INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, autoinmune, que afecta al sistema articular con poliartritis, pero también afecta a otros tejidos y órganos extraarticulares(¹,²). La AR puede conducir a distintos grados de discapacidad que disminuyen la percepción de calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes que la padecen(³).

La etiología de la AR sigue siendo desconocida, sin embargo, se le han atribuido algunos posibles factores causales, como agentes infecciosos (virus, bacterias y hongos), componentes ambientales (como la adicción al tabaco) o factores genéticos, ninguno de ellos por separado ha demostrado ser la causa de enfermedad(⁴).

La AR por ser una enfermedad sistémica cursa con manifestaciones extraarticulares y aunque estas manifestaciones son frecuentes, no todas revisten importancia clínica. No obstante, en ocasiones pueden constituir el signo principal de la actividad de la enfermedad y requerir tratamiento por sí mismas. Como nor ma, estas manifestaciones aparecen en pacientes con títulos altos de anticuerpos frente al componente Fc de la inmunoglobulina G (IgG), factor reumatoide(⁵). Otros factores relacionados son la presencia de títulos altos de anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA) y la positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA)(⁶).

La AR puede producir daño articular, con deformidades asociadas. En quienes no reciben tratamiento o logran un buen resultado terapéutico, provoca discapacidad de manera progresiva(⁷). Las manifestaciones extraarticulares se han asociado diferentes factores a la mortalidad relacionada con AR: edad avanzada, sexo masculino, factor reumatoide, número de articulaciones comprometidas, discapacidad funcional mediada por HAQ (Health Assessment Questionnaire), elevación de reactantes de fase aguda como VSG (velocidad de sedimentación globular) y proteína C reactiva (PCR) y nivel educativo. Las causas de muerte más comunes por AR son enfermedad cardiovascular (40%), infecciones (2%) y enfermedad renal (1%)(⁸).

La AR afecta el 1% de la población, es más frecuente en mujeres que en hombres (3:1), entre los 30 y 50 años de edad, y produce gran discapacidad, de modo que, tras 1 y 3 años, entre el 33 y el 40% de los pacientes, presentan reducción de la capacidad laboral generando costos elevados al sistema de salud, los que pueden reducirse cerca del 20% con la realización de un diagnóstico temprano y con el inicio de una adecuada rehabilitación(⁹). La AR es una enfermedad con manifestaciones clínicas muy amplias y variadas que abarca desde formas leves hasta formas graves que pueden llegar a acortar la esperanza de vida de los pacientes.

En la AR tenemos manifestaciones extraarticulares, comorbilidades y las complicaciones de los tratamientos. Las comorbilidades, asociadas con la AR, se correlacionan con el riesgo incrementado de sufrir afecciones cardiovasculares, endocrinas, infecciones, enfermedades hematológicas, gastrointestinales, respiratorias, articulares y neoplasias, tanto en relación a la propia fisiopatología de la enfermedad como en relación a los diferentes tratamientos existentes. Si bien son varias las comorbilidades asociadas a la AR, las principales son las cardiovasculares, entre ellas la hipertensión arterial y los accidentes cerebro vasculares, endocrinopatías como Diabetes Mellitus tipo 2 e hipotiroidismo, todas ellas en relación a la aterosclerosis secundaria producida por una enfermedad inflamatoria, crónica, así la producción de citoquinas y factor de necrosis tumoral alfa, el uso de corticosteroides como parte de la terapéutica, de largo uso, además de hábitos alimenticios, el fumar, entre otros(¹⁰). Una de sus principales manifestaciones extraarticulares es la enfermedad cardiovascular, descrita en algunas series como la principal causa de muerte en esta población de pacientes. Los pacientes con AR tienen un riesgo 2 a 5 veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular en forma prematura, lo cual disminuye su expectativa de vida en 5 a 10 años(¹).

El objetivo de este estudio fue investigar las comorbilidades de los pacientes con AR en una consulta de reumatología, la diferencia entre sexos y la mortalidad en el periodo de seguimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Participaron 94 historias médicas de pacientes de una Consulta Externa de Reumatología en el Centro Clínico Universitario de Oriente que cumplieron con los criterios para AR del Colegio Americano de Reumatología de 2010. Se recogieron los datos a través de un formulario realizado por los autores que contenía características sociodemográficas (edad, sexo, grado de instrucción, clínica, evolución en años de la enfermedad). Para establecer la mortalidad se usaron datos de la base de datos del Consejo Nacional Electoral (CNE) de Venezuela. Se midió la actividad de la AR en la primera consulta, usando el DAS-28 (Disease Activity Score de 28 articulaciones) usando la VSG, que permite estratificar a los pacientes según la actividad de la AR.

Por su parte, se evaluó la comorbilidad en general utilizando el índice de comorbilidad de Charlson que también permite estimar la esperanza de vida de los pacientes en los próximos diez años. Se contó con la aprobación del Comité de trabajo de grado de la Universidad de Oriente bajo el código DMD 2022-010 M IDAR, y se cumplieron con los principios de la declaración de Helsinki. Para la presentación de resultados se mostraron tablas con distribución de frecuencia y porcentajes y para el análisis estadístico se utilizó T de Student para comparar medias y Test Exacto de Fisher para variables dicotómicas en relación al sexo, considerándose estadísticamente significativo una p ˂ 0,05.

RESULTADOS

Participaron 94 pacientes con AR, siendo predominante el sexo femenino con 87,2%; la edad promedio fue de 52,5±13,1 años, todos los pacientes eran hispánicos. Los años de evolución de la enfermedad fue en promedio de 8,2±9,2 años y los meses de seguimiento en consulta fue en promedio de 12,2±17,3 meses. En años de estudio, 52,3% tenía hasta 16 años de estudios. En la muestra analizada, 68,1% trabajaba. El patrón de afectación articular inicial fue poliartritis con 88,3%; la mortalidad para todas las causas fue de 2,1% (Tabla1).

La hemoglobina promedio en el sexo masculino fue de 12,6±1,3 gr/dL y de 11,5 g/dL±1,6 en el sexo femenino, el promedio del valor de leucocitos totales fue de 8.402,8 mm3 inicial y 7.581,8 mm3 en la última evaluación. En cuanto a los reactantes de fase aguda: la VSG inicial y en la última consulta fueron en promedio de 46,3±34,9 mm/h y 40,7±25,3 mm/h, respectivamente; la PCR fue positiva tanto inicial como en la última evaluación en 64,9% y 37,5% de los pacientes, respectiva- mente. El factor reumatoide y anti-CCP fueron positivo en 75,7% y 65,4%, respectivamente (Tabla 2).

En cuanto al tratamiento acumulado recibido por los pacientes, los esteroides (prednisona y deflazacort) fueron los más usados inicialmente en 55,3% y 9,6%, respectivamente. La dosis equivalente de prednisona inicialmente fue de 5 mg y >5mg en 48,9% y 7,5%, respectivamente. En 69 pacientes (73,4%) se logró retirada de esteroides, en un tiempo promedio de 6,8±7,6 semanas. Los AINEs fueron utilizados inicialmente en 69,2% de los pacientes y el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) de inicio más utilizado fue el metotrexate con 91,5%, seguido de hidroxicloroquina con 5,3% (Tabla 3), la mayoría de las veces usado en combinación con metotrexate.

En la muestra estudiada el DAS-28 inicial promedio fue de 5,4±1,4. De acuerdo a la actividad según esta escala, la mayoría de los pacientes se ubicó en su primera consulta entre actividad alta y moderada fue de 52,1% y 18,1%, respectivamente (Tabla 4).

Al describir las comorbilidades de acuerdo a la Es- cala de Charlson, dado que la AR pertenece a las enfermedades del tejido conectivo, el ítem de colagenosis fue cumplido por todos los pacientes. La insuficiencia cardíaca estuvo presente en 5,3% (n=5), DM no complicada en 4,3% (n=4) y tumor sólido con 3,2%, (n=3). El índice de Charlson en promedio fue de 1,3±0,8. A pesar que el índice de Charlson fue mayor en promedio en el sexo masculino sobre el femenino (1,75±0,8 vs 1,3±0,8), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,211031). De las comorbilidades no con- templadas en el índice de Charlson, la HTA estuvo presente en 27,7% (n=26) de los pacientes, siendo más frecuente en el sexo masculino vs femenino (41,7% vs 21,6, la segunda comorbilidad más frecuente fue sobrepeso/obesidad con 4,3% (n=4). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las comorbilidades en relación al sexo (Tabla 5).

DISCUSIÓN

En este trabajo se evaluaron pacientes con diagnóstico de AR en una ciudad al sur de Venezuela, la mayo- ría de la población estudiada era del sexo femenino, fundamentalmente entre quinta y sexta década de la vida, siendo estos datos similares a los obtenidos en trabajos latinoamericanos, como el de Vinaccia, et al. (2016) en Colombia, donde se incluyeron 62 pacientes con AR, con una población en su mayoría representa- da por el sexo femenino en 95,2%, con una edad media de 59,7 años (rango 32 a 79 años). En el presente estudio, la evolución de la enfermedad en promedio fue de 8,9± 9,2 años y el seguimiento en consulta en promedio fue de 12,2±17,3 meses, esto probablemente está en relación a que se incluyeron pacientes con AR en diferentes momentos de la enfermedad(⁴).

En este estudio la totalidad de los pacientes eran de origen hispánico, y tenían en promedio más de 10 años de estudio y más de la mitad trabajaba, estos resultados contrastan con el estudio realizado por Rojano, et al. igualmente en Venezuela, donde se estudiaron un total de 99 pacientes, en pacientes hispánicos, 45% tenía solo estudios de primaria y 61% de ellos se encontraban desempleados(¹¹). El patrón de afectación articular inicial, en este estudio, fue poliartritis, resultados similares a los observados por Rojas 2019 en un estudio sobre AR y la comorbilidad, quien reportó 69% de poliartritis como presentación inicial(¹²).

En este estudio, la mortalidad por todas las causas fue de 2,1% (n=2), cuando se compara con otras investigaciones con un seguimiento longitudinal mucho mayor, como ejemplo de ello tenemos el estudio de Acosta con una muestra de 172 pacientes con AR seguidos durante 6 años donde hubo una mortalidad de 15,4%, y una tasa de mortalidad de 5,2%13, las causas de muerte más frecuentes fueron la enfermedad coronaria con un 1,1 % (n=2) y el sangrado digestivo 1,1 % (n=2), en nuestra investigación no se pudo obtener la causa de muerte.

En este estudio, con relación a los exámenes de laboratorio inicial, en la hematología se observó que independientemente del sexo los valores de hemoglobina se mantuvieron dentro de la clasificación de anemia leve según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(¹⁴). Asimismo, los valores de leucocitos iniciales y en la última evaluación estaban en promedio en rangos normales. Dichos resultados son similares con los encontrados por Aguilar que, de 140 pacientes, quienes tuvieron una media de 10,5±1,2 gr/dl, reportando anemia en 37,1% de los pacientes(¹⁵). En cuanto a los valores de leucocitos, Aguilar reportó en su estudio que el 85% de los pacientes con AR contaban en promedio con valores normales mientras que 10% presentó leucopenia y 5% leucocitosis, no se encontró relación significativa entre tiempo de enfermedad y niveles de leucocitos (p=0,787), y hubo correlación entre la evolución de la enfermedad y anemia (coeficiente de correlación Pearson -0,350; relación escasa a moderada).

En el presente estudio, los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) se encontraron alterados, estos parámetros son distintivos en la AR activa como se encontró la mayoría de los pacientes de este estudio. Estos datos son similares a los observados en otros estudios, como el de Simón-Campos, et al., quien analizó la correlación de PCR y VSG con la actividad de la artritis reumatoide en 80 pacientes reportando una VSG de 26,7 ±10,6 mm/hora y una media de la PCR de 12,9±11,8 mg/dL(¹⁶).

En el estudio de Fuentes-Silva(⁵), donde se evaluaron 50 pacientes venezolanos con diagnóstico de AR también se observa elevación de VSG, que estuvo en promedio en36,6±22,8 mm/h y encontrándose PCR po sitiva más de la mitad de los pacientes (57,5%). En esta investigación se encontró positividad del FR y anti-CCP en 75,7% y 65,4%, respectivamente, resultados similares a la mayoría de los estudios reportados, tal como el estudio realizado por Bautista-Molano, et al. 2016 en Colombia, donde se evaluaron 1.652 pacientes con diagnóstico de AR reportando positividad del FR y del anti- CCP en 80% y 63% de los pacientes, respectivamente(¹⁷).

En relación al tratamiento recibido por los pacientes, en nuestro estudio el esteroide más usado fue prednisona en más de la mitad de los pacientes, con una dosis inicial de 5mg en la mitad de los pacientes; igualmente más de la mitad usó AINES inicialmente y el FARME inicial más utilizado fue el metotrexate en la mayoría de los casos. En 2005 se publicaron dos ensayos clínicos, multicéntricos, aleatorios, que apoyan los beneficios tanto clínicos como radiológicos de los esteroides en la AR de inicio, Wassenberg, et al. compararon prednisona frente a placebo en pacientes con AR de menos de 2 años de evolución, que iniciaron tratamiento con metotrexate(¹⁸) y Svensson, et al. compararon la adición de prednisona frente a placebo en pacientes con AR de menos de 1 año de evolución, que no habían utilizado previamente FARMEs, encontrando desenlaces positivos en cuanto a parámetros radiológicos de la enfermedad al usar la combinación inicial del FARME más el esteroide(¹⁹).

Además, en el BARFOT (Better Anti-Rheumatic Phar- macOTherapy), un estudio observacional multicéntrico a largo plazo de un inicio cohorte de pacientes con AR temprana en el sur de Suecia, encontraron un mayor porcentaje de remisión a los 2 años en el grupo que asociado al FARME recibió prednisona (55% frente a 32,7%). Hafstrom, et al. en un estudio abierto, comprobaron la persistencia del menor daño estructural en el grupo donde se asociaba al FARME, prednisona. Mostrando que los esteroides ayudan a potenciar el efecto del FARME al inicio de la enfermedad(²⁰).

En cuanto al grado de actividad de la AR según DAS-28, es importante destacar que en nuestro estudio más de la mitad de la población estudiada se encontró con un grado de actividad alta, muy probablemente por ser la mayoría pacientes con reciente diagnóstico en su primera evaluación, estos datos contrastan con los observados por Valinotti, et al., quienes estudiaron la relación entre la duración de la enfermedad y características clínicas en 330 pacientes con AR, destacando que cerca del 70% de los pacientes estaba en remisión y baja actividad21. De igual manera los datos obtenidos en nuestra investigación difieren con los reportados por Fuentes-Silva en su trabajo sobre enfermedad cardiovascular en AR, donde se estudiaron 50 pacientes con diagnóstico de AR reportando 60% (n=40) de la muestra estaba en actividad moderada según DAS-28 para el momento de la evaluación, pero es importante considerar que la mayoría de estos pacientes se encontraban recibiendo FARME desde unos meses antes al momento de su evaluación(⁵).

En la presente investigación, el índice de comorbilidad de Charlson en promedio fue bajo considerando la edad de los individuos participantes, siendo las patologías más frecuentes, insuficiencia cardiaca, seguida de DM no complicada y presencia de tumores sólidos, asimismo en otras comorbilidades no contempladas por el índice de Charlson, la HTA y sobrepeso/obesidad, en la literatura con respecto a este particular encontramos similitudes con el estudio de Azuaga Piñango et al. quienes analizaron 130 pacientes con diagnóstico de AR en España y demostraron que las comorbilidades más observadas en esa cohorte fueron sobrepeso y obesidad (63%), dislipidemia (38,8%), HTA (31,5%) y enfermedad renal crónica (32,3%)(²²). Otro estudio realizado por Tiippana-Kinnunen, et al. (2013) donde estudiaron comorbilidades en 80 pacientes finlandeses con AR con un seguimiento de 15 años, y demostraron que la comorbilidad más frecuente fue HTA(²³). En este estudio se encontraron alteraciones predominantemente a nivel cardiovascular, coincidiendo con la reportada por otros autores como principal causa de morbimortalidad en estos pacientes(²³,²⁴).

Las limitaciones de este estudio es que fue un estudio transversal de revisión de historias clínicas, con obtención de datos en forma retrospectiva, con un número de pacientes significativo, sin embargo, para evaluar el real impacto de las características de una población es necesario evaluar un mayor número de pacientes. No se encontraron pacientes bajo tratamiento biológico, probablemente por las restricciones en políticas de salud para estos FARMEs en el país.

Este estudio muestra las características de los pacientes con AR de una región Sur-Oriental de Venezuela y permite conocer las comorbilidades más frecuentes, permitiendo comunicar al personal sanitario datos que puedan intervenir en mejoras de políticas sanitarias para estos pacientes y mejorar la calidad de atención.

CONCLUSIÓN

Los pacientes estudiados mostraron variabilidad en el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo las principales causas de comorbilidad la cardiovascular, con HTA e insuficiencia cardiaca, estos hallazgos son consistentes con los presentados en estudios previos y remarcan la necesidad de intervenir en estrategias que señalen a los pacientes con AR como pacientes de alto riego cardiovascular.