Muestra

Para este estudio se exploraron 15 díadas paciente-terapeuta en tratamientos naturalísticos que fueron tratados en un centro privado de psicoterapia. Los pacientes incluidos en esta muestra fueron admitidos en forma consecutiva en dicho centro e incorporados a la muestra en caso de que cumplieran los requisitos establecidos y aceptaran participar del estudio. Los criterios de inclusión/exclusión determinaban que los pacientes debían tener entre 18 y 65 años y ser diagnosticados por los admisores del centro con un trastorno emocional (categoría transdiagnóstica que incluye a los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo; ^{Allen, McHugh & Barlow, 2007}) en base a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Versión 5 (DSM-5; ^{American Psychiatric Association, 2013}). Por último, como criterio excluyente, los pacientes no debían cumplir criterios de un trastorno de la personalidad comórbido.

De los 20 casos que se grabaron en el marco del proyecto de investigación antes mencionado, cinco pacientes abandonaron el tratamiento en la primera sesión. De los quince restantes, se seleccionaron cinco casos que obtuvieron cambios estadísticamente confiables en las primeras cuatro sesiones (Ver apartado de Materiales, específicamente la sección que describe el Cuestionario de Resultados 45 [OQ. 45]). Luego, de los diez restantes se seleccionaron otros cinco casos que no habían cumplido dicha condición pero sí completaron las primeras cuatro sesiones, priorizando la selección de aquellos en los que se observó el menor nivel de cambio o incluso un ligero deterioro, mediante el análisis de las trayectorias de evolución en los puntajes de OQ.45. De esta forma, se seleccionaron cinco casos de pacientes que abandonaron tempranamente (grupo de ABANDONO), cinco casos de pacientes que no presentaron un cambio confiable durante las primeras sesiones (grupo de NO CAMBIO) y cinco casos que cumplieron criterios de cambio confiable durante las sesiones iniciales (grupo de CAMBIO).

Por otro lado, para participar del estudio, los terapeutas debían tener como mínimo dos años de experiencia clínica y haber realizado un curso de posgrado de dos años (especialización y entrenamiento) ofrecido por el centro de psicoterapia.

Pacientes

La muestra utilizada estuvo compuesta por una sub-muestra de 15 pacientes diagnosticados con algún trastorno de la emoción, que forma parte de un proyecto de investigación más amplio acerca de predictores tempranos de resultados en psicoterapia . La mayoría de los pacientes fueron de género masculino (53,33%) y con una edad promedio de 35,2 años (Desvío Estándar [DE]= 9,46). El promedio de tratamientos previos fue de 1,43 (DE=1,22), contando con un máximo de tres tratamientos anteriores. Los 15 tratamientos tuvieron un promedio de 6,33 sesiones (DE= 4,79). En nueve casos el alta fue pactada entre paciente y terapeuta, en cinco casos los pacientes abandonaron los tratamientos unilateralmente durante las primeras cuatro sesiones y en un caso el paciente abandonó unilateralmente la terapia luego de esas primeras cuatro sesiones iniciales.

Con respecto a los diagnósticos psicopatológicos de los pacientes, el trastorno de angustia se diagnosticó en un 33,33% de los casos, mientras que el trastorno de ansiedad generalizada se halló en un 20% de la muestra. Por otro lado, tanto el trastorno de angustia con agorafobia como el trastorno depresivo mayor de episodio único se encontró en un 13,33%. Finalmente, hubo un caso de trastorno de ansiedad no especificado y otro de trastorno del estado de ánimo no especificado.

Terapeutas

Los pacientes fueron atendidos por cuatro terapeutas. Un terapeuta hombre, de 30 años de edad y cuatro años de experiencia clínica, quien atendió a seis pacientes (tres con cambio significativo, tres sin cambio y dos abandonos). Tres terapeutas mujeres completaron la muestra. Una de ellas con 34 años de edad, 7 años de experiencia clínica, atendió a tres pacientes (uno con mejoría significativa y dos sin ella), la segunda de 25 años de edad y dos de experiencia clínica atendió a un paciente con cambio significativo; y la última tenía 34 años, 9 de experiencia clínica y atendió tres pacientes que abandonaron tempranamente.

Tratamiento

El centro de psicoterapia donde tuvieron lugar los tratamientos ubica su marco teórico en la terapia breve focalizada en la resolución de problemas (Solution-Focused Brief Therapy [SFBT]; ^{de Shazer et al., 1986}, ^{de Shazer & Berg, 1997}). Este modelo surge del paradigma sistémico de las terapias familiares además de integrar nociones de otros paradigmas, por ejemplo, de la terapia cognitiva conductual. Este abordaje no explora en gran medida la historia y antecedentes de las problemáticas del paciente, debido a que está orientado hacia el futuro (de Shazer et al., 1986; ^{Gingerich & Eisengart, 2000}). A modo de síntesis, en el tratamiento se le pide al paciente que cree una imagen ideal de cómo le gustaría que sea su vida y se trata de lograr conjuntamente con el terapeuta objetivos que permitan alcanzar dicha imagen, haciendo foco en los recursos y fortalezas que tiene el paciente para alcanzar la misma (de Shazer et al., 1986; ^{SFBT Research Committee, 2007}). Adicionalmente, en el contexto del centro psicoterapéutico, los terapeutas realizaban supervisiones semanales de sus casos.

Materiales

Para la presente investigación se audio grabaron las primeras sesiones de los tratamientos, en las cuales se identificaron y analizaron eventos de ruptura y reparación de la alianza terapéutica. A su vez se realizaron mediciones de cambio terapéutico. A continuación se describen los instrumentos utilizados para cada medición.

OQ.45 (^{Lambert et al. 1996}), versión en castellano (^{Von Bergen & De La Parra, 2002}).Este instrumento posee 45 ítems y es completado por el paciente. Con una escala Likert que va desde 1 (“Nunca”) a 5 (“Casi siempre”) permite describir la periodicidad con la que el paciente experimenta malestar en diferentes áreas: malestar sintomático, en relaciones interpersonales y en el funcionamiento social. Este cuestionario mostró evidencias de consistencia interna (α = .92), confiabilidad test-retest (r=.86) y capacidad para medir el cambio luego de tres sesiones (t = 5.35; p< .01) en un estudio realizado con una muestra argentina (^{Fernández-Álvarez, Hirsch, Maristany & Torrente, 2005}).

Como se anticipó en el apartado de pacientes, el grupo de sujetos CON CAMBIO se estableció a partir del análisis de la evolución en los puntajes de OQ .45 entre la primera y cuarta sesión y, siguiendo los criterios de ^{Jacobson y Truax (1991}) para el establecimiento de cambio confiable (Reliable Change Index) y los parámetros de OQ.45, calculados por ^{Fernández-Álvarez et al., (2005}) para el contexto argentino. A partir de estos lineamientos, se estableció que un cambio superior o igual a 16 puntos era considerado confiable (desde un punto de vista estadístico; rango teórico de los puntajes del OQ.45: de 0 a 180). Por ende, los cinco sujetos incluidos en el grupo CON CAMBIO, fueron aquellos que manifestaron un cambio igual o mayor a los 16 puntos en OQ.45, entre la primera y la cuarta sesión de tratamiento.

Sistema de Ranqueo y Resolución de Rupturas - Argentina (3RS, por su sigla en inglés; ^{Eubanks, Muran & Safran, 2015}) versión en castellano (^{Gómez Penedo, Artiaga y Roussos, 2016}). Este instrumento se utiliza para la evaluación de las rupturas y resoluciones en la alianza terapéutica. Está compuesta por una primera instancia de detección de rupturas. Estas se clasifican a su vez en rupturas de retirada y de confrontación. En las primeras, el paciente no expresa su insatisfacción de forma directa, alejándose implícitamente de la comunicación con el terapeuta o negando aspectos de la misma (Por ejemplo, “respuesta mínima”, “comunicación abstracta”). En el caso de las rupturas de confrontación el paciente expresa explícitamente descontento (por ejemplo, “Quejas/preocupaciones sobre el terapeuta”) o intenta controlar al terapeuta (por ejemplo, “El paciente se defiende contra el terapeuta”). La segunda instancia de la escala es de resolución de rupturas en la que, luego de una ruptura identificada en el material, esta se repara con diversas estrategias (por ejemplo, “El terapeuta intenta esclarecer un malentendido”, “El terapeuta revela su experiencia interna de la relación paciente-terapeuta”).

Finalmente, se colocan puntajes globales de rupturas por retirada o confrontación, según su impacto en la alianza terapéutica. Se utiliza una escala Likert que se inicia en 1 (“Insignificante”) y continúa hasta 5 (“Bastante significativo”). Las resoluciones se puntúan también en una escala de 1 (“Impacto negativo en la alianza”) a 5 (“Impacto positivo en la alianza”).

En un estudio comparativo entre el 3RS y el Inventario de Alianza de Trabajo (WAI, por su sigla en inglés; ^{Horvath& Greenberg, 1986}), se observó que el 3RS es más sensible para detectar rupturas intrasesión, en la interacción momento a momento entre paciente y terapeuta, mientras que instrumentos como el WAI dan cuenta de las fluctuaciones de la alianza terapéutica entre sesiones (^{Coutinho, Ribeiro, Sousa y Safran, 2014}).

Sesiones audio-grabadas y transcripciones. Para la grabación de las sesiones, se instruyó a los terapeutas interesados en participar en la investigación, acerca del uso de los instrumentos de grabación. Los terapeutas fueron los encargados de realizar las grabaciones de las sesiones. Luego de que las mismas fueran grabadas, se procedió a su transcripción por parte de estudiantes de grado, que estaban realizando prácticas profesionales en el Equipo de Investigación en Psicología Clínica. Para esto, se empleó un protocolo de transcripción (^{Mergenthaler & Gril, 1996}), destacando que, previo al análisis de las sesiones, todas fueron decodificadas de toda información personal que permitiera el reconocimiento del paciente, protegiendo la confidencialidad del mismo.

Procedimientos

El Equipo de Investigación en Psicología Clínica mantiene un convenio con un centro de psicoterapias que permitió acceder a la muestra del presente estudio. Una vez que los pacientes se acercaron al centro de psicoterapias, eran evaluados por un admisor. Este, cuando el sujeto cumplía con los criterios de inclusión antes descritos, era derivado a uno de los terapeutas que habían aceptado a participar de la investigación. Los pacientes eran presentados con la posibilidad de participar de la investigación, sin perjuicio de su tratamiento, con un consentimiento informado. Aquellos que aceptaban la invitación eran grabados en sus sesiones y se les administraban las escalas mencionadas. Durante las primeras cuatro sesiones, los pacientes completaron el OQ.45. Posteriormente a las transcripciones de las sesiones, se creó un grupo de análisis de rupturas de la alianza terapéutica, mediante el 3RS-A, constituido por tres estudiantes de grado avanzados de la carrera de Psicología previamente entrenados en el uso del instrumento. La asignación del orden de las sesiones a evaluar se realizó variando los casos entre los jueces y repartiendo las sesiones de forma no consecutiva, sin que supieran qué casos correspondían a cada uno de los grupos. Para el análisis de los datos mediante el 3RS-A se replicaron los métodos consensuales, planteados por el Método de Investigación Cualitativa Consensual (^{Juan, Gómez Penedo, Etchebarne y Roussos, 2011}), dividiendo al grupo de evaluadores en dos jueces (que formaban un grupo primario) y un tercer investigador que hacía las veces de auditor del trabajo (Primer autor del artículo). Con esta estructura, primero los jueces del grupo primario realizaron un análisis individual de cada sesión, mediante el 3RS-A, completando cada juez una planilla propia de codificación. Luego ambos jueces debían juntarse a consensuar una versión común del análisis de identificación de rupturas y resoluciones en dicha sesión, llegando a una planilla nueva de cada caso. Finalmente, el producto del consenso del grupo primario era revisado por el auditor y posteriormente discutido con el grupo primario, para llegar a una versión final de la codificación de la sesión analizada, en términos de sus rupturas y resoluciones.

Muestra total

Como se observa en la tabla 1, de 45 sesiones analizadas, se encontraron un total de 53 rupturas, con un promedio de 1,18 (DE=1,74) rupturas por sesión. De estas, 29 (54,72%) eran rupturas de retirada y 24 (45,28%), de confrontación. La ruptura de retirada más común fue “Cambio de tema”, hallándose 21 eventos de la misma (72,41%). En el caso de las rupturas de confrontación, hubo pocas diferencias entre las más frecuentes: se encontraron siete eventos de “El paciente se defiende contra el terapeuta” (29,17%), seis de “El paciente rechaza una intervención” (25%) y cinco de “Quejas y preocupaciones sobre las actividades” (20,83%). El caso con mayor cantidad de rupturas total fue de 16 a lo largo de las cuatro sesiones analizadas, mientras que se encontraron tres casos sin rupturas.

Tabla 1 Tipo de rupturas, frecuencias, porcentajes y cantidad de casos donde se hallaron. 

En la tabla 2 se presentan las resoluciones encontradas en el material. Estas fueron 19 en total, siendo la más común “El terapeuta redirige la atención del paciente hacia la actividad o tarea de la que se desviaron” (42,11%), seguida de “El terapeuta intenta esclarecer un malentendido” (26,32%).

Tabla 2 Tipo de resoluciones, frecuencia, porcentaje y cantidad de casos en los que se hallaron. 

Al analizar el apareamiento de rupturas con estrategias de resolución (Tabla 3), la ruptura más prevalente en la muestra “Cambio de tema” se correspondía generalmente con la resolución más común “El terapeuta redirige la atención del paciente hacia la actividad o tarea de la que se desviaron”. Además, se encontró que la resolución “El terapeuta intenta aclarar un malentendido” suele ir asociada con rupturas de confrontación: “Paciente se defiende contra terapeuta” y “Esfuerzos por controlar al terapeuta”.

Tabla 3 Tipos de ruptura asociadas a estrategias de resolución 

Luego se evaluaron los puntajes globales de rupturas y resoluciones en la muestra. Cabe destacar que para estos cálculos, no se incluyeron a los participantes del grupo de abandono ya que en dicho grupo no se encontró ningún caso que presente más de una ruptura, haciendo que estos puntajes globales carezcan de valor descriptivo.

Para el análisis de los puntajes globales se calcularon dos promedios. Por un lado, se analizaron los promedios tomando como denominador al total de las sesiones estudiadas. En ese caso, el puntaje global de retirada de la muestra total fue de 0,6 (DE= 0,90), el de confrontación 0,63 (DE= 0,72) y el de resolución 0,88 (DE= 0,67). Por otro lado, se calcularon también promedios tomando como denominador únicamente aquellas sesiones que presentaron rupturas. En este caso, el puntaje global de retirada fue de 1,71 (DE= 0,90), el de confrontación 1,67 (DE= 0,72) y el de resoluciones 2,92 (DE= 0,67). Esto indica que las resoluciones parecen haber tenido un impacto más significativo en la alianza que ambos tipos de rupturas. En la tabla 4 se pueden observar todos los resultados.

Tabla 4 Promedio de puntajes globales. 

Nota= no se incluyeron para estos cálculos los puntajes globales de las rupturas de pacientes que abandonaron el tratamiento.

En un esfuerzo adicional por caracterizar las proporciones de rupturas que dispararon estrategias de resolución en los terapeutas, se calcularon ratios de estrategias de resolución/rupturas, calculando la cantidad de resoluciones realizadas por rupturas en cada sesión.

El promedio de ratio de resolución/ruptura en la muestra total fue de 0,41 (DE=0,39). Al desglosar estos resultados en rupturas de retirada y de confrontación, se observa que los ratios son de 0,56 (DE= 0,42) y de 0,72 (DE= 0,67) lo que indica que las rupturas de confrontación son las más resueltas por los terapeutas.

Análisis de la evolución temporal de rupturas y resoluciones. Como se observa en la figura 1, se realizó un análisis del comportamiento de las rupturas de retirada y confrontación, además de las resoluciones según cada sesión en la muestra total. Se observó que tanto las rupturas de retirada como las resoluciones llegaban a un pico en la segunda sesión para luego disminuir y mantenerse estables tanto en la tercera como en la cuarta sesión. En cambio, en la muestra total las rupturas de confrontación aumentaban sostenidamente desde la primera sesión.

Figura 1 Rupturas y resoluciones en la muestra total. 

Grupo de CAMBIO vs. NO CAMBIO

Como se puede observar en la tabla 5, al analizar las diferencias en el promedio de rupturas (de retirada y confrontación) y resoluciones y los puntajes globales por sesión no se observaron diferencias marcadas en la comparación en los grupos de CAMBIO y NO CAMBIO. Cabe señalar que debido al tamaño muestral de los grupos no se realizaron comparaciones estadísticas, sino una revisión cualitativa de las diferencias.

Tabla 5.Comparación de grupo CON CAMBIO y SIN CAMBIO. 

Nota= C: cantidad; PG: Puntaje Global.

Al desglosarse este análisis en los pacientes que tuvieron cambio significativo y los que no, se encontraron notables diferencias.

Evolución de rupturas y resoluciones en los grupos DE CAMBIO vs NO CAMBIO

Como se puede observar en la figura 2, en el grupo DE CAMBIO las rupturas de retirada alcanzan su máximo en la segunda sesión, para disminuir en la tercera y aumentar levemente en la cuarta. Las rupturas de confrontación, en cambio, alcanzan su mínimo en la segunda sesión para tener un crecimiento sostenido en las sesiones posteriores. Finalmente, las resoluciones también tienen su mínimo en la segunda sesión para luego ir aumentando en la tercera y cuarta sesión, acompañando las rupturas de confrontación.

Figura 2 Rupturas y resoluciones en pacientes con cambio. 

En la muestra de pacientes en los que no hubo cambio clínico, tanto las rupturas (de ambos tipos) como las resoluciones hallaron su punto máximo en la segunda sesión. A partir de esta, disminuyeron las resoluciones y rupturas sostenidamente en la tercera y cuarta sesión, tal como se observa en la figura 3.

Figura 3 Rupturas y resoluciones en pacientes sin cambio. 

Al momento de analizar los ratios de resoluciones/rupturas (Figura 4), se encontró que el promedio de ratio en los pacientes de CAMBIO era de 0,5 (DE=0,14) y en los pacientes de NO CAMBIO 0,31 (DE=0,25). Al mismo tiempo, se observa que el ratio en el caso de los pacientes de CAMBIO disminuye hacia la tercera sesión para luego volver a aumentar en la cuarta. En el caso del grupo de pacientes de NO CAMBIO, el ratio aumenta en la segunda sesión para disminuir sostenidamente hacia la cuarta.

Figura 4 Ratio de resoluciones/rupturas en pacientes con y sin cambio. 

Grupo de abandono

En el análisis de las sesiones del grupo de ABANDONO, sólo se hallaron dos rupturas de retirada en la primera sesión en dos casos diferentes, mientras que no se hallaron rupturas de confrontación o estrategias de resolución en ninguno de los casos. Estos resultados imposibilitaron realizar una mayor descripción del perfil de rupturas y resoluciones de este grupo, así como también compararlo con los otros dos, como nos habíamos planteado al inicio de la investigación.

Efecto de los terapeutas

Si bien no se pudieron establecer diferencias entre los terapeutas por la cantidad de participantes en esta investigación (n=4), al observar los ratios de resolución/ruptura se observaron notables diferencias que podrían sugerir un efecto de los terapeutas sobre la capacidad de resolución de rupturas en la alianza terapéutica. Mientras que uno de los terapeutas obtuvo un ratio de 0,80, otro tuvo un ratio de 0. Los dos terapeutas restantes obtuvieron ratios de 0,26 y 0,13 respectivamente.

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar las rupturas y resoluciones de la alianza en psicoterapia y su vínculo con los cambios terapéuticos y abandonos tempranos. Al analizar la primera sesión de tratamiento, en el grupo de ABANDONO sólo se hallaron dos casos con una ruptura en dicha sesión, el resto no obtuvo rupturas. De igual manera, en los pacientes que continuaron el tratamiento sólo se encontraron dos casos con rupturas en la primera sesión (uno del grupo de CAMBIO y otro del grupo de NO CAMBIO). Esto indica que en la primera sesión no es común hallar rupturas en ninguno de los tres grupos analizados. Además, hubo una ausencia de diferencia entre las rupturas de la primera sesión en pacientes que abandonaron o continuaron con el tratamiento.

Al analizar cualitativamente la primera sesión de los tratamientos, es necesario tener en cuenta el contexto del centro clínico en el cual se desarrollaron los tratamientos. En el mismo, se realizan entrevistas previas con admisores, por lo que los pacientes entraban en contacto con un terapeuta que ya había tenido un primer acercamiento al caso. Al estar este estudio por fuera de los procesos iniciales de admisión, existe la posibilidad de que ellos hayan tenido un impacto sobre los abandonos y los grupos de CAMBIO vs. NO CAMBIO.

Por otra parte, la primera sesión de tratamiento suele tener un alto grado de estructuración, orientada a que el terapeuta complete su propia conceptualización del caso en la historia clínica del paciente. Es posible que este nivel de estructuración de la sesión y su orientación a recolectar información, haya implicado un menor grado de negociación interpersonal y, por ende, haya generado un menor grado de rupturas en la relación. Al mismo tiempo, si se piensa a esta sesión como una presentación de caso, el terapeuta también realizará menos intervenciones orientadas al cambio y más que exploren el motivo de consulta. No obstante, al no contar con evidencias empíricas respecto de la asociación de estos procesos con la probabilidad de que los pacientes interrumpan unilateralmente el tratamiento, estas interpretaciones deben tomarse con cautela, entendiéndolas en términos especulativos, como hipótesis que deberán ser estudiadas por futuras investigaciones. Luego de la primera sesión, en donde el tratamiento tiene una naturaleza dialogal más flexible y una clara orientación terapéutica, en la cual es esperable una mayor variabilidad las acciones de los terapeutas, se han visto mayores niveles de rupturas.

En el caso de los pacientes que abandonaron, es posible que los pacientes lo hayan hecho por una falta de acople al modelo de evaluación estructurado de la primera sesión, sin mostrar evidencias de ruptura, por el bajo nivel involucramiento interpersonal mencionado en esta sesión. Quizás esos pacientes hayan llegado a terapia buscando otro tipo de actitud del terapeuta en la primera sesión, no tan centrado en recolectar información sino en escuchar y empatizar con el paciente, y que eso haya derivo en el abandono unilateral. Tal vez, además de que haya habido pocas rupturas en la primera sesión, su sola presencia no fue discriminativa de los fenómenos de abandono. Esto podría asociarse con la idea de que no es la mera presencia de rupturas las que predicen un peor desenlace de la terapia, sino su eventual no resolución en caso de que aparezcan.

Por otro lado, la segunda sesión pareciera tener cierta significancia tanto en el grupo de cambio como de no cambio. En el caso del grupo de cambio, las rupturas de retirada alcanzaron su máximo en dicha sesión, al mismo tiempo que las de confrontación alcanzan su mínimo. Esta disminución es acompañada por las estrategias de resolución de los terapeutas. Con respecto al grupo de no cambio, ambos tipos de rupturas como las resoluciones alcanzan su máximo en la segunda sesión para disminuir consistentemente hacia la cuarta.

Hacia la tercera y cuarta sesión se observaron diferencias relevantes entre los grupos. Por un lado, en el grupo de CAMBIO, tendieron a aumentar sostenidamente los niveles de rupturas de confrontación, así como también los niveles de resolución de las rupturas. En cambio, en el grupo de NO CAMBIO, se observó una disminución de las rupturas y resoluciones.

De esta manera, los resultados de esta investigación reflejan lo propuesto por ^{Safran y Muran (2006}) al pensar las rupturas de la alianza como una amenaza a la continuidad del tratamiento si no se resuelven o como una oportunidad terapéutica si se emplean estrategias de resolución. Lo mismo se observa en investigaciones realizadas en terapias breves con pacientes con depresión (^{Stiles, 2004}) y con pacientes con trastornos de la personalidad (^{Strauss, 2006}).

En cuanto a los puntajes globales, no se observaron diferencias marcadas entre los grupos, por lo que podría ser un indicador de que este elemento del instrumento es sensible a rupturas que tienen mayor intensidad y aportaría más información en estos casos.

No obstante, la diferencia de ratios de resolución/ruptura en los grupos, abona nuevamente a la importancia de la resolución de las rupturas. En el grupo de CAMBIO se observó una mayor proporción (ratio = .50) al compararlo con el grupo de NO CAMBIO (ratio =.30), por lo que fue uno de los resultados de mayor significancia. Esto sugeriría que las estrategias de resolución tienen gran influencia en las respuestas tempranas al tratamiento. Estos resultados se condicen, a su vez, con lo hallado por ^{Muran y equipo (2009}), quienes observaron que las rupturas de menor intensidad y mayor resolución se vinculaban con mejores resultados a nivel de funcionamiento interpersonal y mejor calidad de la sesión. ^{Holmqvist Larsson, Falkenström, Andersson & Holmqvist (2016}) también hallaron que patrones de resolución de rupturas se asociaban con mejores resultados, a diferencia de patrones de no rupturas.

Esta información llama a que los clínicos busquen tener una mayor conciencia de estos procesos de rupturas en las primeras sesiones de tratamiento, que podrían afectar sus tratamientos, y que busquen realizar procedimientos para lidiar con ellos, en caso de que aparezcan. Al trabajar sobre estas rupturas intentando resolverlas, el clínico no sólo estaría sobrellevando un conflicto que puede operar como obstáculo para el desarrollo del tratamiento, sino que también podría estar utilizando un recurso con un valor clínico en sí mismo, operando a nivel del vínculo y produciendo cambios sobre esa base (^{Safran et al., 2002}).

Investigaciones previas han sugerido que los terapeutas no tienen conocimiento de qué hacer frente a episodios de rupturas (^{Coutinho et al., 2011}). En este contexto, una de las implicancias clínicas de este trabajo, podría ser la necesidad de entrenar a los terapeutas en la detección de rupturas y el desarrollo de las estrategias adecuadas para resolver las mismas. Esta interpretación también es consistente con los resultados de en un metaanálisis realizado por ^{Safran, Muran & Eubanks (2011}), que muestra que el entrenamiento de terapeutas en estos tópicos llevó a mejores resultados de tratamiento. Por otra parte, en términos de recomendaciones clínicas para los profesionales, los resultados de este estudio sugieren que los terapeutas intenten prestar atención a los procesos de rupturas en su relación con los pacientes y, en caso de manifestarse, que desarrollen estrategias adecuadas para lidiar con las mismas.

Limitaciones de la investigación

Los resultados obtenidos en la presente investigación deben tomarse con cautela, teniendo en consideración que esta implica un primer acercamiento al fenómeno de las rupturas tempranas mediante un estudio exploratorio. La cantidad de participantes no permite hacer un análisis estadístico o una comparación entre grupos mediante contrastes de hipótesis. Además, el hecho de que los pacientes sólo tuvieran un diagnóstico de trastornos emocionales, limita la capacidad de generalización de estos resultados a otros cuadros psicopatológicos. Por otra parte, el hecho de que los pacientes estuvieran anidados en pocos terapeutas, hace que el cambio producido (o no) puede asociarse a efectos del terapeuta, que en esta investigación no se pudieron estimar ni controlar. Futuras investigaciones deberían intentar replicar estos hallazgos en muestras más grandes y heterogéneas, que permitan aumentar la validez externa de los resultados y estimar efectos de los terapeutas. Además, en el caso de los pacientes que abandonaron el tratamiento no se realizó un seguimiento de los mismos, no se tomaron medidas repetidas ni se emplearon otros instrumentos para tener un mayor conocimiento sobre los motivos para dejar el tratamiento. Por lo tanto, en el caso del grupo de ABANDONO, los resultados no se pueden generalizar ya que se circunscriben a la primera sesión, donde habría una mayor contribución por parte del paciente que del terapeuta a lo que acontece en sesión. Esto podría indicar que no es una cuestión del proceso en sí y que deberían evaluarse otras variables del paciente, como por ejemplo, los problemas interpersonales de los mismos. Por lo tanto, futuras investigaciones que analicen dicho fenómeno deberían emplear distintas metodologías que permitan mejorar la compresión de la probabilidad de abandono del paciente y la experiencia subjetiva del mismo como del terapeuta.

A pesar de estas limitaciones, esta investigación presenta evidencias preliminares de que los procesos de rupturas y resoluciones de la alianza terapéutica en las primeras sesiones de tratamiento podrían asociarse a la consecución de cambios tempranos, aportando evidencia parcial de su valor como eventuales mecanismos de cambio temprano en psicoterapia.