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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedades reumatológicas requieren ingreso hospitalario en un porcentaje impor- tante, ya sea por debut de la enfermedad, actividad de la patología y/o complicaciones asociadas a las mismas. Casi el 30% de los hospitalizados requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), por causas médicas o quirúrgicas, presentando una evolución muchas veces poco favorable durante la hospitalización1.
Diversos estudios mencionan que la infección, la insuficiencia renal y los brotes de la enfermedad son las tres principales razones de ingreso a terapia intensiva entre los pacientes con enfermedades reumatológicas2.
Se ha demostrado que las características relacionadas con la enfermedad subyacente, la condición de sa- lud crónica previa, la terapia inmunosupresora, la sobre infección y la gravedad al ingreso afectan el pronóstico y mortalidad de pacientes con enfermedades reumatológicas admitidos en la UCI3. Existen investigaciones que mencionan que la mortalidad en terapia intensiva de estos pacientes es más elevada que aquellos que ingresan sin este tipo de afección4,5.
Existen pocos estudios a nivel nacional que describen las enfermedades reumatológicas en cuidados críticos, solo en el año 2015 un estudio sobre pacientes lúpicos internados en terapia intensiva reportó sus características clínicas y desenlace6.El objetivo de este trabajo ha sido caracterizar y determinar la mortalidad de los pacientes afectados con patologías reumatológicas que ingresaron a nuestro Departamento en un periodo de tiempo de dos años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes con enfermedades reumatológicas ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas dependiente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Paraguay) de enero de 2021 hasta diciembre de 2022.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos (18 años o más) con enfermedades reumatológicas ya sea debut, actividad de la enfermedad o complicación asociada a la misma. Se excluyeron aquellas historias clínicas incompletas. Se registraron variables socio demográficas (sexo, edad, procedencia), clínicas (pa- tología y medicación reumatológica, comorbilidades, motivo de ingreso, indicadores de gravedad como: APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) y SOFA al ingreso (Sequential Organ Fai- lure Assessment).Variables en relación a las medidas terapéuticas: tratamiento reumatológico antes y durante la internación, necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), días de ARM, uso de vasopresores, días de internación, así como las complicaciones: infecciones sobre agregadas, necesidad de hemodiálisis y la mortalidad en terapia intensiva.
Todas las variables se recogieron en una única base de datos. Los datos continuos se calcularon como me- diana ± desviación estándar (DE), mientras que las va- riables categóricas se registraron como porcentajes.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio (2021-2022) ingresaron 1746 pacientes en la UCI, de los cuales 29 pacientes fueron diagnosticados con enfermedades reumatológicas (1,6%). Del sexo femenino fueron veintitrés pacien tes (79,3%), la mediana de edad fue de 37 años (RIC 22,5).
La enfermedad reumatológica más frecuente fue el Lupus Eritematoso Sistémico (68,9%), seguido de Artri tis Reumatoidea (17,2%).
Tenían comorbilidades veintidós pacientes (75%). Las más frecuentes fueron la hipertensión arterial (55%) y nefropatía (41,3%). Ingresaron por causa médica 62%, entre las cuales la insuficiencia respiratoria fue el principal motivo (44%), seguido por shock (27%) e infecciones sobre agregadas documentadas (11,1%). Seguían un tratamiento regular previo al ingreso hospi talario, 23 pacientes (79,3%), 4 pacientes (13,7%) no recibía ningún tipo de tratamiento. Tres de los pacientes (10,3%) fueron casos nuevos de enfermedades reu- matológicas, diagnosticados por primera vez durante su estadía en la UCI.
Tabla 1 Características clínicas y tratamiento previo de pacientes con enfermedades reumatológicas internados en el Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas de enero de 2021 a diciembre de 2022. San Lorenzo. Paraguay (n=29)
| Variables socio-demográficas | n | % |
|---|---|---|
| Edad (mediana, RIC) | 37 | 22,5 |
| Sexo | ||
| Masculino (n,%) | 6 | 20,68 |
| Femenino (n,%) | 23 | 79,31 |
| Colagenopatías de base | n | % |
| Lupus eritematoso sistémico | 20 | 68,96 |
| Artritis reumatoide | 5 | 17,24 |
| Enfermedad indiferenciada del | 1 | 3,44 |
| tejido conectivo | 1 | 3,44 |
| Síndromede Sjögren | 1 | 3,44 |
| Síndrome de superposición | 1 | 3,44 |
| Vasculitis de Churg Strauss | ||
| Comorbilidades | n | % |
| Hipertensión arterial | 16 | 55,17 |
| Diabetes Mellitus | 4 | 13,79 |
| Obesidad | 4 | 13,79 |
| Nefropatía | 12 | 41,37 |
| Tipo de ingreso | n | % |
| Causa médica | 18 | 62,06 |
| Causa quirúrgica | 11 | 37,93 |
| Escalas | Media | DE |
| SLEDAI | 10,6 | ±8,3 |
| APACHE II | 17 | ±10 |
| SOFA inicial | 6 | ± 8,5 |
| Conocimiento de su diagnóstico | n | % |
| Debut de la enfermedad durante la internación en UCI (n,%) | 3 | 10,34 |
| Diagnostico conocido previamente a UCI (n,%) | 26 | 89,66 |
| Tiempo de enfermedad reumatológica en años, (mediana, RIC) | 8 | 7 |
| Tratamiento y adherencia al mismo | n | % |
| Tratamiento regular | 23 | 79,31 |
| Tratamiento irregular | 3 | 10,34 |
| Sin tratamiento | 3 | 10,34 |
RIC: rango intercuartílico; DE: desvío estándar; SLEDAI: Systemic lupus erythematosus activity index; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II: SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment, UCI: Unidad Cuidados Intensivos.
Las características clínicas de los pacientes de nuestro estudio, así como su tratamiento reumatológico previo a la hospitalización se muestran en la Tabla 1.
Durante la estadía en la UCI, los tratamientos y medicamentos administrados más frecuentes fueron glucocorticoides (37,9%), inmunoglobulinas (10,3%), antibióticos (dirigidos o empíricos) (41,3%) y ciclofosfamida (13,7%). Fueron sometidos a ventilación mecánica 19 pacientes (65,5%), con una mediana de días de ARM de 6 (RIC 9); así mismo el 65,5% utilizaron drogas vasoactivas (noradrenalina, adrenalina) y el 17,2% de los pacientes fueron dializados, tal y como se observa en la Tabla 2.
Durante su hospitalización trece desarrollaron falla renal aguda (44,8%) y doce, sobreinfecciones (41,3%). La bacteremia (sin foco de origen determinado) fue la infección más frecuente. Los organismos aislados en los cultivos de sangre fueron cocos Gram positivos (Staphyloccus aureus, Staphylococcus coagulasa ne- gativo y Staphylococcus haemolyticus), como se ob- serva en la Tabla 2.
La mediana de la estancia en UCI fue de 6 días (RIC:10). La tasa de mortalidad fue del 37,9 % y la principal causa de muerte fue la infección (10 pacientes; 90,9 %) seguida de la actividad de la enfermedad (1 paciente; 9,09 %).
Tabla 2 Tratamiento y complicaciones durante internación de pacientes con enfermedades reumatológicas en el Departamento de Cuida- dos Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas desde enero 2021 a diciembre de 2022.San Lorenzo, Paraguay. (n=29)
| Medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas | n | % |
|---|---|---|
| Vasopresores | 19 | 65,51 |
| Hemodiálisis | 5 | 17,24 |
| Corticoides | 11 | 37,93 |
| Ciclofosfamida | 4 | 13,79 |
| Inmunoglobulina humana | 3 | 10,34 |
| Antibióticos | 12 | 41,3 |
| Ventilación mecánica invasiva | 19 | 65,51 |
| Días de ventilación mecánica (mediana, RIC) | 6 | 9 |
| Complicaciones en Terapia Intensiva | n | % |
| Complicaciones infecciosas | 12 | 41,37 |
| Neumonía asociada a ventilación mecánica | 3 | 10,34 |
| Bacteriemia | 10 | 34,48 |
| Infección relacionada a catéteres | 3 | 10,34 |
| Falla renal aguda | 13 | 44,82 |
| Días de Internación (mediana, RIC) | 6 | 10 |
| Mortalidad (n,%) | 11 | 37,93 |
RIC: rango intercuartílico.
DISCUSIÓN
Este estudio tuvo como objetivo caracterizar y de- terminar la mortalidad de pacientes con enfermedades reumatológicas ingresados en una unidad de cuidados intensivos polivalentes de un centro hospitalario universitario. Los pacientes fueron sobre todo mujeres entre su tercera y cuarta década de vida con comorbilidades, ingresaron críticamente enfermos requiriendo en porcentaje importante ARM, vasopresores y hemodiálisis. Las infecciones y falla renal aguda fueron las complicaciones más frecuentes. La mortalidad fue del 38% causada en mayor parte por procesos infecciosos.
De todos los pacientes ingresados en el período de estudio menos del 2% poseían enfermedades reumatológicas, el sexo femenino predominó en mayor porcentaje y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) fue la patología reumatológica que más originó el ingreso a terapia intensiva, similares hallazgos también son mencionados por otros autores2,7,8.
Generalmente este grupo de pacientes cuentan con comorbilidades como hipertensión arterial, trastornos pulmonares, renales entre otros, que pueden afectar el pronóstico y la evolución en cuidados intensivos9, en nuestro estudio la cuarta parte de los pacientes presentaron comorbilidades que pudieron relacionar- se con la evolución poco favorable de muchos de ellos.
Varias publicaciones mencionan a las infecciones como causa principal de admisión a terapia intensiva10,11,12), en nuestro trabajo sin embargo las causas médicas que motivaron la internación a UCI fueron en primer lugar la insuficiencia respiratoria aguda, seguida del estado de shock, causas también menciona- das en este orden por el trabajo de Dumas et al.9, y solo un 11% de nuestros pacientes presentaron infecciones documentadas como motivo de ingreso.
El diagnóstico reumatológico fue conocido en la mayoría de los pacientes, que presentaban un alto porcentaje de adherencia al tratamiento, solo un 10% de los casos fue diagnosticado como debut de la enfermedad durante su hospitalización, cifra similar mencionada por otros trabajos9,13.
Los escores de gravedad elevados reflejaron el estado crítico de nuestros pacientes con un alto requerimiento de ventilación mecánica y utilización de drogas vasoactivas. Varios estudios reportan iguales condiciones de gravedad con utilización de medidas de soporte de funciones vitales, mencionando a variables como la ARM, utilización de vasopresores y hemodiálisis como factores independientes de mortalidad5,14,15.
Durante la hospitalización las complicaciones más frecuentes fueron la falla renal aguda y las infecciones bacterianas, ambas presentes en 44% y 41% respectivamente. Debido al alto porcentaje de afectados por el LES en nuestra población y la frecuente asociación entre esta patología y la alteración de la función renal, la aparición de falla renal aguda en porcentaje importante podría estar explicado por este motivo, comparables a otras series1,2. En cuanto a las complicaciones infecciosas, en 2012 los trabajos de Anton1,16 y Faguer17 mencionaban que los pacientes reumatológicos tenían un elevado riesgo de adquirir infecciones durante la hospitalización relacionado probablemente al estado de inmunosupresión. Barret et al. (18 reportaron altas tasas de sepsis severa con mal pronóstico en este tipo de pacientes comparados con otras poblaciones sin estas afecciones.
En todos estos años la mortalidad publicada de pacientes reumatológicos ingresados a cuidados intensivos ha sido muy variable, desde un 14% reportado por Chabert P et al. (19, donde menciona que esta baja cifra es probablemente debido a los criterios de inclusión y predominancia de pacientes con artritis reumatoidea, patología que rara vez induce a fallas orgánicas graves. O tan elevada entre 60 a 93% en pacientes con vasculitis sistémica y dermatomiositis/polimiositis20. El estudio de cohorte de Yan Chi18 encontró una tasa de mortalidad del 59,8% en pacientes reumatológicos críticos que ingresaron por falla respiratoria aguda, mientras que Arjmand et al.2 publica una tasa de mor- talidad en terapia de 48%. En nuestro estudio la mortalidad fue del 38%, un poco más elevado a lo que corre- spondería a los escores de gravedad del ingreso, esto explicado tal vez por el número elevado de pacientes lúpicos, una cifra similar fue reportada por el trabajo de Beil13 que encontró una mortalidad del 32% y Godeau et al.21 de 33%. La mortalidad con cifras muy variables dependería de múltiples factores sobre todo del tipo de patología reumatológica, la presencia de comorbilidades, la edad y el cuadro clínico que ocasio na su internación en cuidados intensivos22,23.
El presente estudio tiene algunas limitaciones, como ser su diseño retrospectivo, que puede inducir a sesgos en la recopilación de datos y la interpretación de resultados. Además, el trabajo fue realizado en un solo centro hospitalario, en un periodo de tiempo corto por lo que el tamaño de muestra es escaso, no permitiendo realizar análisis estadísticos, limitándose solo a un aporte descriptivo. Este trabajo podría dar origen a otro de carácter prospectivo con el objetivo de buscar
factores de mortalidad que ayudarían a tomar decisiones más agresivas y así disminuir la importante mortalidad que caracteriza a este grupo de pacientes.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio la población fue principalmente de mujeres jóvenes con comorbilidades, que ingresaron graves a terapia intensiva, la mayoría por causas médicas. Dos tercios requirieron ARM y drogas vasoactivas. Presentaron complicaciones como la falla renal aguda y sobreinfecciones bacterianas. La mortalidad fue del 38%, solo un poco mayor que la correspondiente al escore de gravedad del ingreso.
