INTRODUCCIÓN

La fiebre del dengue es una infección viral transmitida por el mosquito Aedes aegypti que se encuentra en los trópicos y subtrópicos, cuyas manifestaciones inusuales están siendo cada vez más reconocidas. Por tanto, la infección con un serotipo proporciona inmunidad protectora de por vida a ese serotipo; sin embargo, no hay protección cruzada entre los serotipos(¹,²).

El Dengue es una virosis endémica en el Paraguay y, como sucede con otras infecciones virales y bacterianas, en los últimos años se ha reportado su probable papel en la fisiopatología de las enfermedades autoimmunes, pudiendo desencadenar o exacerbarlas. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como: una segunda infección por dengue, la edad, raza, comorbilidades como las enfermedades autoinmunes y tratamiento inmunosupresor(³-⁷). Los pacientes con enfermedades del sistema inmunológico podrían considerarse más susceptibles a complicaciones, tanto por la infección del dengue o por la patología de base, de esta forma varios factores influyen en su pronóstico, como el uso de corticoides e inmunosupresores o el grado de actividad de la patología autoinmune al momento de la infección(²,⁴).

Según un estudio realizado por Colmán et al.(⁴) con pacientes paraguayos con enfermedad autoinmune que contrajeron el Dengue, donde no se observó complicaciones graves entre los pacientes que habían pasado por esta infección y que el seguimiento a los tres meses no produjo reactivación o agravamiento de la enfermedad de base. Durante el año 2009 en Argentina se registró un brote epidémico de infección por el virus del dengue. Los factores del huésped (i.e. comorbilidades, inmunosupresión, otros), el sistema inmune y la virulencia del virus determinan la fisiopatogenia y su expresividad clínica. En este estudio(⁸) que incluyó 11 pacientes tampoco evidenciaron formas graves del dengue y todos presentaron una evolución favorable. Es por eso que es necesario este estudio para recoger a mayor escala y de forma objetiva como es la evolución de un paciente con enfermedad autoinmunes que contrae IVD.

METODOLOGÍA

Estudio observacional, analítico de corte longitudinal, el tamaño de la muestra fue de 19 pacientes con LES, diagnosticados de dengue en etapa febril (de 2 a 7 días de iniciado el cuadro) en el periodo de enero a marzo del año 2020. Se recabaron datos mediante un registro electrónico con datos específicos de las características clínicas antes del dengue y las características evolutivas del dengue en los pacientes con LES.

El reclutamiento se realizó en el Departamento de Reumatología del Hospital de Clínicas de la FCM-UNA, en donde se les solicitó la firma del consentimiento in- formado y se procedió a la cumplimentación del cuestionario sociodemográfico. El estudio de laboratorio se realizó en el Instituto de Investigación en Ciencias de la Salud (IICS). Se realizó la determinación del antígeno NS1 en 19 muestras de suero o plasma a través de pruebas rápidas inmunocromatográficas de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Standard SD, Corea). Para la detección de genoma del virus del dengue por rRT-PCR, se realizó previamente la extracción del ARN viral a partir de 140 uL de suero o plasma utilizando el kit Qiamp Viral RNA Mini Kit (Qiagen, Germantown, MD, EUA), siguiendo las instrucciones del fabricante. La reacción se consideró positiva si la curva de am- plificación cruzaba el umbral antes del ciclo 40 (Ct). Las muestras con curvas más tardías fueron evaluadas individualmente. Las muestras positivas para la detección de ARN del virus del dengue fueron sometidas a la reacción de tipificación utilizando el protocolo validado por Waggoner y cols., 2013(²) que amplifica secuencias de las regiones 5`UTR y cápside de los cuatro tipos de virus del dengue. Fueron utilizados como controles positivos ADNc sintético y aislados virales de serotipo 1, 2, 3 y 4 y agua libre de nucleasas (Life Technologies Carlsbad, CA) como control negativo.

Para la detección del índice anticuerpos IgG e IgM se determinó el índice de anticuerpos IgG e IgM utilizando kits ELISA comerciales (Dengue ELISA IgM de Captura M1018 y Dengue ELISA IgG G1018, Vircell Microbiologists, Granada, España) a partir de 5 uL de suero o plasma siguiendo las instrucciones del fabricante.

Se utilizó el programa SPSS para el análisis de datos. Para determinar si el haber tenido dengue influyó sobre la actividad de la enfermedad medido por SLE- DAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), se realizó una comparación entre medias de los SLEDAI antes y a los tres meses de haber padecido el dengue mediante la prueba t para muestras relacionadas y se consideró como una p estadísticamente significativa los valores menores a 0,05.

RESULTADOS

Se realizó un reporte de 19 pacientes donde el 84% (16/19) pertenece al sexo femenino con un valor de la media de la edad de 32,10±13,83 años y un 98% (18/19) pertenecían al Departamento Central. Del total de pacientes con LES, el 84% (16/19) presentaban además de LES el diagnóstico de hipertensión arterial. Un 58% (11/19) realizan seguimiento de forma ambulatoria. Los días de evolución de la enfermedad de dengue se presentaron con un valor de la media de 4±1,31 y la sintomatología clínica de los pacientes con LES y dengue predominantes fueron la fiebre en un 74%(14/19) y las mialgias en un 63%(12/19).

En cuanto al antecedente de haber padecido previamente dengue, el 42% (8/19) de los pacientes refiere haber padecido previamente dengue. De ellos, un 75% (6/8) manifestó como síntoma más frecuente la fiebre seguido por las mialgias en un 63%(5/8).

La Tabla 1 describe las frecuencias y porcentajes de los diferentes resultados de las pruebas serológicas realizadas en pacientes con LES en relación a la IVD.

Con relación a la prueba de PCR para dengue, el 63%(12/19) mostró un resultado positivo. De los participantes con resultado positivo, la Ct fue de 31,89 promedio. Además, se demostró que el 21 % de los pacientes presentaron un resultado positivo para la prueba de NS1.

De los serotipos de dengue más frecuentes en la población estudiada, se destaca el serotipo 4 como el más frecuente en un 64% de los sujetos de estudio (Ta bla 1).

En relación con la evolución de los pacientes 42% (8/19) fueron hospitalizados, 5,2%(1/19) ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI) y no se registró pacientes fallecidos. La duración de la sintomatología del dengue fue entre 5 a 10 días. En ninguno de los casos se observó una exacerbación de la enfermedad de base (Tabla 2).

La media del valor del SLEDAI al inicio de la infección por Dengue es de 2 puntos y a los tres meses fue de 3 puntos. Se vió que la diferencia de medias de SLEDAI fue de un punto entre el mes de inicio de síntomas y el tercer mes (Gráfico 1). Aunque existe una diferencia ésta no fue estadísticamente significativa (valor de p mayor a 0.05).

DISCUSIÓN

En esta investigación se constató que los pacientes con LES tuvieron una evolución favorable cuando contrajeron el dengue ya que no se registró fallecimiento y no se constató empeoramiento significativo de la enfermedad de base. Se constató además que la rRT-PCR fue la prueba diagnóstica que con mayor frecuencia presenta datos positivos.

Investigadores como Santosa et al(⁹), destaca que en reiteradas ocasiones existe un diagnóstico tardío del dengue y en ocasiones puede confundirse un brote de LES con una infección por dengue por la mala interpretación de los test serológicos específicos para el dengue y destaca que tanto la prueba rápida (NS1) como las pruebas serológicas (IgM, IgG) no suelen aportar datos de valor e incluso en ocasiones generan falsos registros al momento de interpretación y análisis de resultados. Esto coincide con nuestra investigación en donde observamos que la rRT-PCR fue el método que más detectó casos positivos.

En la investigación de Bernal et al(¹⁰) se destaca que en pacientes con LES en el inicio del cuadro de infección por dengue, las pruebas para detectar el antígeno NS1 del virus y anticuerpos específicos de tipo IgM pueden presentarse con resultado negativo. El diagnóstico de dengue en pacientes con LES puede ser complicado, por la inespecificidad de los síntomas iniciales y porque las pruebas como la de detección de NS1 pueden dar espacio a confusión cuando dan negativo. Además, el estado de inmunosupresión de los pacientes con enfermedades autoinmunes podría conducir a obtener resultados negativos para la detección de anticuerpos como la IgM para dengue.

Dentro de la sintomatología clínica de los pacientes con LES y dengue, la investigación realizada destaca a la fiebre y a las mialgias como las sintomatologías predominantes en los cuadros de infección por dengue en los pacientes con LES. Estudios como los de Souza et al11 mencionan que los síntomas más frecuentes de infección por dengue son la fiebre, la artralgia y la trombocitopenia y destaca que son síntomas comunes en muchas patologías como LES, artritis reumatoide, dengue, chikunguña y otras infecciones en general, por lo en muchas ocasiones el diagnóstico clínico suele ser confuso y es necesaria la implementación de pruebas serológicas como apoyo para el diagnóstico terapéutico. La evolución del dengue en los individuos de la población general y realizados en pacientes con LES no difiere de lo encontrado en este estudio(⁹,¹¹).

A finales del 2019 y el primer trimestre del 2020 el Paraguay registró una de las más grandes epidemias de dengue de las últimas décadas. El serotipo predominante en el país fue el tipo 4, que sería el menos mortal, aunque se han detectado la circulación de los serotipos 1 y 2(¹²-¹⁴). Esto coincide con nuestro estudio donde constatamos el serotipo más frecuente registra- do por las entidades de vigilancia sanitaria en el periodo de estudio.

Este estudio tiene como limitación principal el tamaño de la muestra, ya que el reclutamiento fue afectado por la pandemia del COVID-19 y por qué la situación epidemiológica del país en relación al dengue cambió en los siguientes meses. También la pandemia dificultó el seguimiento de los pacientes por lo que se registran algunas pérdidas. No obstante, existen muy pocos estudios publicados en relación al dengue en pacientes con LES por lo que este estudio contribuye con el conocimiento de la evolución del dengue en esta población vulnerable.

CONCLUSIÓN

La evolución del dengue en pacientes con LES fue favorable en los pacientes incluidos en este estudio. La PCR fue el método de diagnóstico que con mayor frecuencia pudo detectar un resultado positivo en la etapa febril del dengue en pacientes con LES. El serotipo DENV-4 fue detectado con mayor frecuencia. Aunque se registraron ingresos hospitalarios, incluso en UCIA, no se registraron muertes por dengue en pacientes con LES.