campimetría ideal debería idealmente probar todas las intensidades en todas las localizaciones, sin embargo, se ha visto que no es muy práctico realizar pruebas con las distintas intensidades y, en ocasiones, ni siquiera es posible por las limitaciones que implica en duración de la prueba. La duración de las primeras pruebas de umbral oscilaba en promedio entre los 12 y 20 minutos por ojo. Esta duración es agotante para los pacientes y limita el número de pruebas que se pueden ejecutar³, dato no menor para hospitales del sistema de salud pública con gran afluencia de pacientes.

A modo de mejorar esta limitación, a finales de los años 80, se comenzaron a desarrollar estrategias de campimetría conocidas como SITA (Swedish Interactive Treshold Algorithm)³, cuyo fin era la de disminuir el tiempo duración de la prueba con la posibilidad de mantener la calidad del estudio. Las estrategias SITA se compararon con las estrategias originales y se encontró que se redujeron los tiempos de estudio a la mitad, sin empeorar la variabilidad entre las pruebas⁴. En cuanto a los valores umbrales en las nuevas estrategias aumentaron con respecto a las pruebas más largas, en las cuales el umbral tendía a disminuir debido al cansancio y desconcentración del paciente⁵. A pesar de la reducción en el tiempo, la detección de pérdidas por glaucoma se mantuvo similar a los algoritmos previos y, por lo tanto, obtuvieron gran aceptación^6,7.

Estas estrategias de SITA fueron aprovechadas por más de dos décadas, pero buscando aun mejorar el tiempo sin perder la calidad, se volvió a crear una nueva estrategia más corta, a la cual llamaron estrategia FASTER. Esta estrategia, FASTER presenta como principales características seis variaciones básicas con respecto a las demás estrategias, dichas diferencias se remontan a: la intensidad de la que parte de los puntos primarios, que se encuentran en el centro de cada cuadrante del campo visual de 24 grados, era de 25 dB, en el FASTER la secuencia de prueba comienza en el nivel de umbral normal corregido por la edad, por lo que se reduce el número de presentaciones de estímulo para la mayoría de los ojos. Los cruces de umbral: se realizaban dos secuencias de escalón para encontrar el umbral en los puntos primarios, mientras que en FASTER, solo se cruza una vez. Modelos de probabilidad previa: Las primeras estrategias SITA tuvieron que modelar su probabilidad de acuerdo a las pruebas de umbral completo a fin de poder detenerse cuando existía una confiabilidad adecuada. Sin embargo, la estrategia FASTER usa los datos obtenidos de las pruebas FAST normales para tener nuevos estimados y datos que logran agilizar la prueba. No vuelve a probar los puntos cero: La estrategia FASTER no vuelve a enviar estímulos a los puntos donde no hubo sensibilidad al proyectar 10 000 apostilbs. Índices de confiabilidad: Los falsos negativos dejan de probarse. Las pérdidas de fijación con método Heijl Krakau (enviando estímulos a la mancha ciega) dejan de probarse de esa manera, ya que existe un monitor infrarrojo de la mirada y, en ocasiones, se responde a estímulos enviados a la mancha ciega sin que sea tenga que ver con la confiabilidad de un estudio^8,9. Intervalos entre estímulos: en los cuales existía un lapso de 300 milisegundos en las estrategias anteriores, en cambio en la estrategia FASTER ya fue eliminado este retraso.

Todas estas diferencias citadas, ha hecho a considerar, que, de realizarse correctamente, la estrategia FASTER permite obtener mayor número de pruebas, por consecuente mayor recaudación de datos, en un paciente que se encuentra en seguimiento del daño glaucomatoso a fin de lograr un mejor control y disminución de progresión de la enfermedad.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional analítico, en la que se evaluaron 74 resultados de análisis del campo visual utilizando dos técnicas campimetrícas de SITA Estándar 24 - 2 y SITA Faster 24 - 2 en pacientes con Glaucoma Primario de Ángulo Abierto que acudieron a realizarse pruebas de campimetría en el servicio de Oftalmología del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción de junio a noviembre del 2019.

El objetivo fue determinar la correlación entre ambas estrategias para evaluar el daño campimétrico en pacientes con GPAA. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico de GPPA que cumplían los criterios de la guía de buena práctica médica de la Academia Americana de Oftalmología, alfabetizados, con AV igual o mejor a 20/200 con corrección. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, con alteraciones retinianas maculares, con alteraciones severas de los medios transparentes del ojo, con defecto refractivo mayor a +/-6.00 D de esfera y +/-4.00 D de cilindro, pacientes con diagnóstico de ojo severo o enfermedad de superficie ocular asociada, así como aquellos que no hayan terminado el ciclo primario de la educación básica.

Se evaluó la Desviación Media (MD), Desviación Estándar Patrón (PSD), Prueba de Hemicampo para Glaucoma (PHG) e Índice Campo Visual (VFI), así como el tiempo empleado e Índices de confiabilidad con las diferentes estrategias (SITA Estándar 24 - 2 y SITA Faster 24 - 2) en pacientes con GPAA. También se evaluó la satisfacción del paciente en relación al tipo de estrategia utilizada en la evaluación del daño campimétrico.

RESULTADOS

Fueron realizadas en total 84 evaluaciones campimétricas con las dos estrategias, 13 resultados fueron descartados por no cumplir criterios de confiabilidad, resultando en un total de 74 campos visuales como parte del estudio. De los 74 resultados de análisis del campo visual utilizando dos técnicas SITA Estándar 24 - 2 y SITA Faster 24 - 2 con el fin de estudiar la concordancia entre los resultados entre ambas pruebas. Los resultados cuantitativos se presentan en la Tabla 1, junto con las pruebas de significación estadística del tiempo, Índice del Campo Visual, Desviación Media, Desviación Estándar Patrón y Falsos Positivos.

De la Tabla 1 se desprende que no existen diferencias significativas entre las medias de MD, PSD y VFI, por lo que puede decirse con un nivel de confianza del 95 % que los valores medios de MD, PSD y VFI tomados con ambos métodos no son significativamente diferentes. Se establecieron los coeficientes de correlación para el VFI, DM, PSD y los Falsos Positivos entre ambas estrategias. (Figuras 1,2 3 y 4).

Figura 1: Correlación para VFI entre las estrategias SITA estándar 24 - 2 y sita faster 24 -2. 

Figura 2: Correlación para MD standard entre las estrategias SITA estándar 24 - 2 y sita faster 24 -2. 

Figura 3: Correlación para PSD standard entre las estrategias SITA estándar 24 - 2 y sita faster 24 -2. 

Figura 4: Correlación para falsos positivos entre las estrategias SITA estándar 24 - 2 y sita faster 24 -2. 

En la Tabla 2 se observa la concordancia entre los resultados en la prueba de hemicampo para glaucoma (PHG), comparando ambos métodos. El cálculo del índice Kappa de Cohen¹⁰ arroja un valor de 0,316 con un intervalo de confianza del 95 % de (0,098 - 0,534) lo que indica que es estadísticamente significativo. El valor de 0,316 se considera una concordancia discreta entre ambas pruebas. De la tabla también se desprende que la mayor proporción de concordancia se encuentra en el resultado “fuera de los límites normales”. Los pacientes no manifestaron ninguna diferencia subjetiva entre las diferentes estrategias y se mostraron más satisfechos con la Estrategia SITA Faster 24 - 2 por el menor tiempo de estudio.

DISCUSIÓN

Este estudio clínico demostró una reducción significativa del tiempo de estudio comparando la estrategia SITA FASTER (DM 170,93 ± 49,17) comparada con la estrategia SITA ESTÁNDAR (DM 379,64 ± 72,75). El resultado con la estrategia SITA Faster fue 55 % más rápido en concordancia con lo obtenido por otros investigadores que reportaron un tiempo en segundos de 171,9 (45,3) para SITA Faster y 369,5 (64,5) para SITA Estándar (p <0 .001), con un tiempo 53,5 % más veloz para la estrategia SITA Faster³. El tiempo de estudio depende considerablemente el grado de perdida de campo visual por el GPAA. Los pacientes con VFI < 50 % obtuvieron hasta 40 % más de tiempo de estudio, comparable con lo obtenido por otros investigadores que encontraron el doble de tiempo de estudio³.

No existen diferencias significativas entre las medias de MD, PSD y VFI por lo que puede decirse con un nivel de confianza del 95 % que los valores medios de MD y PSD y VFI tomados con ambos métodos no son significativamente diferentes. El Resultado es comparable a los datos obtenidos por otras investigaciones, que reportaron diferencias no estadísticamente significativas para MD y PSD y valores ligeramente inferiores para VFI³. En la prueba de Hemicampo para Glaucoma (PHG) la mayoría de los resultados fueron clasificados como fuera de límites normales y las dos estrategias presentaron similares resultados en cada categoría. La mayoría de las evaluaciones obtuvieron el mismo resultado para PHG.

Ambas estrategias presentaron índices de confiabilidad dentro de los parámetros aceptables. Los falsos positivos fueron estadísticamente superiores para la estrategia SITA FASTER (8,39 ± 13,01) que para SITA ESTÁNDAR (3,64 ± 8,54), en la misma proporción a lo hallado por investigaciones similares. La Estrategia SITA Estándar usa un sesgo de inicio positivo, mostrando por lo tanto más estímulos que son ligeramente más sencillos de percibir. Una situación diferente se da con la estrategia SITA FASTER lo que influye como los pacientes definen su criterio de respuesta, son más propensos a responder cuando están más inseguros lo que de por sí debería incrementar las respuestas falso-positivas¹¹.

Los resultados generales indican que es posible reemplazar la estrategia SITA Estándar 24 -2 con la estrategia SITA FASTER 24 - 2. La discreta correspondencia para la prueba de hemicampo de glaucoma sugiere evaluaciones con la estrategia SITA Estándar 24 - 2 para pacientes con sospecha de glaucoma o estadios iniciales de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto.

Este cambio será especialmente útil para aumentar la frecuencia de exámenes campimétricos en los servicios de oftalmología, con una Mayor frecuencia de exámenes es importante para detección más temprana de progresión del GPAA y para determinar la tasa de progresión y así mejorar las conductas terapéuticas que se toman con los pacientes que acuden a nuestro servicio.