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INTRODUCCIÓN
Las glomerulopatías primarias son enfermedades que afectan a la estructura y función del glomérulo. Hablamos de glomerulonefritis primarias (GP) cuando la afectación renal no es la consecuencia de una enfer medad sistémica y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón(1-3).
Son enfermedades de base inmunológica, aunque en la mayoría se desconoce el antígeno o causa específica de la enfermedad. La inmunidad desempeña un papel fundamental en el desarrollo de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar el daño glomerular(1-4).
El modo de presentación de la glomerulonefritis (GN) es muy variado. Algunos pacientes con GN pueden ser asintomáticos y serán diagnosticados por alteraciones en la orina, como proteinuria, hematuria macro o microscópica. Se asocia a hipertensión arterial (HTA) y algunos desarrollan síndrome nefrótico (SN) acompañado o no del deterioro de la función renal, que puede ser rápidamente progresivo en días o semanas o bien ser gradual, en meses o incluso en varios años(5,6).
La introducción de la punción biopsia renal (PBR) y su clasificación, permitió el estudio más adecuado de las GP, las cuales son causa importante de enfermedad renal crónica. Las GN están clasificadas a partir de criterios morfológicos de la PBR en asociación con el cuadro clínico, cuando quizás sería mejor clasificarlas a partir de su mecanismo patogénico, sin embargo, el conocimiento de su etiopatogenia es limitado. Cuando la GN obedece a un agente causal (i.e. drogas, infección, neoplasia), el tratamiento irá encaminado a tratar la causa específica(1,5,6).
Conocer la epidemiología de la GN permitirá plantear estrategias de diagnóstico y tratamiento a fin de controlar el impacto de estas enfermedades en la progresión a estadios terminales. El objetivo principal de este trabajo fue conocer los tipos de GP más frecuentes, observados en pacientes adultos atendidos en el Hospital de Clínicas - Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA). Así también con este trabajo se evaluó la forma de presentación y la correlación clínico-patológica de las GP; determinando así las indicaciones más frecuentes para PBR y la frecuencia de complicaciones de este procedimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo de corte trasverso, donde fueron revisadas 38 historias clínicas e informes de PBR efectuadas en el Hospital de Clínicas FCM-UNA en adultos mayores de dieciséis años, en el periodo comprendido, desde octubre del 2014 a agosto del 2015, 38 pacientes fueron evaluados y seleccionados por el plantel de nefrología del Departamento de Nefrología Adultos e Hipertensión Arterial del Hospital de Clínicas para realizarse la PBR.
Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de síndrome Nefrótico o Nefrítico que fueron biopsiados en el Hospital de Clínicas FCM - UNA
Pacientes mayores de dieciséis años de edad de ambos sexos.
Criterios de Exclusión
Pacientes no biopsiados
Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus descompensada
Biopsias con resultados de glomerulopatías secundarias
Historias clínicas incompleta
Los pacientes se internaron 24 horas antes del procedimiento, previo control de laboratorio (i.e. urocultivo de hasta 5 días previos negativo, tiempo de coagulación en rango, creatinina menor a 3 mg/dl, urea menor a 100 mg/dl) y sin signos de infección local ni sistémica. Se excluyeron 19 biopsias que resultaron glomerulopatías secundarias. Se registró la edad, el sexo, el motivo de realización de la PBR, las complicaciones del procedimiento, además de creatinina, clearance de creatinina, proteinuria de 24 h, presencia de micro y/o macrohematuria, presencia de hipertensión arterial y hallazgos anatomopatológicos con microscopia óptica (MO) e inmunofluorescencia (IF).
Las PBR se realizaron en el Departamento de imágenes del Hospital de Clínicas. El procedimiento fue guiado por ecografía, con anestesia local, con el paciente en decúbito ventral, con pistola automática y agujas 18G, bajo guía ecográfica. Tras finalizar la punción, los pacientes fueron trasladados a sus respectivas salas de internación en camilla, donde debieron permanecer 24 horas en decúbito dorsal, sin realizar ningún tipo de esfuerzo, con control de signos vitales cada 1 hora en las primeras 3 horas post punción y control de las primeras 3 diuresis post punción; a las 6 horas post punción se realizó control de la hemoglobina y del hematocrito y a las 24 horas post punción se realizó control ecográfico, de hemograma y orina simple. Si el paciente no presentaba complicaciones, se planteó el alta a las 24 h del procedimiento.
Tamaño de la Muestra
Todos los pacientes que acudieron al servicio de Nefrología desde octubre del 2014 a noviembre del 2015, que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron ser biopsiados, previo consentimiento informado de dicho procedimiento.
Variables
Edad en años
Sexo.
Indicaciones de biopsia: síndrome nefrótico, síndrome
nefrítico, fracaso renal agudo, hematuria.
Tipo de glomerulonefritis: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, cambios mínimos, glomerulonefritis membranosa.
Instrumentos:
Fichas Clínicas
Las PBR se realizaron con pistola automática y agujas 18G y de 15 cm. bajo guía ecográfica.
Recolección y procesamiento de datos.
Los datos fueron digitalizados, procesados y analizados con Microsoft Office Excel® 2007. Una vez digitalizada la base de datos; se procedió al análisis descriptivo de estos. La sección descriptiva de resultados se expresó según el tipo de variable en medias y desviaciones estándar (DE) y en frecuencias (n) y porcentajes (%).
RESULTADOS
Del total de pacientes (n=38), 62% corresponden al sexo femenino. El valor de la media de la edad fue de 35,3 ± 14,6 años. El valor de la media de la creatinina fue de 2,1 mg/dL (rango de 0,6 a 3,5), y clearance, de 80,6± 34,6 mL/min (Gráfico 1).
La principal indicación para realizar la PBR fue el síndrome nefrótico (SN) en un 69% seguido por el síndrome nefrítico tal y como se observa en el Gráfico 2.
Los diagnósticos más frecuentes observados por PBR fueron la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), la glomerulonefritis membranosa (GNM), y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFYS) tal como se observa en el Gráfico 3.
En relación a la presentación clínica según el diagnóstico histopatológico, el SN fue la manifestación más frecuente en todos los tipos, así como se observa en la Tabla 1.
Del total de pacientes (n=38), el 75 % no presentó complicaciones; el 13% presentó macrohematuria de resolución espontánea y el 12% desarrolló hematoma perirrenal mínimo, todas ellas de resolución espontánea. En todas las PBR se observó un alto rendimiento diagnóstico, habiéndose obtenido en promedio 21 glo mérulos en todas ellas.
Gráfico 2 Distribución de pacientes en relación a indicaciones de PBR (n 38). Fuente: Elaboración propia. Referencias. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda.
Tabla 1 Distribución de pacientes en relación a la forma de presentación más frecuentes de glomerulopatías primarias (n 38).
| Formas clínicas de Presentación | |
| GNMP | 67%SN; 17% ERA + SN; 16% Sx Nefrítico |
| GNM | 50%SN, 25% Sx Nefrítico, 25% ERA +Sx Nefrítico. |
| GN. FS | 100% SN |
| CM | 100%SN |
| GP IgA | 50% SN y 50% Microhematuria |
Fuente: Elaboración propia. Referencias: GNMP: Glomerulonefritis membranoproliferativa. GNM: Glomerulonefritis membranosa. GN FS: glomerulonefritis focal y segmentaria. CM: cambios mínimos. GP IgA: Glomerulopatía IgA. Sx: síndrome. ERA: enfermedad renal aguda. SN: Sindrome nefrótico.
DISCUSIÓN
En esta investigación se observó que la glomerulopatía más frecuente fue la GNMP (25%) seguida de la GNM. Esto es similar a un estudio realizado en nuestro país según los datos del registro de biopsias renales de una investigación realizada por el IICS en el año 2005(5), donde se encontró que los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes son la GNPM (glomerulone-fritis proliferativa membranosa) y la GNMP (39,8% y 28,2%), mientras que la Nefropatía IgA y la enfermedad por cambios mínimos fueron aislados (1,9% y 1,3%).
En un estudio publicado por un equipo de investiga- dores de Perú, se observó que la GNMP es el tipo pre dominante en la GNP (25.6%), mientras que la NIgA es poco frecuente (1,5%)(7). En Uruguay(8) el tipo de GMNP más frecuente fue la GEFS (29,3%) y la ECM (19,6%) siendo similar a Brasil(9) donde sobre 206 biopsias renales también se observó una prevalencia mayor de GEFS (43,2%), seguida por ECM (20,4%), la GNMP (14.1%) y la NIgA (10.2%). En los países asiáticos, así como en la mayoría de los países europeos, la NIgA es la GNP que ocupa el primer lugar de frecuencia; por ejemplo, en China el 45,26% de las GNP es por NIgA(10).
En cuanto al sexo, el femenino fue el predominante en esta investigación, esto difiere de otra investigación realizada en Paraguay en el 2005 donde se vio predominio del sexo masculino con un 55,4%(5). En el estudio realizado tanto en Perú como en Brasil(7,9), la prevalencia por sexos fue similar entre ambos sexos. En Turquía se observó un predominio del sexo masculino en un 56.3%. Difiere también de un estudio retrospectivo de datos del Registro de Glomerulonefritis (1994-2019) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), donde pre- dominó el sexo masculino(11).
La forma clínica de presentación en nuestro estudio fue el síndrome nefrótico, seguido de hematuria. En todos los estudios analizados, tanto a nivel regional como continental, la forma clínica de presentación más frecuente fue el SN(7-11). En nuestro estudio la frecuencia de complicaciones por PBR fue similar a las observadas en la mayor parte de los centros regionales, ya que en su mayoría, no presentaron complicación alguna tras la PBR, siendo descritas complicaciones menores (2-7%) y hematuria con resolución espontánea(12,13).
CONCLUSIÓN
Los tipos de glomerulopatías primarias más frecuentes encontradas en el Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas FCM - UNA fueron la glomerulone fritis membranoproliferativa (37%) y la Glomerulonefritis Membranosa (25%).
La forma de presentación clínica más frecuente de glomerulopatía primarias encontradas corresponde al síndrome nefrótico.
La indicación más frecuente de biopsia renal fue sín drome nefrótico de etiología desconocida.
Las complicaciones fueron poco frecuentes.
Es preciso considerar a las glomerulonefritis primarias dentro de los diagnósticos diferenciales en enfermedades sistémicas. La realización de punción biopsia renal resulta indispensable para un correcto diagnóstico.
